Soutenance mémoire
Les nodules thyroïdiens sont à majorité bénignes et de découverte fortuite lors d’examens d’imageries complémentaires. Le but initial de l’échographie est de distinguer les nodules bénins à conserver de ceux nécessitant une investigation poussée. La Cytologie par Aspiration à l’aiguille fine joue un rôle central dans ce processus triant les nodules à surveiller et ceux qui doivent bénéficier d’une chirurgie. Cette dernière comportant plusieurs risques et effets secondaires d’où l’intérêt d’une bonne analyse des caractéristiques échographiques dans la sélection des nodules. A ce jour, il n’y a pas d’études de corrélation entre la cytologie et les caractéristiques échographiques réalisées au sein de la population sénégalaise. Notre étude prospective multicentrique est destinée à rapporter l’expérience des services d’imagerie de l’hôpital Aristide Le Dantec et Idrissa Pouye (HOGIP). Le but principal était de faire une confrontation entre les caractéristiques échographiques et la classification cytopathologique des nodules, afin d’évaluer la prédiction de la classe Bethesda grâce aux paramètres échographiques majeurs.
Répartition des patients selon le début de la symptomatologie
Chez 66 patients, la symptomatologie évoluait depuis moins de cinq ans, entre cinq et dix ans pour 36 patients et au-delà de 10 ans, pour 5 d’entre eux. Chez 10 patients, cette durée n’a pas été précisée.
Signes cliniques
Nous avons retrouvé une tuméfaction franche chez soixante-six (66) patients, un nodule palpable sans masse visible à l’œil nu chez quarante-quatre patients, une dysphagie chez quatre patients et l’examen était normale chez cinq patients.
Méthodologie
Matériel- Technique Echographie- Cytoponction
● Les échographies ont été réalisées par un seul examinateur grâce à des échographes de marque SIEMENS et de marque TOSHIBA.
● Nous avons réalisé l’exploration de la glande thyroïde avec une sonde linéaire de haute fréquence (12 MHz) et une sonde convexe pour les volumineuses masses.
● Le mode doppler couleur a été utilisé pour caractériser la vascularisation de la glande en général et des nodules en particulier.
● Nous faisions une exploration de la glande par un balayage longitudinal et un balayage transversal chez un patient en décubitus dorsal. Elle permettait une évaluation du volume thyroïdien et de son échostructure (présence ou non de nodule) mais également un éventuel retentissement trachéal.
● Nous avons réalisé la cartographie nodulaire avec numérotation et Schéma à l’appui (composition, échostructure, forme, taille, marges et calcifications) sur la base du lexique développé par Grant et al [27]. (Annexe 2)
● Enfin, nous avons étudié les aires ganglionnaires (au moins les secteurs III et IV). La cytoponction a été réalisée sous contrôle échographique avec la technique ‘’in plane’’. Après repérage, la zone est soigneusement nettoyée (alcool), cytoponction à l’aide d’une aiguille 22 gauges, une fois la cible atteinte, nous avons réalisé de petits mouvements de va et vient (il n’est pas nécessaire d’aspirer) car le produit monte par capillarité sauf s’il s’agit d’un matériel liquidien. Le produit est placé sur deux lames de verre qui sont immédiatement acheminés au laboratoire, après identification. Les échantillons de cytoponction à l’aiguille fine ont été étalés sur des lames de verre qui sont séchées à l’air libre et exploitées après coloration de Giemsa. Le résultat cytologique a été classé selon la classification de Bethesda, dans les catégories de I à V. La corrélation entre les échantillons de comportement cytologique et les caractéristiques échographiques de nodules individuels, a été réalisée avec le logiciel SPSS.
Paramètres échographiques étudiés
Les caractéristiques échographiques des nodules étudiées sont : la Forme (Ovale, Arrondie, Lobulée, Spiculée), l’échogénicité (hyperéchogène, isoéchogène, hypoéchogéne, hypoéchogéne marquée), la composition (solide, kyste simple, à prédominance solide, à prédominance kystique, spongiforme), les marges (circonscrites, non circonscrites), le grand axe (transversal, antéropostérieur et longitudinal), les calcifications (absentes, microscopiques, macroscopiques, en queue de comète).
Paramètres cyto pathologiques étudiés
➤ Non satisfaisant pour le diagnostic (Bethesda 0)
➤ Bénigne / cytologie normale (Bethesda 1)
➤ Lésion folliculaire de signification indéterminée/Atypie (Bethesda2) nécessitant 2e ponction dans 3 à 6 mois.
➤ Néoplasie folliculaire/ Tumeur vésiculaire ou oncocytaire (Bethesda3) : elle sélectionne les candidats qui doivent subir une lobectomie.
➤ Lésion suspecte de malignité (Bethesda 4) : La malignité est vraisemblable mais ne peut être affirmée soit parce que le nombre de cellules est insuffisant, soit parce qu’il manque un ou deux critères, pour permettre un diagnostic formel (Carcinome papillaire, carcinome médullaire, carcinome peu différencié, lymphome, métastase)
➤ Maligne (Bethesda 5) : les cas où la cytologie permet d’affirmer la malignité
● Carcinome papillaire
● Carcinome médullaire
● Carcinome vésiculaire
● Carcinome anaplasique
● Carcinome indifférencié .
Paramètres statistiques
● Echogénicité, Marges, Forme, Calcifications, Composition, Taille, Vascularisation : Effectifs et pourcentages.
● Pourcentage Eu-TI-RADS.
● Corrélation Eu-TI-RADS /Résultats cytologiques.
Les données ont été recueillies grâce à une fiche préalablement établie avec les différents paramètres étudiés. Nous avons effectué une analyse descriptive univariée et multivariée. Un seuil de 5% a été fixé, la P-value globale après l’étude d’ANOVA était égale à 0.001<5%, d’où la signification globale de notre étude. Nous avons effectué des calculs de sensibilité et de spécificité pour déterminer les relations entre les suspicions à l’échographie sur le nodule thyroïdien et les confirmations cytologiques. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel Excel 2010 et SPSS20.
La prévalence des nodules thyroïdiens est encore élevée et se situe entre 50 % à 60% chez les personnes en bonne santé [10]. Dans notre étude, 95% des femmes étaient porteuses de nodules thyroïdiens contre seulement 5% d’hommes. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les femmes sont plus touchées par les pathologies thyroïdiennes du fait de facteurs hormonaux, génétiques et nutritionnels entre autres. Cette prédisposition favoriserait le développement des nodules thyroïdiens [32, 33, 34]. Nos données confirment donc celles de la littérature. Toutefois la majorité des auteurs s’accordent sur le risque de malignité plus élevé chez l’homme [4]. La fréquence des nodules thyroïdiens augmente avec l’âge. Dans notre série, l’âge moyen est de 45 ans avec des extrêmes de 15 à 92 ans, tout en sachant que les âges extrêmes ont un risque de malignité plus sévère dans la littérature. Ainsi plus de 40% de la population au-delà de 50 ans ont des nodules thyroïdiens avec une nette prédominance féminine (quatre femmes pour un homme), environ 62% des patients de notre étude avaient plus de 50 ans [11]. Nos résultats sont similaires à ceux de Ndour et al [39] dans son étude rétrospective réalisée au CHNU Dakar. Cent dix-neuf (119) nodules ont été ponctionnés lors de notre étude. La taille moyenne de ces derniers, était de 2,1 cm. Dans la série Charara [12] où la taille moyenne de nodule était de 23 mm, la relation taille/malignité n’était pas significative. Pour certains auteurs, une détermination ou le suivi de la croissance d’un nodule par des évaluations en série, afin de prédire de la malignité, est non justifiée. Il faut dire que la taille du nodule ne constitue pas un argument en faveur du cancer. Cependant le pronostic des cancers est lié à leur taille [13], elle affecterait plutôt le taux de survie que la malignité [3].
Après une analyse rétrospective, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes :
✯ Echogénicité : 34.45% des nodules de notre série sont modérément hypoéchogènes, 5.05% sont fortement hypoéchogènes et 33,61% des nodules sont iso échogènes. Nos résultats sont similaires à ceux de Anna Skoworiska [12] avec 58.2% et Lenenhardt [27] avec 61.9%, quant à la prédominance des nodules hypo échogènes. Les nodules Bénins à la cytologie sont majoritairement Iso et hyperéchogènes ; De même l’ensemble des classes Bethesda 4 et 5 est constitué de nodules modérément et fortement hypoéchogènes. Seul un nodule décrit comme hyperéchogène à l’échographie est revenu Bethesda 3 après la cytologie. La constatation est que l’aspect hypoéchogéne ‘’marqué’’ est le plus retrouvé dans les classes Bethesda 4 et 5.
✯ Forme : Dans notre étude, la forme ‘’Non Ovalaire’’ prédomine pour les classes Bethesda malignes (B.3, 4 et 5) et la presque totalité des nodules cytologiquement confirmés comme ‘’bénins’’ sont de forme ‘’Ovalaire’’. Une revue de consensus sur la prise en charge des nodules en 2011 [28, 29] a trouvé que la forme Non Ovalaire se retrouvait plus dans les catégories suspectes de malignité. Ladite forme sera retrouvée dans 11,77% des cas, valeur se rapprochant de l’étude de Kwak et al [30]. Des auteurs comme Russ [3] ont démontrés que la forme non ovalaire, les limites irrégulières, un aspect hypoéchogéne et une composition solide, sont des arguments fortement en faveur de malignité. 34
✯ Contours : Les contours réguliers prédominent dans les nodules bénins (80% des nodules bénins). Parmi les nodules cytologiquement confirmés comme malins, nous avons retrouvé presque autant de contours réguliers que de contours irréguliers. Nous n’avons pu établir une corrélation significative entre les contours irréguliers et les classes Bethesda élevés, comme annoncée dans son étude. Ceci pourrait s’expliquer par la taille réduite de notre échantillon.
✯ Calcifications : Elles ont été retrouvées dans 29,4% avec parmi eux, 8.4% de microcalcifications essentiellement dans les lésions ‘’malignes’’ et ‘’suspectes de malignité’’. Bien qu’elles soient difficiles à mettre en évidence, les microcalcifications font l’objet de polémiques quant à leur valeur prédictive positive. D’autres études suggèrent que leur présence même sans nodule est suspecte [16].
✯ Composition : Le type de nodule largement prédominant dans notre série est le nodule solide, qui représente 56,30% des cas, suivi du nodule prédominant solide (15%). La classe Bethesda augmentait avec la composition du nodule (relation croissante linéaire vers solide). La catégorie Bethesda 5 est exclusivement constitué de nodule solide. Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature. En effet, Skoworiska et al. [14], mais également tout récemment les études de Charara [12] et de Dione Amie [40] ont mis en évidence une forte corrélation entre composition solide et malignité. En outre, nous avons constaté que la composition solide l’hypoéchogénicité, les microcalcifications, la forme « plus haute que large » et les marges non 35 circonscrites étaient des caractéristiques échographiques plus fréquentes dans les lésions malignes. Les nodules à composante kystique prédominante, kyste simple, spongiforme, hyper-iso échogène, ovales, sont plus observés chez les lésions bénignes. Ceci est conforme aux résultats d’études antérieures [15,16].
✯ Classification Eu-TIRADS Nous avons retrouvé 65 nodules scorés Eu-TIRADS III soit 54.62%, 32 nodules scorés Eu-TIRADS IV soit 26.89% et 16 Eu-TIRADS II (13.45%). Nos résultats restent similaires à ceux de Tramalloni [36 ; 37] (62% pour EuTIRADS 3, 27% pour Eu- TIRADS 4 et 5% pour Eu- TIRADS 5) et Ousehal [35] (47% TIRADS III, 30% TIRADS IV) qui retrouvent une prédominance de TIRADS III.
✯ Evaluation de la conformité TIRADS- Résultats Cytopathologie : Quatre-vingt-quinze (95) nodules étaient bénins selon la classification Bethesda, en d’autres termes, le caractère bénin à l’échographie est confirmé par la cytologie dans 80% des cas. Dix-huit d’entre eux (15%) étaient scorés EuTIRADS IV, un nodule scoré Eu-TIRADS V. Parmi les nodules évalués comme Eu-TIRADS 2, nous n’avons pas trouvé de cancer et un nodule classé Eu-TIRADS III sera confirmé par la cytologie. Dans les nodules évalués comme Eu-TIRADS 4 et 5, nous avons diagnostiqué un carcinome thyroïdien respectivement dans 66% et 80% des nodules. La sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN étaient respectivement de 90%, 73%, 23.6% et 99%.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Type et période d’étude
2. Cadres d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Caractéristiques de la population d’étude
3.2.1. Répartition des patients selon l’âge
3.2.2. Répartition des patients selon le sexe
3.3. Aspect cliniques
3.3.1. Répartition des patients selon le motif de consultation
3.3.2. Répartition des patients selon le début de la symptomatologie
3.3.3. Signes cliniques
4. Méthodologie
4.1. Matériel- Technique Echographie- Cytoponction
4.2. Paramètres échographiques étudiés
4.3. Paramètres cyto pathologiques étudiés
4.4. Paramètres statistiques
RESULTATS
2. Caractéristiques échographiques des nodules
2.1. Echogénicité
2.2. Forme
2.3. Contours
2.4. Calcifications
2.5. Composition (Echostructure)
2.6. Vascularisation
2.7. Taille
3. Répartition des nodules en fonction de la classification EU-TIRADS
4. Répartition des nodules en fonction de leur classification Bethesda
5. Répartition des classes Bethesda en fonction de l’échogénicité des nodules
6. Répartition des classes Bethesda selon la forme des nodules
7. Répartition score Bethesda et Contours
8. Bethesda et Calcifications (Foci échogènes)
9. Tableau croisé entre la classification Eu-TIRADS et la classification Bethesda
10. Valeurs statistiques
COMMENTAIRES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
