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Un Sénographe
Nous avions utilisé un sénographe de marque SERENYS BYM pour réaliser les mammographies avec un reprographe numérique de marque DRIPIX 4000.
La mammographie est l’examen de référence en sénologie. Elle utilise des rayons « X » à bas voltage, associés à la compression afin d’homogénéiser l’épaisseur de la glande et de diminuer le flou cinétique [3,6].
Pour un tel voltage, les tissus glandulaires et conjonctifs sont radio opaques et apparaissent plus ou moins blancs selon la densité mammaire alors que le tissu graisseux est radio transparent (clair).
Il est préférable de réaliser l’examen en première partie du cycle (dans les 10 premiers jours), car le sein est moins » congestionné » et l’examen plus facile.
On pratique de façon systématique un cliche de face et de 3/4 axillaire (medio-latéral-oblique) [6]. Des cliches complémentaires peuvent être effectués pour préciser une image douteuse, une désorganisation architecturale, des micro calcifications: c’est le profil, les cliches localisés, roulés, agrandis +/-avec repère plombe cutanée [6].
Un appareil d’échographie et élastographie
Les échographies ont été réalisées avec un échographe de marque SUPERSONIC magic muni d’une sonde haute fréquence de 8 à 12MHZ, de toutes les fonctionnalités en mode B et doppler et d’une sonde d’élastographie par onde de cisaillement SWE.
L’élastographie est le rapport d’une contrainte sur une déformation. Toutes les approches existantes reposent sur les trois mêmes étapes :
– application d’une action (ou excitation) sur le tissu, ce qui entraîne une réponse statique ou dynamique mettant en jeu des propriétés élastiques longitudinales ou de cisaillement ;
– imagerie du tissu perturbé ;
– à partir des différentes images, détermination d’un paramètre dépendant du type d’excitation et relié à la dureté des tissus [9].
L’élastographie Shear Wave TM utilise la focalisation des ultrasons pour créer une force de radiation dans la zone focale de l’image. Cette force de radiation est à l’origine de l’onde de cisaillement dont la propagation est imagée par une succession ultrarapide d’ondes ultrasonores. Le tout est fait automatiquement à l’aide d’une sonde échographique linéaire sans aucune compression du radiologue.
Cette force, que l’on peut voir comme un vent acoustique, pousse les tissus dans la direction de propagation de l’onde ultrasonore focalisée. Un tissu élastique tel que le corps humain réagit à cette sollicitation par une force de rappel de sens opposé, mettant ainsi en mouvement le tissu de proche en proche, autrement dit créant une onde de cisaillement qui se propage latéralement. Ces ondes sont cependant de faible intensité et pour réussir à générer efficacement des ondes de cisaillement par force de radiation tout en limitant la puissance acoustique à des niveaux raisonnables, un régime de vibration supersonique est établi.
Cette amplification par focalisations à profondeurs croissantes vitesse supersonique, créant un « cône de Mach », est un brevet de Supersonic Imagine nommé Soni Touch [9].
C’est à ce jour une des seules méthodes qui est capable de fournir une mesure locale et quantitative de l’élasticité en temps réel.
Cette élasticité est quantifiée en kilo pascal (Kpa) en temps réel. L’image d’élasticité, codée en couleur, est en surimpression sur l’image du mode B. Par défaut, les couleurs bleues indiquent un tissu plus mou, les rouges un tissu plus dur [9].
Méthodologie
Procédure
Nous avons procédé comme suit :
Une mammographie a été réalisée sans préparation particulière des patientes. L’examen s’est fait de manière conventionnelle en position: debout, dévêtu, dépourvu de tout objet radio-opaque.
o Les incidences ont été réalisées en antéropostérieure avec une distance foyer-film 600mm.
o Les paramètres variaient autour de 26 – 30 KV de tension
o L’appareil était muni d’un potter avec descassettes18x24 cm et 24 x 30cm et d’un système de compression motorisé, avec commande au pied permettant de comprimer le sein.
o 3 clichés ont été réalisés sur chaque sein (face, profil, oblique externe)
o Le traitement de l’image s’est déroulé sur un système de post-traitement numérisé.
o La lecture des images traitées a été assurée par deux radiologues sur un négatoscope comportant un système de cache pour éviter l’éblouissement latéral.
Un complément échographique
Les examens échographiques ont été réalisés comme suit :
o La patiente était dévêtue ; rassurée ; mise en décubitus dorsal, bras relevés, puis en décubitus latéral pour l’étude des quadrants externe si nécessaire ;
o Comme pour toute autre échographie, on appliquait entre la sonde échographique et la peau, un gel à base d’eau, qui servait de « conducteur » aux ultra-sons ;
o La focale était adaptée au volume mammaire et à la profondeur de la lésion ;
o Une profondeur adéquate: muscle pectoral et paroi thoracique inclus dans le champ exploré ;
o Une compression modérée pour réduire l’épaisseur du sein et des atténuations des crêtes de duret afin d’une meilleure analyse des anomalies profonde ;
o Un balayage radiaire et anti-radiaire de tous les quadrants mammaires s’est opéré (régions externes, internes, périphériques, rétroaréolaires et sillons sous-mammaires) ;
o Puis on terminait par l’exploration de la région axillaire.
L’élastographie :
Nous avions relevé 4 paramètres (2 quantitatifs et 2 qualitatifs) qui ont permis de coder les lésions en bénin ou malin:
o Elasticité (E) de la lésion (KPa) ;
o Elasticité (E) de la graisse environnante (KPa) ;
o L’homogénéité de la cartographie couleur: homogène / hétérogène ;
o L’écho intra lésionnel: présent ou vide d’écho
Cytologie et biopsie
En fonction des anomalies détectées, nous avons procédé comme suit :
o Pour les biopsies : c’était des microbiopsies
Patiente était allongée sur le dos, torse nu. Un repérage échographique a été réalisé pour déterminer précisément la zone de prélèvement avec protection de la sonde
Repérage de la zone à prélever grâce à un marqueur ; mesure de la distance peau et lésion pour évaluer le trajet de l’aiguille
Badigeonnage circulaire et large du sein
Une anesthésie locale était réalisée sur tout le trajet jusqu’à l’anomalie.
Une petite incision était faite pour faciliter le passage de l’aiguille.
On utilisait une aiguille spéciale, munie d’un pistolet automatique avec un trocart de 18gauges ou16 gauges
3 carottes biopsiques étaient prélevées
Puis on faisait une compression manuelle du point de biopsie suivi pansement imperméable à garder au maximum, 48h.
Les échantillons ainsi prélevés étaient immédiatement mis dans du formol pour être ensuite envoyés en anatomie pathologique avec une fiche de renseignement.
o Pour une cytoponction, une aiguille fine de 21 ou 22 gauges était introduite dans le sein, afin d’aspirer des cellules. En général, plusieurs passages étaient nécessaires pour recueillir une quantité de cellules suffisante. Cet examen se déroulait sous contrôle échographique pour guider l’aiguille jusqu’à la zone à prélever et ne nécessitait pas d’anesthésie ou de gel échographique (artefacts sur les lames).
Etude comparative et corrélation
Dans ce chapitre nous avions etablis :
Une confrontation des données de l’imagerie à la cytologique et /ou l’histologie ;
Une comparaison des resultats entre les differents moyens d’imagerie ;
Des tests de correlation.
Analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées à l’aide des logiciels Microsoft Office Excel 2007 et Stata (version 12.0). Le test du Khi carré nous a permis de rechercher des corrélations entre les différentes modalités diagnostiques: mammographie, échographie et élastographie. L’examen de référence étant la biopsie ou la cytologie pour les lésions à composante liquidienne.
Anomalies de densité
50 patientes avaient une masse mammaire dont 18 cas de lésions occupant la quasi- totalité du sein.
Chez 4 patientes, il n’y avait pas d’image à la mammographie.
Quatre autres patientes avaient des lésions à type de :
– d’asymétrie focale de densité isolée dans 2 cas ;
– de micro calcifications isolées dans 1 cas ;
– et 1 cas de distorsion architecturale isolée.
Corrélation entre la mammo et l’échographie
Pearson chi2(1) =20.3461 pvalue=0.0000
Ces résultats montrent l’existence d’une corrélation significative entre la mammographie et l’échographie.
Corrélation Mammo-élastographique
Pearson chi2(1)=0.0061 pvalue=0.938
Ces résultats montrent une absence de corrélation entre les 2 entités.
Corrélation ACR (mammo-écho) et élastographie
Corrélation ACR- élastographie
Pearson chi2(1)=6.4468 pvalue=0.011
Ces résultats montrent une corrélation significative (<5%).
Corrélation échographie-élastographie
Pearson chi2(1)=1,5982 Pvalue=0.206
Absence de corrélation entre l’échographie et l’élastographie.
DISCUSSION
La mammographie couplée à l’écho-élastographie nous ont permis d’avoir une orientation diagnostique étiologique de toutes les lésions observées au cours de cette étude.
La biopsie et/ou la cytologie ont permis de poser un diagnostic de certitude chez toutes les patientes.
Les 3 modalités d’imagerie ont été concordantes et confirmées par l’histologie dans 58,62%.
Cependant une discordance inter imagerique fut observée où seule l’histologie avait permis de trancher.
Données épidémiologique et clinique
L’âge
L’âge est un facteur de risque important dans la survenue d’un cancer du sein [11].
A partir de 50 ans, une femme sur 10 aura un cancer du sein durant les 30 années qui lui restent à vivre : environ 64% des femmes ont plus de 55 ans lors du diagnostic de leur cancer [12].
Il existe cependant des cancers du sein survenant à un âge jeune et environ 15 à 20% des cancers du sein sont diagnostiqués avant 50 ans, c’est parmi ces cancers que la fréquence d’une mutation génique de type BRCA1 ou BRCA2 est la plus fréquente [11].
Dans notre série 35 patientes étaient âgées de plus de 40 ans. L’âge de survenue des cancers était en moyenne de 48,8 ans avec des extrêmes allant de 22 à 80 ans, et 11 cas de patientes de moins de 40 ans soit les 1/3 des lésions malignes.
Ces résultats ne concordent pas avec les données de la littérature ou la moyenne de survenue est de 61 ans [13]. Toutes fois nous rejoignons les résultats obtenus à l’INO de Dakar (institut national d’oncologie) avec un âge moyen de 49.5 ans [4]et aussi se rapprocher des données des pays du Maghreb telle que le Maroc, la Tunisie où l’âge moyen est autour de 49 ans [14, 15].
Cette précocité de survenue du cancer dans nos régions pourrait s’expliquer par les nombreux facteurs de risque au cancer (nutritionnel, environnemental…) lies aux pays pauvres de manière général d’une part ; et au mutation génétique notamment le gène BRCA qui n’est pas évalué dans nos pays d’autre part.
A cela s’ajoute les dépistages mal organisés et le manque d’infrastructure pouvant faire face à la demande prévisible diagnostique et thérapeutique.
Antécédents
L’existence d’un antécédent personnel de cancer du sein traité et guéri constitue également un facteur de risque de même qu’un antécédent personnel du cancer de l’ovaire ou du colon(16). Un antécédent familial de cancer du sein augmente le risque ultérieur de développer un cancer. Le risque est d’autant plus important que l’antécédent familial est apparu jeune ou qu’il était bilatéral [11].
Les prédispositions les plus connues sont BRCA1 : Breast cancer 1 (ovaire et sein) et BRCA2 : Breast cancer 2 (sein homme et femme, ovaire et prostate).En effet les gènes BRCA1 et BRCA2 sont impliqués dans 95% des formes familiales du cancer du sein et de l’ovaire et dans 60% des formes familiales de cancer du sein seul [17].
Dans notre série 3 patientes avaient des antécédents personnels de cancer du sein controlatéral traité, 1 cas avait un cancer familial et aucun cas de cancer de l’ovaire ou du colon. Le taux des antécédents du cancer est estimé à 6,9%.
Les gènes BRCA1et BRCA2 n’ont pas était élucides dans cette étude surtout dans les cas de cancer d’âge jeune.
Lésions nodulaires
C’est le motif de consultation le plus fréquent dans notre série représentant 58,62% suivi des masses mammaires 32,76%. Leur critère prédictif de cancer repose sur leurs caractéristiques cliniques notamment sur la consistance dure qui était présent dans 49,06%, la fixité qui représentait 66,04%, et le revêtement cutané (aspect de peau d’orange dans 24, 14%, de rétraction cutanée dans 1,72%).
La mammographie
Critères sémiologiques péjoratifs d’une lésion mammaire
Morphologie des contours
Dans notre série le caractère spiculé était retrouve dans 9 cas, avec un seul cas revenu bénin en faveur d’une dystrophie fibreuse.
Les contours irréguliers dans leur forme spiculé sont des caractéristiques des cancers principalement infiltrants, à l’exception de quelques lésions bénignes très rares : cicatrice radiaire, adénose sclérosante, cicatrice chirurgicale. Ces spicules sont dus à une attraction progressive du tissu fibreux normal et non à la propagation du cancer [18].
La littérature a fréquemment rapporté la grande valeur prédictive de malignité des spiculations, dans la série de Stavros(19) la VPP était de 92,5%.
Micro calcifications
Dans notre étude la mammographie a pu détecter des micro calcifications chez 24 de nos patientes avec 11 cas de caractère malin.
Pour la détection des lésions infracliniques et spécifiquement les microcalcifications, la mammographie est d’une aide indispensable, surtout avec les mammographes numériques plein champs comparés aux mammographes conventionnelles. Avec une sensibilité de 93% VS 89% et une spécificité de 55% vs 45%[20].
La morphologie et la distribution des microcalcifications permettent de prédire de leur caractère péjoratif.
La morphologie
C’est un facteur qui aide à prédire le risque de malignité. Dans une étude réalisée chez 115 femmes, la valeur prédictive de malignité des micro calcifications amorphes, pléomorphes hétérogènes et fines, objectivées par la mammographie et confirmées par l’histologie, était respectivement de 31%, 41% et 81% [21].
La distribution
La distribution des micros calcifications est un caractère hautement prédictif de malignité. Le risque de cancer augmente progressivement en allant des micro calcifications dispersées ou régionales, à focales ou en foyer jusqu’aux les micros calcifications segmentaires [21].
Confrontation mammo-histologique
Cette confrontation montre une concordance diagnostique de 75,86% avec une sensibilité de 81,5%, une spécificité de 81,2%, une VPP de 91% et une VPN de 65%.
Au Maroc l’étude de Zaki et al avait trouvé une sensibilité de 91,2%, une spécificité de 80%, une VPP de 91% et une VPN de 90,2% [15].
La VPN dans notre étude est faible comparée à celle de Zaki du fait de la présence de lésions occultes à la mammographie. Zaki avait trouvé 3 lésions non diagnostiques par la mammographie et dont l’histologie était revenue positive.
En Europe, Vaissiere et al avaient étudié les performances des examens radiologiques dans le dépistage de cancer du sein, et avaient obtenu une sensibilité de 41 à 66% pour la mammographie seule avec une spécificité de 98% [22].
Ces résultats nous permettent de constater que la mammographie présente des limites.
Valeurs et limites de la mammographie
Avantages
La mammographie reste un examen primordial dans le dépistage du cancer du sein. Elle est à réaliser en première intention.
Par ailleurs, toute anomalie clinique du sein nécessite une mammographie dès que la patiente a plus de 25-30 ans, sauf cas exceptionnels. Elle aura un double mérite : rechercher une lésion non décelable par les ultrasons, notamment un foyer de micro calcifications et servir de document de référence pour la surveillance ultérieure [23].
Limites
– Les seins denses : il faut souligner la difficulté voir l’impossibilité de la mammographie à déceler un cancer infraclinique non calcifié dans des seins denses, ceci-dit ; il y a le risque de passer à côté d’un cancer [23].
– Les zones muettes : il y a des zones muettes sur la mammographie où les incidences classiques n’arrivent pas à atteindre ; ce qui nécessite des incidences particulières surtout sur les zones Supèro-interne et retro aréolaire [23].
– L’arrivée de la tomosynthèse a permis de combler les insuffisances de la mammographie 2D. Plusieurs études qui ont comparé la mammographie 2D et 3D ont conclu que la tomosynthèse est plus performante dans la détection des lésions subtiles telles que la distorsion architecturale. Elle permet de mieux différencier une distorsion, d’une matrice normale ainsi qu’une meilleure caractérisation des masses et des asymétries de densité ou d’une surdensité focale et elle est plus fiable du fait d’une meilleure délimitation des contours lésionnels [24].
Si la mammographie reste un examen capital dans le dépistage du cancer du sein, elle méconnaît un grand nombre, environ 1 sur 3, de cancers infiltrants infra centimétriques dans les fréquents seins non graisseux, cancers a priori décelables par les ultrasons.
De plus, certains cancers infra centimétriques peuvent se traduire en mammographie par une opacité ronde pseudo-bénigne et l’échographie bien conduite redresse le diagnostic [23].
L’échographie
Critères sémiologiques
Pour la détection des cancers l’échographie se base sur des signes sémiologiques qui sont prédictifs de malignité tels que les contours irréguliers qui étaient retrouvés dans 45 lésions dans notre série ; l’hypoéchogénicité objectivée dans 12 lésions ; le grand axe vertical qui était évaluée dans 30lesions.
En effet l’échostructure nettement hypo échogène a une grande valeur prédictive de malignité, dans l’étude de Stavros la VPP était de 92%[19, 21].C’est un signe apprécié par rapport à l’échostructure de la graisse et non celle du tissu fibreux plus échogène[25].
Les contours d’une masse sont une caractéristique essentielle pour différencier entre une lésion maligne ou bénigne, allant d’une marge bien définie (une caractéristique bénigne) aux marges micro lobulées ou angulaires (caractéristiques malignes) Dans l’étude de Stavros et al, la valeur prédictive positive était de 88,6% [19].
L’atténuation du faisceau postérieur varie selon le stroma réactionnel du cancer. Dans l’étude de Stavros et al, ce caractère était présent dans 76% des cas, essentiellement dans les cancers tubuleux, avec une sensibilité à 76% et une VPP et une spécificité égale à 96% .Par contre les cancers médullaires, les formes hémorragiques ou nécrotiques ont plus souvent un faisceau ultrasonore normal ou rehaussé [18, 25].
La Direction de l’axe principal de la tumeur est un signe primordial pour déterminer la forme et juger de la nature de la lésion. Les lésions bénignes se développent dans un axe antéropostérieur ; cependant elles sont plus larges que hautes. Par contre les lésions malignes ont un développement transversal, elles sont plus hautes que larges. Ce signe est suspect lorsqu’il suggère un développement perpendiculaire aux plans des tissus, à l’inverse des lésions bénignes qui ont un développement parallèle [27].
Autres signes :
– L’épaississement cutané est dû, soit à l’invasion tumorale directe ou à l’oedème lié aux emboles lymphatiques.
Ce signe est retrouvé chez 21patientes.
– Adénopathies axillaires : elles étaient retrouvées chez 50% de nos patientes.
Confrontation écho-histologique
Les résultats du tableau 23 montrent une concordance diagnostique de 50 cas (86,21%) avec une sensibilité de 83% ; une spécificité de 100% ; une VPP de 100% et une VPN de 69,5%.
Les résultats discordants sont représentés par les 8 cas restant soit les 7 cas de faux positif et le cas échographiquement normal représentant le seul faux négatif.
En Centrafrique Mobima, F Kouadongui [29],sur une étude portant sur 115 femmes avait trouvé une sensibilité de l’échographie de 79.16% et une spécificité de 89.39%.
Au Maghreb A. Zaki avait objective une sensibilité de l’échographie à 96% et une spécificité à 70% pour le diagnostic des tumeurs malignes [15].
Les séries de chao, Skaane et Stavros où la sensibilité était de 86.1% à 98.4% et la spécificité était de 66.1% à 78.5% [18, 25].
Ces résultats comparés montrent une nette augmentation de la spécificité dans notre série s’expliquant par la faiblesse de notre échantillon d’une part ; et par la performance de l’échographie dans la caractérisation des lésions typiquement bénignes.
valeurs et limites de l’échographie
L’échographie permet de détecter de nombreux cancers infracentimétriques, infiltrants, cliniquement et mammographiquement occultes [23].
La capacité de l’échographie à diagnostiquer des lésions malignes et principalement les cancers infracliniques dépend de plusieurs facteurs, essentiellement :
– La taille des lésions : c’est un élément déterminant dans la détection des petites masses solides, le seuil de détection pour ces derniers est supérieur par rapport au kyste.
– Le type de sein : le taux des faux négatifs à l’échographie est plus important dans les seins graisseux que dans les seins denses malgré l’amélioration du contraste par les sondes de haute fréquence.
– Le type de lésions détectées à l’échographie : (les microcalcifications isolées exclues) la capacité de l’échographie est assez satisfaisante dans la détection des cancers qui se traduisent par des opacités nodulaires et spiculées ou des distorsions architecturales alors que dans les asymétries de densité, l’échographie reste limitée [30, 31].
D’où la nécessité d’un scoring ACR global regroupant les 2 examens si une mammographie et une échographie sont réalisées et interprétées dans le même temps birads 2013 [32].
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Table des matières
MATERIEL ET METHODE
1. MATERIEL ET METHODE
1.1. Type d’étude
1.2. Période d’étude
1.3. Cadre d’étude
1.4. Patients
1.4.1. Critères d’inclusion
1.4.2. Critères de non-inclusion
1.4.3. Caractéristiques de la population d’étude.
1.5. Matériel
1.5.1. Un Sénographe
1.5.2. Un appareil d’échographie et élastographie
1.6. Méthodologie
1.6.1. Procédure
1.6.2. Analyse descriptive
1.6.2.1. Etude sémiologique
1.6.2.2. Une étude synthétique
1.6.2.3. Etude comparative et corrélation
1.6.3. Analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Résultats de la mammographie
2.1.1. La symétrie de densité
2.1.2. La Densité Birads
2.1.3. Anomalies de densité
2.1.4. Masses mammaires
2.1.4.1. Topographie des masses
2.1.4.2. Nombre de masse mammaire
2.1.4.3. Caractéristiques des masses
2.1.4.4. Autres anomalies
2.1.4.5. Les prolongements axillaires
2.1.5. Orientation diagnostique des différentes lésions observées
2.2. Résultats échographiques
2.2.1. Topographie des lésions
2.2.2. Caractéristiques échographiques des lésions
2.2.2.1. Grand axe des nodules
2.2.2.2. Autres anomalies échographiques
2.2.2.3. Anomalies ganglionnaires
2.2.3. Orientation diagnostique des lésions observées a l’échographie
2.3. Résultats de l’élastographie
2.3.1. Cartographie couleur à l’élastographie
2.3.2. Quantification de la dureté des lésions en KPa
2.3.3. Diagnostic de présomption
2.4. La classification ACR
2.5. Résultats anatomopathologiques
2.5.1. Résultats biopsiques
2.5.2. Cytologie
2.6. Confrontation des données de l’imagerie aux résultats anatomopathologiques
2.6.1. Concordance de l’imagerie
2.6.2. Confrontation des données mammographiques aux résultats anatomopathologique
2.6.3. Confrontation des données échographiques à l’anatomopathologie
2.6.4. Confrontation des données élastographiques par rapport à anatomopathologie
2.6.5. Confrontation ACR (mammo/echo) et anatomopathologie
2.6.6. Comparaison des résultats mammo et échographiques par rapport à l’histologie
2.6.7. Comparaison des résultats entre ACR et l’élastographie par référence à l’anatomopathologie
2.7. Tests de corrélation
2.7.1. Corrélation entre la mammo et l’échographie
2.7.2. Corrélation Mammo-élastographique
2.7.3. Corrélation ACR (mammo-écho) et élastographie
2.7.4. Corrélation échographie-élastographie
3. DISCUSSION
3.1. Données épidémiologique et clinique
3.1.1. L’âge
3.1.2. Antécédents
3.1.3. Lésions nodulaires
3.2. La mammographie
3.2.1. Critères sémiologiques péjoratifs d’une lésion mammaire
3.2.2. Confrontation mammo-histologique
3.2.3. Valeurs et limites de la mammographie
3.3. L’échographie
3.3.1. Critères sémiologiques
3.3.2. Confrontation écho-histologique
3.3.3. Valeurs et limites de l’échographie
3.4. ACR
3.5. Confrontation mammo-échographie
3.6. L’élastographie
3.6.1. Critères sémiologiques de malignité
3.6.2. Confrontation élasto histologique
3.6.3. Valeurs et limites
3.7. Confrontation ACR-élastographie
3.8. Place de l’IRM
3.9. Perspectives
CONCLUSION
REFERENCES
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