Confrontation des données échographiques et per opératoires

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Critères d’inclusion

Tous les patients reçus pour une suspicion d’appendicite aigüe à l’examen clinique et chez qui une échographie abdominale a été réalisée dans les services durant la période d’étude, ont été inclus dans notre étude.

Données cliniques

 Antécédents
Cinq patients présentaient des antécédents médico-chirurgicaux :
– Un cas de diabète et d’HTA
– Un cas de douleurs abdominales similaires ;
– Un cas de diabète
– Deux cas de césarienne.
 Signes fonctionnels
Tous nos patients présentaient une douleur abdominale. Les signes associés étaient des vomissements chez 16 patients (45,7%), des brûlures mictionnelles chez 1 patient (2,9%) et de la constipation chez 1 patient (2,9%).
La douleur siégeait à la FID dans 71,4% des cas (figure2).

Recueil des données

Le recueil des données s’est fait à partir d’une fiche d’enquête appliquée à l’ensemble des dossiers retenus (voir annexes).

Paramètres d’étude

Nous avons étudié d’une part la douleur à la palpation de la FID, les signes directs, indirects et les complications.
– Les signes directs comprenaient la visibilité de l’appendice, le siège de l’appendice, la compressibilité de l’appendice, le diamètre transversal de l’appendice, l’épaisseur de la paroi appendiculaire, l’hyperhémie pariétale.
– Les signes indirects étaient l’inflammation de la graisse péri-appendiculaire, l’existence d’adénomégalies, l’existence d’un épanchement péri appendiculaire, le stercolithe appendiculaire.
– Parmi les complications nous avons étudié l’existence d’un épanchement péritonéal (FID ou autre), la présence de plastron appendiculaire.
D’autre part, nous avons également explorer la corrélation radio-chirurgicale et la sensibilité de l’échographie dans la prise en charge des appendicites aigües.

Analyse des données

L’analyse des données statistiques s’est faite avec les logiciels Sphinx plus V5 et Microsoft Excel 2016.
Un test de Khi-deux a été effectué pour la validité de l’étude avec une p-value de 0,02 inférieur au seuil de significativité de 0,05.

Les signes indirects

L’inflammation de la graisse péri-appendiculaire a été retrouvée chez 30 patients, les adénomégalies mésentériques chez 13 patients, et les adénomégalies de la FID chez 4 patients. L’épanchement péri appendiculaire était présent chez 7 patients.
Le stercolithe appendiculaire était retrouvé chez 8 de nos patients (spécificité : 0,85).

Autre signe retrouvé

Le gaz et/ou le liquide intraluminal étaient présents chez 2 patients.

DISCUSSION

Les douleurs de la FID constituent un motif fréquent de consultation au service de chirurgie et dans les services d’urgences. Elle est l’une des principales urgences chirurgicales.
Il s’agit en général d’une pathologie du sujet jeune. En effet dans notre étude, l’âge moyen était de 24 ans avec des extrêmes de 4 ans et 56 ans et une forte incidence entre 17-30 ans (57,1%). Nos résultats sont superposables à ceux, d’YJ NOUDEH et de DIAWARA chez qui les moyennes d’âge étaient respectivement de 25 ans et 22,4ans [15, 31]. Ils sont cependant inférieurs à ceux de KEITA et CHINBO qui retrouvaient respectivement une moyenne d’âge de 30,5 ans et 30,37 ans [8, 22]. Le genre est très variable en fonction des études. Dans notre série, les hommes représentaient 63% et les femmes 37, soit un sex-ratio de 1,7.
Nos résultats sont proches de ceux de KOUAME, KEITA, DIAWARA, ED-DYB, MEMON, BOUILLOT et de AOUAMI qui rapportent respectivement un sex-ratio de 1,03 ; 3,2 ; 3,08 ; 2 ; 2,5 ; 1,32 et 4,4 [6, 15, 17, 22, 24, 26,28].
Ils s’opposent à ceux de CHINBO qui trouve une prédominance féminine avec un sex-ratio de 0,9 [8].
Le nombre sensiblement élevé des hommes dans notre série, ne semble pas refléter la répartition démographique du Sénégal où le sex-ratio avoisine 1 [1]. Cela pourrait s’expliquer par une plus grande accessibilité des services de santé par les hommes, au détriment des femmes réalisant une inégalité de fréquentation hospitalière selon le genre. De plus, le faible échantillon de notre série pour être un facteur discriminant.
Le diagnostic de l’AA est essentiellement clinico biologique. Chaque étape de l’examen clinique a sa place.
En effet, pour les antécédents, nous avons retrouvé 02 cas de diabète. Selon une étude menée par TSAI, il existerait un haut risque pour les patients diabétiques de développer une forme compliquée d’appendicite. De plus, la néphropathie diabétique aussi bien que l’altération de la fonction rénale sont autant de facteurs de risque qui majorent la survenue d’appendicite compliquée chez les patients diabétiques [42].
Par ailleurs, selon la littérature, il existerait une faible prévalence de l’appendicite aigüe durant la grossesse. Selon une étude menée par AGGENBACH, l’incidence de l’appendicite durant la grossesse était de 1 sur 1777 durant une période allant de 1990 à 2010 [2]. Selon ANDERSSON, elle jouerait un rôle protecteur surtout au 3ème trimestre de la grossesse [30].
Comme signes fonctionnels dans notre série, la douleur était le signe commun puisque retrouvée chez tous nos patients. Elle se localisait dans 71,4% exclusivement au niveau de la FID, dans 5,7 % on retrouvait l’association FID et péri ombilicale et dans 22,9% les douleurs étaient généralisées.
Nos données rejoignent celles de la littérature [8, 10, 15, 22, 24]. Ceci s’expliquerait par le siège anatomique le plus fréquent de l’appendice au niveau de la FID.
Les vomissements étaient présents chez 45,7% soit le 2ème signe fonctionnel dans notre série. Selon la littérature, un patient sur deux présente des vomissements. Leur seule présence suffit pour évoquer le diagnostic d’appendicite [8, 37].
La fièvre, seul signe général de notre série, était présente chez 94,3 % des patients, en accord avec les résultats de plusieurs auteurs [8, 15, 17, 22,]. Elle est un signe inconstant. L’absence de fièvre fait plus douter de l’existence d’une appendicite, que sa présence [37].
Par ailleurs, la défense de la FID et la douleur provoquée à la palpation de la FID constituent des signes physiques pathognomoniques d’appendicite aigüe [27, 37].
Notre série a rapporté la présence d’une défense de la FID chez 57,1% des patients. Nos résultats sont en accord avec ceux décrits dans la littérature [3, 8, 15, 17, 22]. Il est en rapport avec le siège anatomique de l’appendice au niveau de la FID dans la majorité des cas.
La biologie est sans nul doute d’un apport très important aussi bien dans le diagnostic que dans le suivi de la prise en charge des AA. Parmi les examens les plus réalisés on compte :
 La Numération Formule Sanguine
Notre étude rapportait un taux de leucocytes >10000 /mm³ chez 74,3% des patients. Nos résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature. Il constitue un élément d’orientation diagnostique [2-5, 8, 10, 17, 22].
Par contre, AGGENBACH, dans son étude sur l’impact de l’appendicite pendant la grossesse, montre qu’il n’y a pas d’élévation significative du taux de leucocytes chez une femme enceinte atteinte d’appendicite aigüe par rapport à celle sans appendicite. Cela serait dû au fait qu’il aurait une élévation physiologique du taux de leucocyte chez la femme parturiente [2].
BERTRAND, rapporte dans son étude sur la valeur prédictive du taux des globules blancs et la CRP chez les enfants atteints d’appendicite aigue, que le taux de globules blancs augmente avec l’intervalle qui sépare le début des symptômes et le diagnostic. Le taux de globules blancs permet de présager chez l’enfant d’une appendicite aigüe simple ou d’une perforation appendiculaire.
Par ailleurs, COHEN suggère dans son étude qu’un taux de leucocytes inférieur à 7,5x 109/ L ou 11x 109 /L avec un appendice non visualisé à l’échographie, chez l’enfant, permet d’éviter tout autre moyen d’imagerie avec une très forte probabilité d’absence d’appendicite [9].
 Le dosage de la CRP
Elle est un marqueur de l’inflammation, qui tout comme la NFS appartient au faisceau d’arguments biologiques en faveur d’une appendicite mais ne permet en aucun cas de l’affirmer.
Dans notre population d’étude, elle était élevée chez 42,9% des patients. Selon BELTRAN, son taux augmente avec le temps. Il est significativement plus élevé dans les 13 à 24h après l’apparition des premiers symptômes [4].
Ce taux pourrait s’expliquer par le fait que la plupart des patients pratiquent l’auto médication ou bénéficient d’un traitement ambulatoire dans les structures périphériques et arrivent aux urgences avec des pathologies décapitées par plusieurs anti inflammatoires et antibiotiques.
De nos jours, le dosage de la pro calcitonine permet d’identifier l’appendicite aigüe avec une sensibilité et une spécificité élevées [5].
Les signes cliniques et biologiques pris séparément ont une très faible valeur prédictive mais combinés, elle devient plus importante.
Plusieurs scores ont été élaborés pour identifier les patients à haut risque, à risque intermédiaire et à faible risque d’appendicite aigüe. Le plus utilisé actuellement est le score d’Alvarado basé sur 8 critères prédictifs (confère annexes) :
-trois symptômes : anorexie, nausées/vomissements, migration de la douleur
– trois signes physiques : fièvre, douleur à la FID, défense
– deux signes biologiques : élévation des globules blancs et des polynucléaires neutrophiles [5, 8, 28, 34].
Par ailleurs, le groupe ANDEM retient en 1997, sur les travaux de FLAMMANT que l’association de trois signes simples a une valeur prédictive de 100% pour les lésions appendiculaires graves.
Ces éléments associés permettent de surseoir à l’appendicectomie :
– Absence de réaction pariétale à la palpation
– Absence de température>38°C
– Absence d’hyperleucocytose >10000 éléments /mm³
Ces recommandations évitent les formes graves mais pas l’appendicite puisqu’elles suggèrent une réévaluation 6H à 12h après [6, 41].
De nos jours l’imagerie, en particulier l’imagerie en coupe occupe une place prépondérante dans la prise en charge des AA.
L’échographie est l’examen de première intention. L’échographie appendiculaire nécessite l’utilisation d’une sonde linéaire de haute fréquence 3,5 à 5 MHz et une technique soigneuse de compression dosée des anses décrite par RIOUX [36]. L’examen se compose de coupes axiales et transversales permettant de repérer le colon droit, le caecum, les rapports de l’appendice avec les vaisseaux iliaques et le muscle psoas. Le doppler couleur est utilisé pour évaluer la vascularisation pariétale.
L’appendice sain est visualisé selon TAOUREL dans seulement 50% des cas. Il présente quatre caractéristiques [41] :
– Structure digestive avec une couche interne hypoéchogène : la muqueuse, une couche intermédiaire hyperéchogène : la sous muqueuse, et une couche hypoéchogène : la musculeuse
– Naissance au niveau du bas fond caecal, 1 à 2cm sous la dernière anse iléale
– Il est borgne
– Il est dépourvu de péristaltisme
Les critères échographiques actuels d’appendicite aigüe sont la visualisation de l’appendice non compressible, apéristaltique, dédifférencié de plus de 6mm de diamètre transverse, et d’épaisseur pariétale supérieure à 3mm. Il s’y associe la présence de liquide intra-luminal et d’un coprolithe appendiculaire (image hyperéchogène fixe avec une ombre acoustique postérieure). Des signes péri appendiculaires sont décrits en outre, notamment l’infiltration de la graisse péri appendiculaire [6,16, 21, 26, 32].
Dans tous les cas l’échographie pose le diagnostic d’appendicite simple ou compliquée. Dans les appendicites simples, les signes directs sont retrouvés et dans celles compliquées, les signes indirects sont associés au besoin [6, 16, 21, 26, 32, 41].

ETUDE DESCRIPTIVE

Les signes directs

La visibilité de l’appendice

L’appendice sain n’est pas toujours vu au cours de l’examen échographique par contre l’appendice pathologique est très souvent retrouvé.
Il a été visualisé chez 88,6% de nos patients (sensibilité 0,96), et était pathologique dans tous les cas. Nos résultats sont nettement supérieurs à ceux de D’SOUZA qui retrouvait l’appendice chez 55% de ses patients [12].
L’absence de visualisation est par ailleurs source d’une importante proportion de faux positifs et de faux négatifs [18, 35]. CHINBO convient avec RIOUX, que l’individualisation de l’appendice pathologique ou sain à l’échographie doit constituer un impératif pour orienter le chirurgien de façon formelle sur le rôle de l’appendice dans la symptomatologie du patient [8, 38].
LEE dans son étude suggère une compression postérieure au cours de la réalisation de l’échographie appendiculaire afin d’améliorer sa visibilité surtout pour les appendices profondément situés [25].
Dans notre étude un patient a bénéficié du scanner abdominal parce que l’appendice n’était pas visible à l’échographie.

La non compressibilité de l’appendice

La non compressibilité de l’appendice constitue un critère d’orientation d’appendicite aigüe décrit par la majorité des auteurs [26, 27, 41]. Dans notre étude, chez 87,5% de nos patients chez qui l’appendice était vu, il était no compressible, résultats similaires à ceux de CHINBO qui le retrouvait chez 98% de ses patients [8].

Le diamètre transversal de l’appendice

Le diamètre transversal de l’appendice était ≥6mm chez 30 de nos patients. Chez 43,8% des patients, il était compris entre 6 et 10mm.
AOUAMI et CHINBO retrouvaient chez tous leurs patients un diamètre respectivement >7mm et >6mm [8, 26].
Les résultats sont en accord avec ceux de la littérature [25, 27].
Cependant PRENDERGAST suggère dans son étude, qu’un seuil de 7mm soit recherché chez les enfants afin de réduire le nombre de chirurgie blanche [33].
La biométrie n’est donc pas un critère formel. Il existe d’authentique appendicite aigüe avec un diamètre inférieur à 6mm.
L’épaisseur des deux parois cumulées de l’appendice supérieur à 6mm au scanner est admise pour poser le diagnostic d’appendicite au scanner [13, 19].

L’épaisseur pariétale de l’appendice

L’épaisseur de la paroi appendiculaire a été précisée chez 28 de nos patients. 19 des patients avaient une épaisseur pariétale appendiculaire comprise entre 3mm et 5mm. Ces résultats sont superposables à ceux :
-d’AOUAMI qui comptait 60,8%, pour une épaisseur pariétale comprise entre 3 et 4mm et 73,9 des patients pour une épaisseur supérieure à 3mm
– de KEITA avec une épaisseur pariétale comprise entre 3mm et 5mm chez 56,25%
Nos valeurs concordent avec les seuils dans la littérature admis pour un appendice pathologique [22, 26].
L’épaisseur était précisée chez seulement 28 patients parce que tous les examens n’étaient pas réalisés par un seul radiologue. Certains d’entre eux n’avaient pas pour habitudes de préciser l’épaisseur pariétale.

L’hyperhémie de la paroi appendiculaire à l’échographie doppler

87,5%( 28 patients) des patients avaient une inflammation pariétale. La chirurgie avait confirmé cette inflammation en retrouvant soit un appendice catarrhale ou phlegmoneux chez 29 patients. Le patient non diagnostiqué à l’échographie avait été confirmé au scanner abdominal.
Nos résultats sont similaires à ceux de CHINBO (80,5%) et supérieures à ceux d’AOUAMI (48,38% et une sensibilité de 0,48) [8, 26].
L’inflammation pariétale est un critère important dans les appendicites mais il peut être absent au stade de gangrène.
L’aspect dédifférencié et hyperhémié de la paroi est un signe pathognomonique d’appendicite aigüe et suffit pour poser le diagnostic.
Des erreurs peuvent aussi exister en fonction du réglage de l’appareil et du paramètre opérateur dépendant.

Les signes indirects

L’inflammation de la graisse péri appendiculaire

Elle a été décrite chez 30 patients (93,7). CHINBO retrouvait des résultats similaires (94,15%) [8].
Plusieurs auteurs s’accordent pour dire que l’inflammation de la graisse traduit une infiltration de cette dernière et constitue un signe complémentaire non moins négligeable mais ses valeurs prédictives positives et négatives restent faibles [8, 26, 32].

Adénomégalies mésentériques

Les adénomégalies mésentériques ont été retrouvées dans notre série chez 13 patients et ceux de la FID chez 4 patients. Tous avaient une appendicite simple ou compliquée à la chirurgie.
Les ganglions satellites étaient retrouvés chez 82,3% des cas dans les travaux d’AOUAMI, et 13,36% chez ceux de CHINBO [8, 26].
Les adénomégalies sont inconstamment présentes, et leur présence n’est pas uniquement spécifique d’une atteinte appendiculaire. Elles sont présentes pour d’autres pathologies digestives telles que l’appendagite, la maladie de Crohn etc…

Épanchement péritonéal localisé

Il peut être localisé au niveau péri appendiculaire ou s’étendre au niveau du cul de sac de sac de Douglas et en inter anses évoquant un début de péritonite.
Son aspect purement transonore peut faire évoquer un exsudat consécutif à l’inflammation. Quand il devient finement échogène, il fait évoquer un abcès appendiculaire ou une péritonite.
Dans notre étude, 7 patients avaient un épanchement péri appendiculaire et 2 un épanchement finement échogène localisé au niveau de la FID. Les deux derniers correspondaient à un abcès appendiculaire à l’exploration chirurgicale et les 7 autres à des appendicites non compliquées. CHINBO a décrit un épanchement localisé dans 96 cas (55%) et tous avaient une appendicite simple ou compliquée [8].

Le gaz/ liquide intraluminal

Il est retrouvé chez 2 de nos patients. Ils correspondaient à un abcès appendiculaire à l’échographie comme à l’exploration chirurgicale. Par contre CHINBO comptait 3 cas d’abcès des 7 patients chez qui il avait retrouvé ce signe à l’échographie. Les autres étaient des appendicites non compliquées [8].
RETTENBACHER dans son étude sur la présence ou l’absence de gaz dans la lumière appendiculaire : critère supplémentaire pour exclure ou confirmer l’appendicite, affirme que la présence de gaz intraluminal permet d’exclure le diagnostic d’appendicite alors que son absence permet de confirmer son diagnostic avec une sensibilité de 85% [38].
La présence de gaz dans la lumière appendiculaire n’est pas synonyme d’une appendicite aigüe.

Le stercolithe appendiculaire

Il était retrouvé chez 8 patients (25%) à l’échographie, 4 ont été retrouvé en per opératoire (Sensibilité 1)
Nos résultats sont supérieurs à ceux d’AOUAMI qui comptait le stercolithe chez 23,6% avec une sensibilité de 0,27 et de CHINBO avec 16 cas de stercolithes et 6 confirmé à la chirurgie [8, 26]. KHEMAKHEM lui rapportait 20 cas de stercolithe sur 135 échographies [23].
La revue de littérature permet de conclure que le stercolithe n’est pas un signe spécifique d’appendicite puisqu’il est retrouvé chez certains patients avec appendice sain [8].
Dans notre étude, certaines bulles de gaz ont probablement été prises pour des stercolithes. Cependant sa présence dans l’appendice est un signe prédictif. Il peut s’enclaver à la base et entrainer une inflammation secondaire.

ETUDE SYNTHETIQUE

Notre étude avait pour but d’évaluer la capacité de l’échographie à déceler une appendicite sous sa forme simple ou compliquée tout en l’opposant aux résultats de la chirurgie.
Dans notre série, le diagnostic a été posé à tort à deux reprises après l’exploration chirurgicale. En effet, dans un cas d’appendicite aigüe simple à l’échographie, l’exploration chirurgicale avait retrouvé une péritonite appendiculaire, et dans un cas d’abcès appendiculaire à l’échographie, la chirurgie avait retrouvé une péritonite appendiculaire.
Le retard à la PEC des malades pourrait constituer un facteur d’aggravation secondaire du tableau initialement décrit au cours de l’échographie dans notre étude.
En effet, les lésions retrouvées en per opératoire correspondent aux complications des lésions retrouvées à l’échographie.
Par ailleurs, dans la littérature, ces erreurs sont possibles et peuvent s’expliquer par plusieurs facteurs :
– liés au patient : l’obésité, l’aérocolie, la sensibilité et la douleur provoquée au passage de la sonde au cours de l’examen
– liés à l’échographiste et au matériel technique : en effet chaque examen est très opérateur dépendant, en fonction de l’expérience professionnelle et de l’agilité. De plus la performance et la résolution des appareils jouent un rôle très important. Dans notre série les examens ont été réalisés par des étudiants en D.E.S. d’Imagerie médicale et Radiodiagnostic.
-liés à la lésion appendiculaire : la présence d’air intra pariétal dans les appendices perforés ou gangrénés et dans les abcès appendiculaires arrête les ultrasons et peut être responsable de faux négatifs.
Dans notre étude, nous avons trouvé une sensibilité de 99,9 (proche de 100). Nos résultats sont comparables à ceux de CUNDY, SUMMA qui trouvaient respectivement une sensibilité de 97,1 et 98 [11, 39]. Ils sont nettement supérieurs à ceux de D’SOUZA qui retrouvait une sensibilité de 51,8 [12]. Ces résultats viennent conforter la place primordiale de l’échographie dans le diagnostic de l’AA. Elle nous avait permis dans notre étude de poser le diagnostic positif et d’éliminer les autres étiologies.
Dans l’analyse du rôle de l’échographie dans la prise en charge thérapeutique, nous avons retrouvé dans les écrits, 3 groupes distincts :
– Ceux qui proclament la supériorité de l’échographie
– Ceux qui disent que la clinique doit garder le dernier mot
– Et ceux qui sont pour l’association des deux : échographie et clinique avant la chirurgie.
Selon plusieurs auteurs, l’échographie occupe une place importante pour corriger certains diagnostics même après la réalisation du scanner bien que cette dernière permette une détection de l’appendicite aigüe avec une haute sensibilité (87%-100%) et spécificité (89%-99%), malgré le facteur irradiant [3, 43]. En effet JANG MK, dans son étude sur le rôle complémentaire de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite aigüe après la réalisation du scanner abdominal, ont montré que 32 patients diagnostiqués appendicite aigüe au scanner, l’échographie en a exclus 7. Ces derniers ont bénéficié d’un traitement médical. Douze autres pour qui le scanner avait conclu à une absence d’appendicite, l’échographie avait retrouvé 2 avec appendicite aigüe confirmée à la chirurgie. La réévaluation échographique est donc nécessaire pour éviter les erreurs diagnostiques. Quoique limitée, l’échographie a toute sa place [20].
CUNDY TP abonde dans le même sens en recommandant l’échographie en première intention compte tenu de l’incidence des rayons X et du coût du scanner. Cependant en cas de doute ou de limite morphologique, il ne faut pas hésiter à avoir recours à la TDM qui est plus performante [7, 11].

Table des matières

NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
I- CADRE DE L’ÉTUDE
1. Description
2. Personnel
II- PATIENTS ET MÉTHODES
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Population d’étude
2. Méthode
2.1. Type et période d’étude
2.2. Recueil des données
2.3. Paramètres d’étude
2.4. Analyse des données
RESULTATS
I. ASPECT ECHOGRAPHIQUE
1. Etude descriptive
1.1. Les signes directs
1.2. Les signes indirects
1.3. Autre signe retrouvé
1.4. Les complications
2. Etude synthétique
II- ASPECT CHIRURGICAL
1. Les voies d’abord
2. Le diagnostic per opératoire
2.1. Aspect per opératoire de l’appendice
2.2. Aspect de la base appendiculaire
3. Confrontation des données échographiques et per opératoires
3.1. Concordance entre données échographiques et chirurgicales
3.2. La sensibilité de l’échographie
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. ETUDE DESCRIPTIVE
1. Les signes directs
1.1. La visibilité de l’appendice
1.2. La non compressibilité de l’appendice
1.3. Le diamètre transversal de l’appendice
1.4. L’épaisseur pariétale de l’appendice
1.5. L’hyperhémie de la paroi appendiculaire à l’échographie doppler
2. Les signes indirects
2.1. L’inflammation de la graisse péri appendiculaire
2.2. Adénomégalies mésentériques
2.3. Épanchement péritonéal localisé
2.4. Le gaz/ liquide intra-luminal
2.5. Le stercolithe appendiculaire
II- ETUDE SYNTHETIQUE
CONCLUSION
REFERENCES

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