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Population d’étude
Nous avons conduit du 15 janvier 2020 au 14 avril 2020 une enquête déclarative, anonyme et multicentrique. La population enquêtée représente l’ensemble des médecins généralistes et urgentistes du SSA, 727 médecins exerçant en antenne médicale en France et outre-mer ; 55 exerçant au sein des Services d’accueil des urgences (SAU) des 8 Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA) (Clamart, Saint Mandé, Toulon, Marseille, Lyon, Metz, Bordeaux et Brest). Les praticiens non titulaires du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale étaient exclus.
Collection des données
Un questionnaire comportant seize items a été envoyé via le réseau « Intradef » par la Direction de la Médecine des Forces (DMF) aux médecins en antenne médicale. Pour les médecins exerçant dans les SAU, nous avons directement contacté les chefs de service de chaque hôpital.
Le questionnaire a été réalisé sur le site « Jotform ». Les premiers questionnaires ont été envoyés le 15 janvier 2020, avec trois relances par mail (les 5 février, 5 mars et 5 avril 2020). Plusieurs possibilités de renseignement du questionnaire et de modalités de retour s’offraient aux médecins : accès via un lien internet ou un « QR code », possibilité de télécharger le questionnaire dans le mail, sous format Word ou PDF et de nous le renvoyer par mail.
Le questionnaire est constitué de quatre parties : données biographiques, évaluation des connaissances, utilisation de l’analgésie par voie intranasale et intérêt de cette dernière pour leur pratique. Pour les praticiens ayant déclaré déjà connaître l’analgésie par voie intranasale, cinq questions à choix multiples sont posées sur le délai d’action de l’analgésie par voie intra nasale, la connaissance du dispositif « MAD Nasal » (Mucosal Atomization Device ®, MAD Nasal TM, Teleflex., Morrisville, NC, USA) et la biodisponibilité de différentes molécules par voie intranasale (Kétamine, Sufentanil et Fentanyl). Une note sur cinq est attribuée en fonction des réponses (Annexe A).
Analyses statistiques
Les variables quantitatives sont décrites par leur moyenne, leur écart-type et leur amplitude (x, +/-écart-type, min-max). Les données quantitatives des différents groupes sont comparées en utilisant un test t de Student ou de Mann-Withney si les conditions paramétriques ne sont pas remplies. Les variables qualitatives sont exprimées en effectif – pourcentage. Elles sont comparées en utilisant le test du Chi² ou le test Exact de Fisher en cas d’effectif théorique insuffisant. Si plusieurs tests sont réalisés, la valeur du « p » est ajustée par la méthode de Bonferroni. S’il est possible de réaliser une analyse multivariée après étude des effectifs, une régression logistique est effectuée selon la méthode du Likehood ratio, pas à pas descendant. La qualité du modèle élaboré est vérifiée par un test de Hosmer-Lemeshow. Les tests statistiques sont réalisés avec IBM SPPS 25.00 (IBM Corp. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY).
Éthique
La validation scientifique et éthique a été obtenue auprès de la Direction de la formation, de la recherche et de l’innovation du SSA en décembre 2019 (Validation de projet n°2019PHJ20).
Description de la population
Durant notre période d’étude nous avons collecté 259 réponses, soit un taux de réponse de 33%. Un seul questionnaire a été exclu car complété par un docteur diplômé d’un DES d’anesthésie-réanimation. L’échantillon est composé de 118 femmes et 141 hommes. L’âge moyen est de 36,2 années : 35,1 années (+/- 6, 27-57) pour les femmes et 37,1 années (+/- 7, 27-61) pour les hommes (Annexe B).
Une majorité (65,6%) exerce depuis moins de dix ans. 68,6% de l’échantillon possèdent une formation complémentaire en médecine d’urgence (DESC ou CAMU). 58,3% réalisent des gardes dans des structures d’urgence (SAU ou préhospitalier). Les médecins soutenant une unité de l’Armée de Terre représentent 41,3% des réponses avec 107 questionnaires remplis, suivis de l’Armée de l’Air et de la Gendarmerie avec 33 questionnaires chacun (Tableau 1). Au sein du service de santé des armées 305 praticiens soutiennent une unité de l’Armée de Terre soit un taux de réponse de 35% ; 80 soutiennent l’Armée de l’Air soit un taux de réponse de 41,2% et 98 soutiennent une unité de la Marine Nationale soit un taux de réponse de 19,4 %. Notre échantillon n’est pas significativement différent de notre population d’étude (p=0,085) (Figure 1).
Connaissance de la voie intranasale
201 médecins, soit 77,6 % de l’échantillon déclarent connaître la modalité de l’analgésie par voie intranasale pour la prise en charge du patient traumatisé. Cette connaissance est principalement liée à la lecture d’articles scientifiques civils (28.9%) et militaires (18.3%), aux présentations lors de congrès (19.7%) et à des discussions entre collègues de type échanges entre pairs (16.8%).
201 médecins ont donc répondu aux cinq questions. Nous observons 45,3% de réponses correctes pour le délai d’action de la voie IN (1 à 15 minutes). Seulement 28,7% connaissent le dispositif MAD nasal. La majorité (67,2%) connaît la biodisponibilité du sufentanil par voie IN (75-100%) mais le pourcentage de bonnes réponses n’est pas aussi élevé pour les biodisponibilités des autres molécules : kétamine 15,4% et fentanyl 14,9%. Seulement 33 praticiens (16,5%) ont une note supérieure ou égale à 3 sur 5.
La connaissance de l’analgésie par voie intranasale est meilleure dans l’échantillon rapportant une pratique médicale depuis moins de cinq ans (p < 0,0184) ; une formation complémentaire en médecine d’urgence (p < 0,001) ou la réalisation de gardes hospitalières ou pré hospitalières (p < 0,001). Cependant, la fréquence des gardes ne semble pas influencer cette connaissance contrairement au nombre d’OPEX effectuées (p < 0,01). Enfin, les praticiens qui soutiennent des unités évoluant dans des milieux périlleux ou avec une forte contrainte opérationnelle appréhendent mieux cette voie d’abord (p < 0,01) (Tableau2). L’analyse multivariée réalisée est en faveur des résultats précédents (Figure 2).
Utilisation de la voie intranasale dans un contexte pré hospitalier (52,4%). L’OPEX représente un contexte d’utilisation non négligeable (28,6%).
La kétamine représente 51% des utilisations (seule : 34% ou en association avec le midazolam : 17%). La deuxième molécule la plus administrée est le sufentanil (19%). Le fentanyl est très peu utilisé dans notre échantillon (4%). Certains praticiens ont déjà utilisé la kétamine et le sufentanil (11%), ou l’association kétamine/midazolam et le sufentanil (6%). Enfin certains praticiens ont utilisé le midazolam seul (9%) (Figure 3).
Dans la majorité des cas, aucun effet secondaire n’était mis en évidence avec la kétamine (64.5%) ni avec les morphiniques (82%). Des effets secondaires psychodysleptiques ont déjà été retrouvés par 29% des utilisateurs de kétamine par voie IN.
Un peu plus de la moitié des praticiens (52.3%) ont décrit comme nécessaire un complément d’analgésie après l’utilisation de la voie IN. Celui-ci a été réalisé par voie intra veineuse pour 91,3% des sondés.
L’utilisation de l’analgésie par voie intranasale est favorisée par une formation complémentaire en médecine d’urgence (p < 0,001), la réalisation de gardes hospitalières ou pré hospitalières (p < 0,001), et l’appartenance à une unité évoluant dans un milieu périlleux ou avec une forte contrainte opérationnelle (p < 0,01) (Tableau 3).
Intérêt pour la voie intranasale
234 praticiens sont intéressés par une formation sur l’analgésie par voie intranasale. Pour la majorité, ils utiliseraient la voie intranasale en France et en OPEX (84,1%). Seulement 94 praticiens (10,3%) utiliseraient la voie IN à l’antenne médicale. D’après les praticiens, le niveau de compétence requis pour l’utilisation de la voie IN est le niveau infirmier (Sauvetage au combat niveau 3) (49,8%). Pour 70 praticiens (27%) la formation médicale d’un auxiliaire sanitaire (Sauvetage au combat niveau 2) est compatible avec l’utilisation de la voie intranasale. 7,3% considèrent que l’utilisation de la voie intranasale doit être réservée au médecin.
Limitations
Malgré les trois relances effectuées afin d’augmenter le taux de réponses, le taux de réponse de 33% peut être expliqué par un nombre important de médecins militaires en mission sur notre période d’étude. Lors des missions, il est plus compliqué d’avoir accès à sa boite mail. De plus certains médecins n’étaient peut-être pas intéressés par cette voie d’abord et donc n’ont pas répondu. A cause de ce biais de sélection il est possible que les médecins intéressés par cette voie d’abord soient surreprésentés dans notre étude.
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Table des matières
GLOSSAIRE :
ÉTUDE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES SUR L’ANALGESIE PAR VOIE INTRANASALE.
RESUME
INTRODUCTION
METHODES
Population d’étude
Collection des données
Analyses statistiques
Éthique
RESULTATS
Description de la population
Connaissance de la voie intranasale
Utilisation de la voie intranasale
Intérêt pour la voie intranasale
DISCUSSION
LIMITATIONS
CONCLUSION
TABLEAUX ET FIGURES :
Tableau 1 : Population
Tableau 2 : Connaissance de l’analgésie par voie intranasale
Tableau 3 : Utilisation de l’analgésie par voie intranasale :
Figure 1 : Répartition des praticiens selon l’armée soutenue dans notre échantillon et la population de référence.
Figure 2 : Analyse multivariée sur la connaissance de l’analgésie par voie intranasale 22
Figure 3 : Proportion des molécules déjà utilisées par les praticiens
ABSTRACT:
INTRODUCTION
METHODS
Study population
Data collection
Statistical analysis
Ethics
RESULTS
Description of the sample population
Knowledge of the IN route for analgesia
Use of the IN route
DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIE / REFERENCES :
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