Confrontation echographie-chirurgie dans le diagnostic des appendicites aigues

L’appendicite aiguë est l’inflammation de l’appendice vermiforme. Elle est reconnue comme la cause la plus fréquente d’abdomen chirurgical [23, 26, 65]. Son incidence annuelle en France en 2009 est de 1,3 pour 1 000 habitants soit 1,4 fois celle des Etats-Unis et du Canada et de 1,7 fois celle du Royaume-Uni [49]. En Afrique, dans l’étude de POUDIOUGOU en 2015 au Mali, elle représentait 52,17% des urgences chirurgicales au Centre de santé la Référence. Dans l’étude de DEME au Sénégal, l’appendicite aiguë représentait 48,4% des urgences abdominales aigues non traumatiques de l’adulte [19, 50]. C’est une pathologie qui touche habituellement l’adolescent et l’adulte jeune. Elle est rare chez l’enfant de moins de 3 ans et exceptionnelle chez le sujet âgé [41]. Le diagnostic repose sur les arguments cliniques et biologiques. Toutefois il peut être rendu difficile en raison du polymorphisme de son expression clinique et de la variabilité de sa localisation dans la cavité abdominale. L’imagerie a révolutionné ces vingt-cinq dernières années la prise en charge de l’appendicite. L’échographie et la TDM ont diminué le taux d’appendicectomie blanche ainsi que d’autres complications telles que la perforation appendiculaire. [2, 26, 40]. L’échographie constitue le moyen d’imagerie qui est recommandé en première intention chez l’enfant, la femme enceinte et l’adulte jeune [60]. Son coût est peu onéreux et n’expose pas aux radiations ionisantes. Cependant il est opérateur dépendant. Des études précédentes sur l’apport de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite ont été réalisées dans certaines régions du Sénégal. Ce travail s’inscrit dans le cadre d’une étude multicentrique permettant d’évaluer la pertinence de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite aiguë afin de permettre une prise en charge précoce et adéquate.

MATERIELS ET METHODE

Cadre d’étude 

Notre étude a été réalisée dans la région de Kolda. Elle s’étend sur une superficie de 13718 km2 soit 7% du territoire national. Elle est limitée au Nord par la Gambie, à l’Est par la région de Tambacounda, à l’Ouest par la région de Sédhiou et au Sud par la Guinée Bissau et la Guinée Conakry [34]. Les températures moyennes mensuelles les plus basses sont enregistrées entre décembre et janvier et varient entre 25 et 30°C, les plus élevées sont notées entre mars et septembre avec des variations de 30 à 40°C [34]. La région est composée de trois départements : Kolda, Médina Yoro Foula et Vélingara. Le département de Vélingara est le plus vaste avec 40% de la superficie régionale, suivi de Médina Yoro Foula avec 34% et de Kolda 26% [34]. L’étude s’est déroulée dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du CHRK (Centre Hospitalier Régional de Kolda) qui est un établissement de santé de niveau 2 à vocation régionale. Les services concernés pour la prise en charge des appendicites sont le service d’accueil et d’urgences, le service de chirurgie, le service de laboratoire et le service de radiologie. Le plateau technique est constitué d’un scanner 4 barrettes GE, d’une table de radiologie conventionnelle, d’un mammographe et d’un échographe de marque MINDRAY DC-N3 PRO doté de 4 sondes : une sonde sectorielle de 3 MHz, une sonde endocavitaire de 10 MHz, une sonde linéaire de 7 MHz et une sonde cardiaque de 2 MHz. Le personnel est constitué d’un étudiant en 4ème année de DES de Radiologie et d’Imagerie Médicale, d’un technicien supérieur en imagerie médicale, de trois manipulateurs et d’une secrétaire.

L’appendicite est l’urgence chirurgicale la plus courante dans le monde [8, 23, 26, 64]. L’examen physique et les tests de laboratoire, lorsqu’ils sont effectués conjointement avec des examens d’imagerie, sont très spécifiques pour le diagnostic [30]. Notre étude a porté sur 36 cas d’appendicite diagnostiqués à l’échographie et corrélés à l’aspect chirurgical. Il s’agit d’une pathologie qui touche majoritairement la population jeune. L’âge moyen de nos patients était de 24,4 ans avec des extrêmes de 9 et 75 ans. La tranche d’âge la plus représentée était de 15 à 24 ans. Nos résultats sont superposables à ceux de SOMDA, SAMIR et POUDIOUGOU qui avaient retrouvé respectivement 24 ans, 25,9 ans et 27 ans mais inférieurs à ceux de KOUAME, KEITA et CHINBO qui, quant à eux ont retrouvé 29 ans, 30,5 ans et 30,37 ans [14, 29, 35, 50, 59, 62]. Nos patients sont relativement jeunes, cela pourrait s’expliquer par le profil démographique du Sénégal dont la majorité de la population a moins de 18 ans. Dans la littérature le genre est très variable en fonction des études. Dans la nôtre on notait une prédominance masculine avec 77,8% d’hommes contre 22,2% de femmes soit un genre ratio de 3,5. Ces résultats sont superposables à ceux de KEITA et AHMAD qui ont retrouvé respectivement un genre ratio de 3,3, et 1,7 [3, 29]. POUDOUGOU et AOUAMI ont retrouvé des valeurs similaires [6, 50]. Par contre CHINBO a noté une prédominance féminine [14]. Ce déséquilibre du genre ratio pourrait s’expliquer par une inégalité d’accès au niveau des services de soin d’une part et d’autre part par le faible échantillonnage constituant un facteur discriminant. En effet pour les antécédents, seuls la grossesse et le diabète ont fait l’objet d’étude.

Lebeau sur un groupe de 9822 femmes enceintes, l’appendicite aigue est survenue une fois sur 467 grossesses soit 0,2% et représentait 65,6 % des urgences digestives non traumatiques de la femme enceinte pendant cette période [37]. Le diagnostic d’une appendicite au cours de la grossesse est souvent difficile et les formes d’emblée graves sont fréquentes, d’où la nécessité de l’éliminer formellement devant toute douleur abdominale dans un contexte fébrile chez une patiente enceinte présentant une suspicion clinique d’appendicite aiguë [48]. TSAI a conclu dans une étude à l’existence d’une relation étroite entre le diabète et le risque de développer une appendicite compliquée. Selon lui, la néphropathie diabétique serait un des facteurs de risque, mais la première reste la longue durée entre le début de la symptomatologie et le diagnostic d’appendicite [68]. Dans notre étude nous n’avions cependant pas retrouvé de cas de patients diabétiques ni de femmes enceintes.

ASPECTS CLINIQUES 

La fièvre était présente à l’admission chez 89% de nos patients. Ces résultats sont superposables à ceux de SOMDA et AHMAD et al qui ont retrouvé 94% et 83% respectivement [3, 62]. PRADA ARIAS dans son étude a montré que la précision diagnostique de la température était modérée pour différencier une appendicite d’une douleur abdominale non spécifique [51]. Dans notre série tous les patients ont présenté une douleur. Elle était localisée dans 66, 7% des cas au niveau de la fosse iliaque droite, 25% elle était simultanément à la fosse iliaque droite et la région ombilicale et dans 8,3% elle était généralisée. Cette fréquence élevée de douleur à la fosse iliaque dans notre série pourrait s’expliquer par la localisation anatomique normale de l’appendice.

Les vomissements étaient retrouvés chez 44% des patients. D’après ROTHROCK et al, les signes les plus courants sont les vomissements (85 à 90%), la douleur (35 à 77%) et la diarrhée (18 à 46%) [57]. Notre étude a rapporté une défense au niveau de la fosse iliaque droite dans 52, 78% des cas. Nos résultats concordent avec ceux décrits dans la littérature [20, 29, 50, 62].

ASPECTS BIOLOGIQUES 

NFS

Dans notre série 86% des patients avaient une hyperleucocytose. CARDALL, dans son étude a montré qu’une élévation du taux de leucocyte supérieur à 10000 cellule/mm 3 et de la température bien que statistiquement associée à la présence d’une appendicite, a une sensibilité et une spécificité faibles et n’a presque pas d’utilité en clinique [11]. BELTRAN a rapporté dans son étude chez les enfants que, le taux de leucocyte et le niveau de CRP pris individuellement ou ensemble avaient une sensibilité élevée pour différencier les patients avec ou sans appendicite. Cependant la spécificité était très faible. Par ailleurs, elle permettait de discriminer une appendicite simple des perforations appendiculaires [9]. ER quant à lui a retrouvé 81% de taux normal de leucocyte chez des patients présentant une appendicite ; et recommande une appendicectomie même si le taux de globule blanc est normal mais avec un appendice de diamètre supérieur à 8 mm [24].

CRP

Marqueur sérique de l’inflammation qui toute comme la NFS font partie des arguments en faveur d’une appendicite aiguë mais ne permet en aucun cas de l’affirmer. Dans notre étude la CRP était élevée dans 88,89% cas.

CHIANG dans son étude a montré que son taux augmente avec le temps et que la sensibilité est de 60,9% au premier jour et de 97,9% au 4 ème jour [13]. Ce taux élevé dans notre série pourrait s’expliquer d’une part par un retard entre le début de la symptomatologie et la consultation dans l’établissement de soin et d’autre part par un problème d’accessibilité de certains patients vivants dans les zones reculées. Interprétés collectivement, ces marqueurs d’inflammation que sont la NFS et la CRP ont une sensibilité de 97% au premier jour du début des signes cliniques et pouvant rester constants pendant au moins 5 jours. Une suspicion clinique d’appendicite avec ces marqueurs normaux permet de réfuter le diagnostic dans 98.7% des cas [13, 45]. Plusieurs scores clinico biologiques sont utilisés pour évaluer les patients à risque d’appendicite. Le plus utilisé est le score Alvarado, valable aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. De nombreuses études ont ainsi montré que ces scores permettent, d’une part, de limiter le recours aux examens d’imagerie et, d’autre part, de diminuer le nombre d’appendicectomie par excès [10, 59]. D’autres scores existent tels que le Karbanda et le PALabS [10].

DONNEES DE L’ECHOGRAPHIE

Signes directs

Visualisation de l’appendice
L’appendice était visible chez 77,77% de nos patients et était pathologique dans tous les cas. Nos résultats sont superposables à ceux de SOMDA et MOUNKAILA qui avaient retrouvés 88,6% et 86% respectivement par contre supérieur à celui de PRENDERGAST qui lui a retrouvé dans son étude une visibilité de 60% [47, 52, 62]. TOPIN et KIM ont visualisé l’appendice pathologique dans 100 et 95% des cas respectivement [32, 65].

Nos résultats pourraient s’expliquer d’une part par le fait que l’examen était réalisé par un D.E.S, et d’autre part par le fait que certains patients consultaient au stade de complication, ce qui rendait difficile la visualisation de l’appendice. CASTRO et al dans leur étude dans une population pédiatrique ont montré que la visualisation de l’appendice était liée à l’expérience de l’opérateur [12]. L’absence de visualisation est source d’une importante proportion de faux positifs et de faux négatifs [14]. LEE suggère dans son étude une compression postérieure au cours de la réalisation de l’échographie afin d’améliorer sa visibilité surtout pour les appendices profondément situés [38]. L’échographiste doit absolument voir l’appendice de façon directe pour affirmer que celui-ci est normal et donner ainsi une valeur prédictive négative presque parfaite à l’échographie [56]. Deux patients dans notre étude avaient bénéficié d’un scanner abdominal parce que l’appendice n’était pas visible à l’échographie.

Non Compressibilité de l’appendice
Décrit par la majorité des auteurs, Il est considéré comme un critère d’orientation d’appendicite aiguë [14, 31, 53]. Les résultats de notre série montrent que dans la majorité́ des cas chez qui l’appendice était vu, il était non compressible avec un taux de 82,1%. Nos résultats sont proches de celui de SOMDA qui a retrouvé 87,5% et de MOUNKAILA qui a retrouvé 93% et inférieur à celui de CHINBO qui lui a retrouvé 98% [14, 47, 62]. PUYLAERT rapporte que la non compressibilité est un outil rapide, non invasif et fiable pour le diagnostic de l’appendicite [53].

Table des matières

INTRODUCTION
METHODOLOGIE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1 Cadre d’étude
II.2 Type d’étude
I.3 Patients
I.3.1 Critères d’inclusion
I.3.2 Critères de non inclusion
I.3.3 Données épidémiologiques
I.3.4 Données cliniques
I.3.4.1 Antécédents
I.3.4.2 Signes fonctionnels
I.3.4.3 Signes généraux
I.3.4.4 Signes physiques
I.3.5 Données biologiques
I.3.5.1 La C- Reactive Protein
I.3.5.2 Numération Formule Sanguine
II.METHODES
II.1 Recueil des données
II.2 Paramètres étudiés
II.3 Analyse statistique
RESULTATS
I DONNEES ECHOGRAPHIQUES
I.1 Signes directs
I.1.1 Visibilité de l’appendice
I.1.2 Siège de l’appendice
I.1.3 Diamètre de l’appendice
I.1.4 Compressibilité de l’appendice
I.1.5 Epaisseur pariétale de l’appendice
I.1.6 Hyperhémie pariétale au doppler
I.2 Signes indirects
I.2.1 Inflammation de la graisse péri appendiculaire au doppler
I.2.2 Stercolithe
I.2.3 Autres signes indirects
II ETUDE ANALYTIQUE
II.1 Appendicite aigue simple
II.2 Appendicite aigue compliquée
II. 3 Aspect chirurgical
II.3.1 Voie d’abord
II.3.2 Diagnostic per opératoire
II.3.3 Comparaison radio chirurgicale
II.4 Sensibilité de l’échographie
II.4.1 Appendicite aigue simple
II.4.2 Abcès appendiculaire
II.4.3 Péritonite appendiculaire
II.4.4 Plastron appendiculaire
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I ASPECTS CLINIQUES
II ASPECTS BIOLOGIQUES
II.1 NFS
II.2 CRP
III. DONNEES DE L’ECHOGRAPHIE
III. 1 Signes directs
III.1.1 Visualisation de l’appendice
III.1.2 Non Compressibilité de l’appendice
III.1.3 Diamètre transversal
III.1.4 Hyperhémie au doppler
III.2 Signes indirects
III.2.1 Adénomégalies
III.2.2 Hypertrophie de la graisse péri appendiculaire
III.2.3 Stercolithe
III.2.4 Epanchement péritonéal localisé
III.2.5 Absence de gaz dans la lumière appendiculaire
III ETUDE ANALYTIQUE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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