Soutenance mémoire
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Caractéristiques de la population :
Données démographiques
Les patientes atteintes d’une cystite étaient toutes des femmes et leur âge moyen était de 40,7 ans [17-88] (tableau 1).
Parmi les patients atteint d’une pyélonéphrite il y avait 131 femmes et 11 hommes, leur âge moyen était de 36,7 ans [16-89].
Parmi les patients atteint d’une infection urinaire masculine il y avait 34 hommes dont l’âge moyen était de 62,4 ans [17-91].
Les patients qui avaient un diagnostic d’infection urinaire masculine étaient significativement plus âgés que les patients avec un diagnostic de cystite ou de pyélonéphrite (62,4 ans VS 40,7 ans et 36,7 ans ; p = 0,001).
Facteurs de risque de complication
Pour les cystites, 11 (15,5%) patientes présentaient une infection urinaire à risque de complication dont 5 (2,8%) patientes étaient âgées de plus de 75 ans, 2 (2,8%) patientes présentaient une anomalie des voies urinaires, 2 (2,8%) patientes étaient enceintes et une (1,4%) patiente était immunodéprimée.
Pour les pyélonéphrites aiguës, 19 (13,4%) patients présentaient une infection urinaire à risque de complication dont 11 (7,7%) patients étaient de sexe masculin, 5 (3,5%) patients étaient âgés de plus de 75 ans, 3 (2,1%) patients étaient porteurs d’une anomalie des voies urinaires, une (0,7%) patient présentait une insuffisance rénale chronique, une (0,7%) patiente était enceinte et aucun patient n’était immunodéprimé.
Pour les infections urinaires masculines, 34 (100%) patients présentaient une infection urinaire à risque de complication car ils étaient tous de sexe masculin, 11 (32,4%) patients étaient âgés de plus de 75 ans, 2 (5,9%) patients étaient immunodéprimés et un (2,9%) patient était insuffisant rénal chronique.
Les infections urinaires masculines étaient plus à risque de complication que les cystites et les pyélonéphrites de manière significative (15,5%, 19,4% VS 100% (p = 0,001)).
Traitement par antibiotiques dans les 3 derniers mois
Pour le diagnostic de cystite, 9 (12,7%) patientes ont été traitées par antibiotiques dans les trois derniers mois dont 4 (5,7%) patientes par Fosfomycine-Trométamol.
Pour le diagnostic de pyélonéphrite aigue, 20 (14,1%) patients ont été traités par antibiotiques dans les 3 derniers mois dont 8 (5,6%) patients par fluoroquinolones.
Pour le diagnostic d’infection urinaire masculine, 10 (29,4%) patients ont été traités par antibiotiques dans les trois derniers mois dont 4 (11,7%) par amoxicilline.
Contre-indications aux fluoroquinolones
Concernant les contre-indications aux fluoroquinolones, pour le diagnostic de cystite, 5 (7%) patientes présentaient des contre-indications dont 2 (2,8%) patientes traitées par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois, 2 (2,8%) patientes enceintes et une (1,4%) patiente avaient des vomissements.
Pour le diagnostic de pyélonéphrites aigues, 15 (10,6%) patients présentaient des contre-indications, dont 13 (9,2%) patients traités par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois.
Pour le diagnostic d’infection urinaire masculine, 2 (2,8%) patients présentaient des contre-indications aux fluoroquinolones car ils avaient été traités par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois.
Traitements prescrits par diagnostic :
Cystite (Figure 2)
Trente-huit (53,5 %) patientes ont été traitées par Fosfomycine-Trométamol pendant un jour dont une patiente ne présentait pas d’indication (cystite à risque de complication).
Quatorze (19,7 %) patientes ont été traitées par fluoroquinolones (Ciprofloxacine ou Ofloxacine) pendant 6 jours en moyenne, parmi ces patientes, 10 (71,4%) patientes auraient dû être traitées autrement (2 patientes avaient des contre-indications aux fluoroquinolones et 8 patientes ne présentaient pas d’indication).
Onze (15,5%) patientes ont été traitées par Nitrofurantoïne pendant 6,3 jours en moyenne dont 9 (81,8%) patientes ne présentaient pas d’indication.
Quatre (5,6%) patientes ont été traitées par Pivménicillam pendant 5,5 jours en moyenne dont 2 patientes qui ne présentaient pas d’indication (cystites simples).
Pyélonéphrite aiguë (Figure 3)
Cent vingt-deux (85,9%) patients ont été traités par fluoroquinolones pendant 8 jours en moyenne dont 4 (3,3%) auraient dû être traités autrement (les patients présentaient des contre-indications aux fluoroquinolones).
Quatorze (9,9%) patients ont été traités par Ceftriaxone pendant 10,6 jours en moyenne dont 5 patients auraient dû être traité par fluoroquinolones per os (pyélonéphrites simples).
Infection urinaire masculine (Figure 4)
Trente et un (91%) patients ont été traités par fluoroquinolones pendant 15,3 jours en moyenne dont 2 (5,8%) patients présentaient des contre-indications aux fluoroquinolones.
Trois (9%) patients ont été traités par Ceftriaxone pendant 9,6 jours en moyenne.
Prescriptions par les internes :
Quarante-neuf (69 %) prescriptions ont été effectuées par les internes des urgences dont 21 (42,9%) en utilisant l’aide à la prescription et 28 (57,1%) sans l’aide à la prescription.
Vingt-neuf (59,2%) prescriptions étaient conformes au protocole dont 12 (29,3%) avec l’aide à la prescription et 20 (34,7%) sans aide ; soit 57,1% de prescriptions effectuées par les internes utilisant l’aide à la prescription étaient conformes et 60,7% des prescriptions effectuées par les internes n’utilisant pas l’aide à la prescription étaient conformes.
Prescriptions par les seniors
Vingt-deux (31%) prescriptions ont été effectuées par les seniors des urgences dont 7 (31,9%) utilisant l’aide à la prescription et 14 (63,6%) sans aide.
Dix (45,5%) prescriptions étaient conformes au protocole dont 6 (27,3%) avec l’aide à la prescription et 4 (18,2%) sans aide ; soit 85,7% des prescriptions effectuées par les seniors utilisant l’aide à la prescription étaient conformes et 28,6% des prescriptions effectuées par les seniors ne l’utilisant pas étaient conformes.
Dans les prescriptions non conformes au protocole, on retrouvait 7 (33,3%) prescriptions de fluoroquinolones hors protocole (4 pour des cystites simples et 3 pour des cystites compliquées en 1° intention) et 3 (14,3%) prescriptions de Nitrofurantoïne pour des cystites simples.
Prescriptions par les internes :
Quatre-vingt-sept (62,1 %) prescriptions ont été effectuées par les internes des urgences dont 26 (31,7 %) en utilisant l’aide à la prescription et 56 (68,3 %) sans l’aide à la prescription.
Soixante-cinq (74,7 %) prescriptions étaient conformes au protocole dont 23 (28 %) avec l’aide à la prescription et 42 (51,2%) sans aide ; soit 88,5 % des prescriptions effectuées par les internes utilisant l’aide à la prescription étaient conformes au protocole et 75% des prescriptions effectuées par les internes n’utilisant pas l’aide à la prescription étaient conformes au protocole.
Dans les prescriptions non conformes au protocole, on retrouvait 15 (17,2%) prescriptions de fluoroquinolones non conformes (9 dont la durée de prescription était trop longue entre 14 et 21 jours, 2 chez des patients présentant des contre-indications aux fluoroquinolones, 2 chez des patients présentant une pyélonéphrite à risque de complication et 2 dont la durée de prescription était trop courte (5 jours)).
Prescriptions par les seniors
Cinquante-huit (41,4%) prescriptions ont été effectuées par les seniors des urgences dont 30 (51,7%) utilisant l’aide à la prescription et 28 (48,3%) sans aide.
Quarante-six (79,3%) prescriptions étaient conformes au protocole dont 27 (46,6%) avec l’aide à la prescription et 19 (32,8%) sans aide ; soit 90% des prescriptions effectuées par les seniors utilisant l’aide à la prescription étaient conformes au protocoles et 67,9% des prescriptions effectuées par les seniors n’utilisant pas l’aide à la prescription étaient conformes au protocole.
Dans les prescriptions non conformes au protocole, on retrouvait 5 prescriptions de fluoroquinolones non conformes (3 prescriptions trop longues (14 jours), une prescription trop courte (5 jours) et une pour une pyélonéphrite à risque de complication) et 4 prescriptions de Ceftriaxone pour des pyélonéphrites simples.
Questionnaires à 72h
Seize (6,5%) questionnaires ont été remplis (tableau 7).
Sur le plan des symptômes : une (50%) patiente qui présentait une cystite avait toujours des symptômes à 72h, 8 (61,5%) patients qui avait un diagnostic de pyélonéphrite aiguë présentaient toujours des symptômes à 72h et 1 (100%) patient qui avait un diagnostic d’infection urinaire masculine présentait toujours des symptômes à 72h.
L’échographie rénale n’a pas été prescrite dans les cystites et les infections urinaires masculines, elle a été prescrite chez 8 patients (61,5%) qui présentaient un diagnostic de pyélonéphrite aiguë dont 5 patients (38,5%) l’ont effectué dont 3 échographies étaient normales, une retrouvait un calcul et sur une échographie le rein droit était dilaté.
Dans l’analyse des reconsultations, aucun patient avec un diagnostic de cystite ou de prostatite n’est revenu. 5 (38,5%) patients qui avaient un diagnostic de pyélonéphrite aiguë ont reconsulté dont 2 (15,4%) leur médecin traitant, 2 (15,4%) les urgences dont un patient a été hospitalisé et un patient a été hospitalisé de façon programmée.
L’antibiothérapie était adaptée pour 1 (50%) patiente qui présentait une cystite, 10 (76,9%) patients avaient une antibiothérapie adaptée dont 10 patients (76,9%) ont poursuivis leur traitement, le traitement d’un patient (7,7%) a été modifié, deux patients ont reconsulté leur médecin traitant (15,4%). Pour le patient présentant une infection urinaire masculine l’antibiothérapie n’était pas adaptée, le traitement a donc été modifié.
Démographie de la population
Dans une étude américaine (14), sur 25,4 millions de patients présentant un diagnostic d’infection urinaire consultant à l’hôpital, les patients étaient âgés entre 18 et 64 ans dans 78% des cas, soit exactement la même proportion que dans notre étude.
Dans notre étude 28,7% patients présentaient un diagnostic de cystite, 57,5% un diagnostic de pyélonéphrite aigüe et 13,8% un diagnostic d’infection urinaire masculine. Dans l’étude de Le Conte et al. en 2003 (15), menée dans 76 services d’accueil d’urgences, les diagnostics étaient répartis en 44% de cystites, 38,7% de pyélonéphrites et 17,3 % de prostatites. Nous retrouvons donc un taux plus élevé de pyélonéphrites, expliqué en partie par le recours tardif des patients à la consultation médicale, du au désert médical de la médecine générale dans les Quartiers Nord de Marseille.
Contre-indications aux fluoroquinolones
Les fluoroquinolones n’ont pas d’effets secondaires engageant le pronostic vital mais ont des effets engageant le pronostic fonctionnel avec des tendinopathies allant jusqu’à la rupture tendineuse. Dans l’étude de Saint et al. (16), un pic de fréquence de complications au-delà de 15 jours de traitement par fluoroquinolones a été mis en évidence. La durée est aussi importante que la bonne molécule. Le respect des contre-indications est aussi primordial (17).
Rémission
Dans l’étude de Pfau et al. en 1994 (18) , le taux de rémission dans les cystites est de 90,6% à une semaine et 72% à 5 semaines.
Dans l’étude de Butler et al. en 2006 (19) , la durée des symptômes (dysurie, pollakiurie), de l’inactivité du patient ou de se « sentir mal » pendant plus de 5 jours était majorée si l’E. coli urinaire est résistant.
Qualité de prescription des antibiotiques
Notre étude retrouve un taux de prescriptions conformes au protocole de 71,4% toutes pathologies confondues.
Dans l’étude de Goulet et al. En 2009 (20), 54% des prescriptions d’antibiotiques étaient adéquates. Dans l’étude de Arnaud et al. (21) concernant des patients hospitalisés, 40,1 % des prescriptions étaient adéquates. En consultation de ville, dans l’étude de Nguyen et al. (22), retrouvait un taux de prescription de Nitrofurantoïne respectant l’AMM et les recommandations de la SPILF 2015 de 40,1%. Or la Nitrofurantoïne a de graves effets secondaires sur le plan pulmonaire et hépatique, c’est pourquoi son utilisation est réservée à de rares indications bien précises (en première intention pour les cystites à risque de complication dont le traitement ne peut être différé, en troisième intention pour les cystites simples en probabiliste et en troisième intention pour les cystites à risque de complication après résultats de l’ECBU (7)). En effet, l’indication de la Nitrofurantoïne a reculé entre 2008 et 2015 avec l’ajout du Pivmecillinam en seconde intention dans les cystites simples.
Le taux de prescriptions adéquates élevé de notre étude est expliqué par la présence et l’application d’un protocole clair et facilement accessible par voie informatique avec les ordonnances de sortie.
Réévaluation de l’antibiothérapie
Dans l’étude de Bonnet et al. en 2017 (23), la réévaluation de l’antibiothérapie par les médecins généralistes étaient de 64,3%, alors qu’il n’est que de 6,5% à 72h dans notre étude.
Ces limites s’expliquent par le fait qu’au cours de leur passage aux urgences, l’importance d’une réévaluation du traitement n’est pas toujours bien expliquée en raison du manque de temps. De plus les patients n’arrivent pas toujours à joindre un médecin lorsqu’ils rappellent le service des urgences (13,5%).
Epidémiologie des ECBU
Dans notre étude 92,7% des souches d‘E Coli étaient sensible aux fluoroquinolones et 50% à l’amoxicilline.
Dans l’étude menée par le réseau ONERBA ville 2013 (24), la sensibilité de l’E coli urinaire pour la ciprofloxacine est de 84,1% en région PACA et 89,5% en France. Dans l’étude menée par le réseau REUSSIR en 2013 (24), la sensibilité d’E coli à la ciprofloxacine dans les services d’accueil des urgences en France est de 88,7%. Ces résultats sont donc comparables à ceux de notre étude.
Dans notre étude, nous avions une (0,9%) seule souche d’E coli BLSE. Dans l’étude de Martin D. de 2016 (25), le taux de BLSE dans les urines en région PACA est de 5,2% et de 3,3% en France. La région PACA est la région de France où la prévalence de BLSE est la plus élevée. Notre faible taux de BLSE est peut-être dû au fait que nous incluons seulement les patients traités en ambulatoire.
Il est important de prendre en compte les antibiotiques reçus par le patient dans les mois précédents. Dans l’étude de Calbo et al. en 2006 (26), il y a une augmentation significative du taux d’E. coli BLSE chez les patients ayant été traité par Céphalosporine de deuxième génération.
Dans l’étude de Rossignol et al. (27), effectuée en ville en 2017. Le suivi de 528 femmes françaises consultant pour une suspicion d’infection urinaire a rapporté une prévalence d’E. coli BLSE de 1,6 %. Les auteurs ont alors pu estimer à 32 pour 100 000 femmes de plus de 18 ans (95 % IC 24–41), le taux d’incidence des infections urinaires à E. coli BLSE en France.
Dans l’article de Lemort et al. (28) effectué aux urgences de Perpignan, on retrouve une baisse de la sensibilité des souches communautaires d’E. coli isolées dans les urines aux fluoroquinolones et à l’amoxicilline. En effet entre 2002 et 2004, la sensibilité de l’E. Coli au Ciprofloxacine passe de 96% à 89% et la sensibilité de l’E. Coli à l’amoxicilline passe de 58% à 54%.
Les fluoroquinolones sont toujours indiquées en première intention dans les pyélonéphrites et les infections urinaires masculines pendant une durée de 7 à 14 jours. L’augmentation de la résistance peut engendrer une modification des antibiothérapies en première intention. Or les fluoroquinolones ont permis une durée courte et une voie d’administration per os (contrairement à la ceftriaxone IM ou IV). Ces données doivent nous imposer à poursuivre la vigilance quant à la prescription des fluoroquinolones.
– Résultats des ECBU:
Dans la méta-analyse de Bent et al (29), pour les patientes qui présentaient au moins un symptôme d’infection urinaire (dysurie, hématurie, dorsalgie ou douleur à l’ébranlement des fosses lombaires), l’infection urinaire n’était confirmée que dans seulement 50% des cas.
La réévaluation des patients à 72h parait donc primordiale afin d’éviter la poursuite inutile d’un traitement antibiotique. Dans notre étude, parmi les 13,8% d’ECBU stériles, seulement 4 patients présentent des symptômes à 1 mois. Un seul patient n’avait plus de symptômes à 72h. Parmi les 4,9% patients avec ECBU sans développement microbien significatif, un seul patient présentait des symptômes à 1 mois. L’antibiothérapie aurait donc dû être arrêtée pour ces patients.
De plus, une patiente a rapporté une diarrhée post antibiotique ; elle avait été traitée par Ceftriaxone 10 jours. Elle a nécessité un traitement par antibiotique pour cette diarrhée par son médecin traitant alors qu’à l’origine la culture de son ECBU était stérile. Les diarrhées post antibiotiques peuvent être dues au Clostridium difficile. Or les complications dues au Clostridium Difficile sont en augmentation en France (30).
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Table des matières
I. Introduction
II. Matériel et méthode
1 – Population étudiée
2 – Méthode
3 – Analyse statistique
III. Résultats
1 – Caractéristiques de la population
A – Données démographiques
B – Facteurs de risque de complication
C- Traitement par antibiotiques dans les 3 derniers mois
D – Contre-indications aux fluoroquinolones
2 – Traitements prescrits par diagnostic
A – Cystites
B – Pyélonéphrites aiguës
C – Infections urinaires masculines
3 – Conformité des prescriptions selon le protocole
A – Cystite
a – Prescriptions par les internes
b – Prescription par les seniors
B – Pyélonéphrite aiguë
a – Prescriptions par les internes
b – Prescription par les seniors
C – Infection urinaire masculine
a – Prescriptions par les internes
b – Prescription par les seniors
D – Prescriptions conformes au protocole par pathologies
E – Prescriptions conformes au protocole par prescripteurs
4 – Résultats des ECBU par diagnostic
A – Cystite
B – Pyélonéphrites aiguë
C – Infections urinaires masculine
5 – Questionnaires à 72h
6 – Questionnaires à 1 mois
IV. Discussion
1 – démographie de la population
2 – Contre-indications aux fluoroquinolones
3 – Rémission
4 – Qualité de prescription des antibiotiques
5 – Réévaluation de l’antibiothérapie
6 – Epidémiologie des ECBU
7 – Résultats de ECBU
8 – Forces de l’étude
9 – Limites de l’étude
10 – Perspectives
V. Conclusion
Bibliographie
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