Conformation générale des bourses

L’hydrocèle est une collection liquidienne développée au sein d’une cavité virtuelle entre le feuillet pariétal et viscéral de la vaginale testiculaire. Il s’agit d’une affection congénitale ou acquise dont le diagnostic est généralement facile devant l’augmentation de volume de la bourse, l’impossibilité de pouvoir pincer la vaginale et la mise en évidence à l’échographie de la collection liquidienne autour du testicule. Dans une étude affectée sur les grosses bourses dans le service d’urologie HALD sur une période de 3 ans, l’hydrocèle représente 16% de cause de grosses bourses de l’adulte [15]. En Afrique, les grosses bourses représentent 5,5% des consultations urologiques spécialisées [21]. L’hydrocèle représente la troisième cause la plus fréquente de grosse bourse 17,8%, derrière les orchi-épididymites 24,3% et les hernies inguinoscrotales 20,0% [21]. La prévalence exacte reste inconnue ; cependant aux Etats-Unis 1% des adultes souffrent d’hydrocèle [8]. La diversité des causes explique les différences dans la physiopathologie ainsi les multiples méthodes proposées pour la prise en charge thérapeutique. Certes plusieurs hypothèses ont été avancées concernant les effets de l’hydrocèle sur le testicule telle l’augmentation de la température dans les bourses et de la pression hydrostatique mais seule cette dernière hypothèse est régulièrement confirmée dans les travaux scientifiques.

Rappels Anatomiques

Conformation générale des bourses 

Situation
Les bourses sont situées en avant du périnée, en dessous de la région pubienne et en arrière de la verge.

Limites
Elles sont :
– en haut : une ligne rasant la face inférieure de la verge rejoignant de chaque côté le pli inguinal ;
– latéralement : la face interne des cuisses ;
– en arrière : un plan passant par la partie postérieure de la symphyse pubienne au niveau de l’angle antérieur du périnée antérieur.

Configuration externe 

Il s’agit d’un sac impair et médian contenant les testicules qui est suspendu par unpédicule en dessous du pubis. Il est marqué sur sa face interne d’un sillon longitudinal : le raphé médian. Ce sillon divise les bourses en deux lobes asymétriques, le gauche étant plus bas situé que le droit. Les bourses sont d’aspect variable en fonction de l’âge (ovoïdes, distendues chez l’adulte), de la température (fermes et plissées en période de froid, lisses et flaccides en chaleur) et des atteintes pathologiques.

Dimensions
Hauteur ≈ 6cm largeur ≈ 8cm épaisseur ≈ 4mm.

Anatomie descriptive

Les bourses sont constituées d’un contenant et d’un contenu. Le contenant correspond aux plans de couverture entourant le testicule et l’épididyme. Tandis que le contenu est constitué des deux blocs épididymo-testiculaires, du tractus génital intra-scrotal et de vestiges embryonnaires.

Contenant

Structure 
Ses enveloppes sont en continuité avec les différentes couches de la paroi abdominale et sont au nombre de 7 avec de la superficie à la profondeur :
– Peau ou scrotum :
Fine et inextensible, de couleur foncée, elle est la seule enveloppe commune aux deux lobes. Elle est sillonnée de plis transversaux qui vont du raphé médian aux faces latérales décrivant une courbe concave en haut et en dedans. Elle est recouverte de poils longs et rares
– Dartos
C’est un muscle peaucier constitué d’une membrane mince rougeâtre comprenant des fibres conjonctives, des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses dont la contraction donne les plis du scrotum. Le dartos d’un coté s’unit à son homologue opposé au niveau du raphé médian pour donner une cloison scrotale médiane qui ferme hermétiquement les deux loges testiculaires. Il se continue en haut avec le dartos pénien, en bas avec le dartos périnéal, latéralement avec les branches ischiopubiennes.
– Tunique celluleuse sous-cutanée
C’est une tunique mince formée de tissu conjonctif lâche. Elle donne un espace scrotal qui est en continuité avec le tissu sous-cutané de la verge, du périnée et de la paroi abdominale mais fermé latéralement par les attaches ischio-pubiennes du dartos. Elle permet le glissement et la mobilité des plans sous-jacents et contient les vaisseaux et nerfs de la région scrotale.
– Fascia spermatique externe
Très mince, fragile, il provient directement du feuillet superficiel du grand oblique.
– Crémaster ou tunique musculaire
Constitué de fibres musculaires lisses, il adhère au fascia spermatique interne. Il comprend deux faisceaux externe et interne issus de la conjonction de fibres du petit oblique et du muscle transverse de l’abdomen. La contraction de ces fibres donne une ascension du testicule qui peut être recherchée en pratique dans le réflexe crémastérien par stimulation de la face interne des cuisses.
– Fascia spermatique interne
C’est un sac lisse, nacré, résistant, enveloppant le cordon spermatique, le testicule et l’épididyme. Il émane du fascia transversalis depuis l’orifice inguinal profond. Au niveau de l’orifice inférieur des bourses, il s’attache au ligament scrotal et contient les artères issues de l’artère funiculaire.
– Tunique vaginale
C’est une membrane séreuse constituée de deux feuillets pariétal et viscéral délimitant une cavité virtuelle. Cette cavité contient un peu de liquide claire qui permet le glissement entre les deux feuillets. Elle tient son origine de la partie inférieure du canal péritonéo-vaginal réduit chez l’adulte à un reliquat au niveau du cordon appelé ligament de Cloquet. Elle est isolée du péritoine mais en est dépendante. Le feuillet pariétal est séparé du fascia spermatique interne par du tissu cellulaire sous-séreux. Le feuillet viscéral quant à lui tapisse presque entièrement le testicule et s’étend sur une partie de l’épididyme et de l’extrémité inférieure du cordon spermatique.Sa ligne de réflexion (figure 2) laisse à découvert la partie postéro-supérieure de la face interne du testicule ainsi que son extrémité postérieure et celle de l’épididyme. Elle recouvre régulièrement la surface testiculaire en dedans, en dehors passant de l’épididyme au testicule donnant la fossette inter-épididymo testiculaire dont l’orifice est limité d’avant en arrière par les replis épididymo testiculaires antérieur et postérieur.

Vaisseaux et nerfs 

Artères :
Les enveloppes du testicule sont vascularisées par deux groupes d’artères :
– les artères superficielles qui se trouvent au niveau du tissu cellulaire sous cutané où elles se ramifient et s’anastomosent. Elles proviennent d’une part de l’artère honteuse externe qui est une branche de l’artère fémorale et d’autre part de l’artère périnéale superficielle branche de l’artère honteuse interne.
– les artères profondes qui proviennent de l’artère funiculaire elle-même branche de l’artère épigastrique au niveau du fascia spermatique interne. Elles s’anastomosent avec les trois artères : spermatique, déférentielle et superficielle. Elles vascularisent le crémaster, le fascia spermatique interne et le feuillet pariétal de la vaginale.

Veines
Le réseau veineux comprend deux groupes :
– les veines superficielles qui se jettent d’abord dans la saphène interne par la veine honteuse externe puis dans la veine honteuse interne par les veines périnéales superficielles
– les veines profondes qui se terminent dans le plexus veineux du cordon.

Lymphatiques :
Le réseau d’origine des lymphatiques est situé dans le testicule. Ils se drainent par des canaux collecteurs qui sont au nombre de 4 à 6 et cheminent aux cotés des vaisseaux spermatiques dans le cordon spermatique jusqu’au croisement urétéral. A ce niveau, ils contractent un premier relais dans les ganglions iliaques externes puis un second dans les ganglions pré et latéro-caves à droite et pré et latéroaortiques à gauche (Figure 2).

Nerfs :
Les bourses sont innervées par :
– le nerf périnéal superficiel et le rameau périnéal externe qui sont des branches du nerf honteux interne ;
– le rameau périnéal de la petite sciatique ;
– les rameaux génitaux des nerfs abdomino-génitaux et génito-crural (innervant le crémaster).

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1. Rappels Anatomiques
1.1. Conformation générale des bourses
1.1.1. Situation
1.1.2. Limites
1.1.3. Configuration externe
1.1.4. Dimensions
1.2. Anatomie descriptive
1.2.1. Contenant
1.2.1.1. Structure
1.2.1.2. Vaisseaux et nerfs
a. Artères
b. Veines
c. Lymphatiques
d. Nerfs
1.2.2. Contenu intra-scrotal
1.2.2.1. Testicule et épididyme
a. Description anatomique
a.1. Testicule
a.2. Epididyme
b. Structure
b.1. Albuginée
b.2. Tissu propre
1.2.2.2. Canal déférent
1.2.2.3. Cordon spermatique
a. Loge antérieure
b. Loge postérieure
c. Ligament de Cloquet
1.2.2.4. Vestiges embryonnaires
a. Les hydatides de Morgagni
b. Le paradidyme
c. Les canalicules aberrants
1.2.2.5. Vascularisation et innervation
a. Artères
a.1. Artère spermatique
a.2. Artère déférentielle
a.3. Artère funiculaire
b. Veines
c. Lymphatiques
d. Innervation
2- Rappels embryologiques
3- Physiopathologie
4. Diagnostic des hydrocèles
4.1. Signes Cliniques
4.1.1. Les Circonstances de découvertes
4.1.2. L’interrogation
4.1.3. L’examen physique
4.2. Signes paracliniques
4.2.1. L’échographie des bourses
5. Traitements
5.2.1. Traitement chirurgical
5.2.1.1. Technique avec dissection et résection de la vaginale
5.2.1.2. Technique d’éversion de la vaginale
5.2.1.2.1. Technique de Jaboulay
5.2.1.2.2. Technique d’Andrews
5.2.1.2.3. Technique de Winckelmann
5.2.1.3. Technique sans dissection ou résection de la vaginale
5.2.1.3.1. Technique d’extrusion
5.2.1.3.2. Technique de Wilkinson
5.2.1.3.3. Technique de plicature de la vaginale
5.2.1.4. Technique de fenestration
5.2.2. Traitement endoscopique
5.2.3. Ponction-évacuation-sclérose
Deuxième partie
6. Cadre de l’étude
7. Patients et méthode
7.1. Patients
7.1.1. Population d’étude
7.1.2. Critères d’inclusion
7.1.3. Critères de non inclusion
7.2. Méthode
7.2.1. Type d’étude
7.2.2. Paramètres étudiés
7.2.3. Analyse des données
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques

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