CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

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Articulation sterno-costo-claviculaire

Il s’agit du seul point de contact osseux entre la ceinture scapulaire et le thorax.
C’est une articulation en selle, dite énarthrose[6]. Elle unie l’extrémité médiale de la clavicule et l’extrémité latérale du manubrium sternal. L’incisure claviculaire du manubrium sternal déborde sur le premier cartilage costal, de ce fait, la face supérieure de ce premier cartilage costal est intégrée à l’articulation sterno-claviculaire[3].
Il existe un disque articulaire, situé à la périphérie de la capsule, et à la partie supérieure de la clavicule, qui sépare le compartiment articulaire en deux[3].
Cette articulation à trois degrés de liberté permet des mouvements d’avancement/recul, d’abaissement/élévation, et de rotations[7].

Articulation acromio-claviculaire

Il s’agit d’une articulation par glissement, plane, unissant l’extrémité latérale de la clavicule à l’acromion. Elle assure les petits mouvements d’accompagnement des mobilités scapulo-thoraciques[3]. Son rôle est surtout d’amortir les mouvements de l’articulation sterno-claviculaire lors des modifications de l’angulation scapulo-claviculaire. Ce contrôle est sous la dépendance des ligaments trapézoïde, conoïde et de la capsule gléno-humérale[7].

Articulation sous-deltoïdienne

Il s’agit en fait d’un pan de glissement constitué d’une bourse séreuse. Elle se situe sous l’acromion, entre la voute acromio-coracoïdienne et la tête humérale [6].

Capsule articulaire et ligaments gléno-huméraux

En statique, la stabilité de l’épaule est assurée par les structures capsulo-ligamentaires.
La capsule articulaire est un véritable manchon fibreux. Elle est tapissée à sa face profonde de cellules synoviales produisant le liquide synovial.
La capsule s’insère au niveau du col anatomique sur l’extrémité supérieure de l’humérus, et en périphérie de la glène de la scapula, au contact du bourrelet glénoïdien.
Elle se « déplisse » pour permettre la mobilité de l’épaule. Une rétraction de cette dernière entraine un enraidissement de l’épaule.
La capsule est renforcée en avant et en bas par les ligaments gléno-huméraux (LGH).
Le LGH inférieur est l’élément le plus important. Il assure la stabilité de l’épaule en formant un hamac inférieur et antérieur tendu entre la partie antérieure et inférieure du col anatomique de l’humérus et la partie inférieure et antérieure du bourrelet glénoïdien.
Le LGH moyen se situe au-dessus du LGH inférieur. Il occupe un rôle secondaire dans la stabilité de l’épaule.
Le LGH supérieur est tendu du trochin à l’apophyse coracoïde. Il tapisse la face profonde du tendon de la longue portion du biceps. Aidé du ligament coraco-huméral, il constitue un véritable pilier interne de la partie supérieure et interne de la coulisse bicipitale ; s’opposant à la luxation interne du long biceps[8].

Myologie de l’épaule

En dynamique, ce sont les muscles scapulo-huméraux et thoraco-scapulaires (stabilisateurs de la scapula) qui assurent la stabilité de l’épaule.

La coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est un manchon tendineux qui entoure la capsule gléno-humérale. Ce manchon coiffe la tête de l’humérus en avant, en haut, et en arrière.
Elle assure le recentrage actif et le contrôle permanent de la position de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Elle est coaptatrice, et occupe une fonction stabilisatrice primordiale.
 On distingue la coiffe anatomique, avec d’avant en arrière :
Le subscapulaire est tendu de la face antérieure (fosse subscapulaire) de la scapula, au trochin, où il vient s’accoler à la face antérieure de la capsule.
Il permet la stabilisation antérieure et l’abaissement de la tête humérale par sa fonction statique, et permet la rotation médiale et l’adduction (par ses fibres inférieures) de la scapulo-humérale en dynamique. Il renforce le ligament gléno-huméral moyen, constituant le verrou antérieur de l’épaule qui la protège de la luxation antérieure[3].
Le supra-épineux s’insère sur la fosse supra-épineuse (à la face postérieure de la scapula) et à la face supérieure de l’épine de la scapula. Il se termine sur la face supérieure du trochiter, et s’accole à la face supérieure de la capsule. Lors de son trajet, il passe sous la voute acromiale, c’est-à-dire sous l’acromion, dont il est séparé par une bourse séreuse, et surplombe la tête humérale. Cette localisation favorise les inflammations, usures, dégénérescences et ruptures, malgré la présence d’une bourse synoviale. C’est le muscle le plus touché lors des lésions de la coiffe des rotateurs. En statique, il assure le centrage et la suspension de la tête humérale. En dynamique, il réalise l’abduction de la scapulo-humérale[3].
L’infra-épineux prend son origine dans la fosse infra-épineuse (face postérieure de la scapula) et à la face inférieure de l’épine scapulaire. Il se termine sur le trochiter, accolé au tendon du supra-épineux, pour former une nappe tendineuse. Pendant son trajet, il est en rapport avec la capsule postérieure.
Il stabilise la scapulo-humérale et abaisse la tête humérale en statique. Il assure la rotation latérale de la scapulo-humérale par sa fonction dynamique[3].
Le petit rond s’insère à la face postérieure de la scapula, dans la partie supéro-latérale de la fosse infra-épineuse. Il croise la capsule postérieure lors de son trajet, puis se termine sur le trochiter. En statique, il stabilise et abaisse la tête humérale. Il permet la rotation latérale et l’adduction de la scapulo-humérale en dynamique[3].
 La coiffe fonctionnelle comprend ces quatre muscles, auxquels on ajoute la longue portion du biceps brachial.
Il s’insère sur le tubercule supra-glénoïdien de la scapula ainsi que sur la partie supérieure du bourrelet supra-glénoïdien qu’il renforce. Son tendon perfore la capsule gléno-humérale, passe à l’intérieur puis poursuit dans une gaine synoviale dans la gouttière bicipitale de l’humérus. Son trajet est intracapsulaire et extra-synovial. Il se termine sur la moitié postérieure de la tubérosité radiale. Lors de sa terminaison il envoie une expansion médiale qui se jette sur le fascia antébrachial médial.
Il participe à la stabilisation de la tête humérale grâce à son insertion intracapsulaire. Il assure en effet l’abaissement et la rotation médiale de la tête humérale. De plus, il est fléchisseur de la scapulo-humérale, fléchisseur et supinateur du coude[3].
Les muscles de la coiffe des rotateurs travaillent en synergie avec les muscles stabilisateurs de la scapula afin de guider les mouvements de la ceinture scapulaire.

Muscles stabilisateurs de la scapula

La scapula forme la pièce maitresse du complexe thoraco-scapulo-huméral. Elle assure la liaison entre les muscles thoraco-scapulaires et les muscles scapulo-huméraux.
Les muscles thoraco-scapulaires sont dit stabilisateurs de la scapula. Ils permettent l’ancrage de la scapula sur le grill costal, et ainsi maintiennent une harmonie des mouvements de l’épaule[3].
Le dentelé antérieur et les petit et grand rhomboïdes travaillent en synergie permanente pour plaquer et maintenir le bord spinal de la scapula contre le grill costal lors des mouvements de l’épaule.
Les rhomboïdes et l’élévateur de la scapula contrôlent la scapula lors du mouvement d’abduction.
Les faisceaux supérieur et inférieur du trapèze maintiennent la scapula lors de sa sonnette latérale.
Le petit pectoral fixe et maintien la scapula lors de sa bascule antérieure[9].

Muscles superficiels

Le deltoïde forme le galbe de l’épaule. C’est un coussin contractile dont le premier rôle est d’amortir les chutes. Il est composé de trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur. En statique, il assure la suspension de l’humérus.
En dynamique, le faisceau antérieur permet la flexion, la rotation médiale, et l’adduction horizontale de scapulo-humérale. Le faisceau moyen réalise une abduction dans le plan de la scapula. Le faisceau postérieur permet l’extension, la rotation latérale et l’abduction horizontale de scapulo-humérale. [3]
Le deltoïde et la coiffe des rotateurs sont des antagonistes. Lorsque le deltoïde réalise une élévation du membré supérieur, les muscles de la coiffe s’opposent à la translation supérieure de la tête humérale, permettant ainsi sa stabilité. [6]
Le grand rond, en statique, participe à l’abaissement de la tête humérale. Il s’agit de son rôle dominant, qui lui permet de suppléer la coiffe des rotateurs en cas de déficience. En dynamique, il assure une rotation médiale, adduction, et extension de scapulo-humérale. [3]
Le grand dorsal est le seul muscle à s’insérer à la fois sur la ceinture scapulaire et sur la ceinture pelvienne. En statique, il permet d’abaisser la tête humérale. En dynamique, il assure l’extension, la rotation médiale et l’adduction scapulo-humérale. Il réalise également l’élévation de l’hémi-bassin homolatéral et l’antéversion homolatérale[3].

Conflit sous-acromial et Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Contexte anatomique

L’acromion est une saillie osseuse quadrangulaire qui prolonge la scapula en haut et en dehors de l’épine. Le ligament acromio-claviculaire s’insère sur son bord antérieur, pour former avec lui une voute ostéo-fibreuse : la voute acromiale. Les tentons de la coiffe des rotateurs entrent en contact avec elle lors du mouvement d’élévation scapulo-humérale. Ce passage est facilité par la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, interposée entre la voute et la face superficielle de la coiffe des rotateurs[13].
Cet espace sous-acromial, situé entre l’acromion et la tête humérale, est rempli de tissu synovial. C’est une bourse de glissement délimitée :
En haut par l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien.
En bas par la face superficielle des tendons de la coiffe des rotateurs, En dehors par le muscle deltoïde.
En dedans par l’articulation acromio-claviculaire [8].
Le glissement du supra-épineux au niveau de l’acromion est donc permis par cette bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne. Celle-ci est mise à contribution lors de l’abduction du bras mais également lors des différentes rotations. Elle permet de préserver le supra-épineux des frottements sur l’acromion. [14]
L’espace sous-acromial est un espace restreint, et du fait de la grande mobilité de l’épaule, il faut veiller à ce qu’il soit le plus préservé possible[14].

Physiopathologie du conflit sous-acromial

Le conflit sous-acromial est la cause la plus fréquente de douleurs à l’épaule après 40 ans [15]. C’est le trouble de l’épaule le plus fréquemment diagnostiqué parmi les soins de santé primaires, représentant 44 à 65 % de toutes les plaintes concernant l’épaule. Les symptômes peuvent persister pendant des mois ou des années, c’est pourquoi le syndrome de conflit sous-acromial a un réel impact socio-économique[16].
Cette pathologie se caractérise par une douleur supérieure et antérieure du moignon de l’épaule, accompagnée d’une sensation d’accrochage, notamment reproduite entre 60° et 120°d’abduction [17].
Anatomiquement, elle correspond à une tendinite de la coiffe des rotateurs, en particulier du tendon du muscle supra-épineux, avec une inflammation de la bourse sous-acromiale (qui peut se transformer en bursite). Le tendon se retrouve comprimé entre l’extrémité supérieure de l’humérus (trochiter et tête humérale) d’une part et l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien d’autre part[17].
Il peut donc se produire deux types d’anomalies dans l’espace sous-acromial : un conflit sous-acromial primaire ou secondaire causé par un dysfonctionnement de l’épaule ; et/ou une bursite sous-acromiale causée par une hyper sollicitation (sport, travail) de l’épaule ou par une calcification tendineuse de la coiffe des rotateurs. La bursite donne lieu à un tableau d’hyperalgie, où le moindre mouvement devient douloureux[5].

Physiopathologie de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Le tendon est un tissu conjonctif dense fibreux, mécaniquement responsable de la transmission de la force des muscles vers les os. C’est une entité dynamique qui se restructure en permanence en fonction des contraintes, et ce grâce à diverses modifications métaboliques et mécaniques.
Il est très peu vascularisé par ses extrémités ce qui a des conséquences sur les possibilités de cicatrisation lors des blessures.
Richement innervé il a un rôle proprioceptif, une grande réactivité lors des changements de contraintes et de pression exercées sur une articulation[21].
C’est pour cela que le tendon possède l’une des forces de résistance les plus élevées de tous les tissus mous du corps, car il doit résister aux forces qui s’exercent selon l’axe de ses fibres[21].
La tendinopathie est une pathologie d’origine multifactorielle qui touche une population active, sportive ou non. Elle survient généralement suite à une hyper utilisation et évolue régulièrement vers la chronicité. Chaque tendon peut développer une tendinopathie, mais certains comme le supra-épineux sont plus régulièrement atteints[21].
La tendinopathie regroupe un ensemble de lésions qui touchent les différentes structures du tendon. On peut regrouper les lésions tendineuses par localisation :
Tendinopathie corporéale : tendinose, tendinite, calcification, nodule, rupture.
Tendinopathie d’insertion : enthésopathie, moytendinopathie.
Tendinopathie périphérique : bursite, ténosynovite, épaississement du péri-tendon.
Certain tendons développent préférentiellement des lésions à certaines localisation ; ainsi, le tendon du supra-épineux présente le plus souvent des enthésopathies[21][22].
Il existe différentes classifications, mais la plus connue est la classification de Blazina. Elle distingue cinq stades et prend en compte la douleur et l’impact fonctionnel. Elle n’est pas corrélée à l’aspect histologique de la lésion. Dans le cadre d’un traitement médical, les stades 1 et 2 sont de bons pronostics.
Il existe d’autres classifications comme celles de Leadbetter, Ferretti ou Nirschi[23].

Critères d’éligibilité

Schéma d’étude

Cette revue de littérature traite une question thérapeutique. Son but est d’évaluer l’efficacité d’un traitement préventif ou curatif. L’étude portera sur des variables qualitatives.
Le protocole optimal pour répondre à une problématique thérapeutique est l’essai clinique randomisé, où la répartition des patients dans les groupes a été réalisée aléatoirement.
Ce schéma d’étude permet que la population soit répartie de manière homogène dans chaque groupe de traitement, diminuant ainsi le risque de rencontrer un biais de sélection.
Il s’agit d’études comparant d’une part un programme d’exercices de stabilisation scapulaire, associés ou non à d’autres thérapeutiques, et d’autres part, une prise en charge « contrôle » correspondant à une rééducation conventionnelle.
Il n’existe pas de protocole standardisé quant au travail de stabilisation scapulaire, c’est pourquoi le choix des techniques intégrées dans cette approche est libre. La seule condition est que le groupe d’intervention reçoive bien des soins visant à stabiliser la scapula.

Population

La population cible correspond à des hommes et femmes âgés au minimum de 18 ans, atteints d’un syndrome de conflit sous-acromial unilatéral de stade I ou II selon la classification de Neer. Les sujets n’ont pas subi d’acromioplastie.

Intervention

L’intervention étudiée est stabilisation de la scapula. Cette intervention est en fait l’association de plusieurs techniques de rééducation. Il n’existe pas de protocole standardisé, c’est pourquoi l’intervention dans chacune des études incluses n’est pas identique.
L’étude A.Moezy 2014 [35] pour stabiliser la scapula intègre : du renforcement musculaire contre résistance classique (coiffe des rotateurs, rotateurs externes, dentelé antérieur), et du PNF, des exercices de correction posturale, des exercices de stabilisation scapulaires spécifiques (swiss ball, exercice de l’horloge), et des étirements (pectoraux, capsule postérieure, « sleeper stretch »). L’étude F.Struyf 2013 [19] intègre de la mobilisation passive de la scapula, des étirements en séance et à domicile (élévateur de la scapula, petit pectoral, rhomboïdes), des exercices de contrôle de la position de la scapula, et du renforcement musculaire contre résistance (trapèze moyen, trapèze inférieur, dentelé antérieur).
L’étude E.Turgut 2017 [42] donne à réaliser aux patient des exercices de stabilisation scapulaire en chaines ouverte et fermée, des étirements (capsule postérieure, petit pectoral, élévateur de la scapula, grand dorsal), des exercices de glissement contre le mur, push up contre le mur, et du renforcement musculaire contre résistance de la coiffe des rotateurs.
L’étude Z.Baskurt 2011[33] utilise pour la stabilisation scapulaire des exercices spécifiques tels que l’exercice de l’horloge, de déplacement de poids, le push contre le mur, les glissements contre le mur ; et du renforcement musculaire (sous-scapulaire, infra-épineux, supra-épineux, deltoïde antérieur et postérieur) associés à des étirements (capsule antérieure, inférieure et postérieure ; fléchisseurs, abducteurs, rotateurs internes) et exercices de Codman (pendulaire).

Comparateur

Il s’agit de tout autre technique thérapeutique de prise en charge du conflit sous-acromial.
Le groupe contrôle de l’étude A.Moezy 2014 [35] réalise des exercices de pendulaire de l’épaule et de gain d’amplitudes articulaires actif combinés à de la posture, et de la physiothérapie antalgique (TENS, Infra-rouges, ultra-sons).
Celui de l’étude F.Struyf 2013 [19] fait du renforcement excentrique de la coiffe des rotateurs avec un élastique (en séance et à domicile), reçoit de la mobilisation passive de la scapulo-humérale, des massages en frictions, et des ultrasons.
L’étude E.Turgut 2017 [42] intègre dans le groupe contrôle des étirements (capsule postérieure, petit pectoral, élévateur de la scapula, grand dorsal), et renforcement musculaire contre résistance (coiffe des rotateurs).
Et le groupe contrôle de l’étude Z.Baskurt 2011[33] réalise du renforcement musculaire contre-résistance (sous-scapulaire, infra-épineux, supra-épineux, deltoïde antérieur et postérieur), des étirements (capsule antérieure, inférieure et postérieure ; fléchisseurs, abducteurs, rotateurs internes) et exercices de Codman (pendulaire).

Outcomes /Critères de jugement

L’objectif est de juger de l’efficacité de la stabilisation scapulaire dans la rééducation du conflit sous-acromial.
Cette pathologie étant une des causes les plus fréquentes de la douleur d’épaule, notre critère de jugement principal est la douleur. On étudiera la douleur à travers deux composantes : au repos et à l’effort.
Le critère de jugement secondaire est le gain en mobilité de l’épaule. Cette amélioration s’exprime à travers différents paramètres.
L’évolution des amplitudes articulaires de flexion et d’abduction de la scapulo-humérale sont intégrés en tant que critères de jugement car ils sont rapportés comme douloureux dans les signes cliniques du conflit sous-acromial. De plus, ils sont des témoins de la mobilité de l’épaule.
Pour illustrer l’amélioration de la mobilité, nous choisissons également la rotation latérale scapulo-humérale. Avec la flexion et l’abduction, elle constitue la mobilité prioritaire de l’épaule, c’est-à-dire que ces trois mouvements déterminent l’ensemble du captage spatial du membre supérieur[10]. Nous intégrons également la longueur du petit pectoral comme critère de jugement secondaire car ce muscle, lorsqu’il est raccourci, peut être source de perturbation des mouvements de l’épaule, de même qu’il peut causer des douleurs. Un raccourcissement du petit pectoral peut être causé par une mauvaise posture en antépulsion du moignon de l’épaule.
Estimer l’augmentation de la longueur du petit pectoral permet d’apprécier le changement de position de repos de la scapula, et la cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras[43]. En somme, l’allongement du petit pectoral participe à l’amélioration de la dynamique scapulo-humérale.
 Mesure de l’intensité de la douleur:
L’intensité de la douleur à l’effort comme au repos est quantifiée grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA). Il s’agit d’une réglette de 10 cm graduée en millimètres. C’est une auto-évaluation du patient sur le ressenti de sa douleur. C’est un outil validé, reconnu comme fiable et reproductible.
Sur la face que l’on présente au patient, se trouve un curseur sur une ligne droite qu’il peut déplacer le long de celle-ci. Une extrémité correspond à « absence de douleur » et l’autre extrémité correspond à la « douleur maximale imaginable ». Le patient place donc le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur.
Sur la face visible par le thérapeute, il y a des graduations millimétrées. 0 mm correspondant à « absence de douleur » et 10 mm à « douleur maximale imaginable ». La position du curseur placé par le patient permet d’observer l’intensité de sa douleur en millimètres[44].
 Mesure des amplitudes articulaires de la flexion, abduction et rotation latérale scapulo-humérales:
Les amplitudes de mouvement ont été mesurées à l’aide de goniomètres classique pour l’étude A.Moezy 2014 et d’un électronique pour Z.Baskurt 2011. Il s’agit d’un instrument qui permet de mesurer des angles et de quantifier les amplitudes articulaires d’une articulation. Les résultats s’expriment en degrés, et les mesures peuvent s’effectuer aussi bien en passif qu’en actif. Le goniomètre se compose de deux branches, une fixe, et une mobile, par rapport au cadran [45]. Le thérapeute s’aide de repères osseux bien définis pour prendre des mesures aussi précises et reproductibles que possible. Les mesures sont considérées comme fiables à 5° près.
 Évaluation de l’allongement du petit pectoral:
L’étude A.Moezy a réalisé une mesure anthropométrique de la longueur du petit pectoral. Ils ont déterminé deux repères anatomiques : un au niveau de l’angle inféro-médial de l’apophyse coracoïde d’une part, et un autre au niveau de la jonction sterno-costale, à la face inférieure de la quatrième côte. Cette distance a été mesurée trois fois à l’aide d’un étrier, et la moyenne des trois mesures a été enregistrée [35].
L’étude F.Struyf 2013 a mesuré le pectoralis muscle lengh index (PMI) en collant des bandes repères sur la peau des sujets, sur le processus coracoïde d’une part, et sur la quatrième côte de l’autre. La distance mesurée en centimètres est divisée par la taille du sujet et multipliée par 100. On considère que la longueur du petit pectoral est courte lorsque le PMI est inférieur ou égal à 7,65 cm[19].

Méthodologie de recherche

Base de données

Une fois le sujet de cette revue de littérature choisi, il s’agissait de trouver les articles scientifiques adaptés pour répondre à notre problématique.
Le travail d’investigation a démarré sur Pubmed. Cette base de données permet de créer l’équation de recherche et de l’affiner en fonction des articles proposés lors de la recherche avancée.
Nous avons ensuite exploré PEDro : le nombre d’articles détectés fut assez faible, et le seul valable pour notre problématique était un doublon.
Il en est de même pour Google Scholar qui nous a proposé soit des doublons, soit des études qui ne nous intéressaient pas.
Enfin, Cochrane nous a permis de trouver quelques articles supplémentaires.

Équation de recherche

Pour déterminer les mots clés à inclure dans notre équation de recherche avancée, nous avons utilisé le moteur de recherche He Top. Ce moteur de recherche permet d’obtenir des synonymes que l’on appelle « mesh terms » (Medical Subject headings), qui sont les mots clés utilisés sur Pubmed.
D’après l’INSERM, « le Mesh est le thésaurus de référence dans le domaine biomédical[46] ».

Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées

La qualité méthodologique des études sera appréciée grâce à une échelle spécifique des études thérapeutiques : l’échelle Pedro. Cette échelle regroupe 11 items permettant de juger de la validité externe et interne d’une étude, d’évaluer sa pertinence clinique, et de détecter certains biais tels que le biais de sélection, le biais d’évaluation, le biais de suivi, et le biais d’attrition. Il en ressort un score sur 10 points, qui permet d’apprécier la qualité méthodologique d’une étude.

Risques de biais des études incluses

L’échelle PEDro est la grille d’analyse la plus adaptée pour évaluer la qualité d’un essai clinique randomisé et déceler d’éventuels biais. Elle comporte 11 items, mais le premier item n’est pas pris en compte dans la notation. Le score maximal que l’on puisse obtenir est donc de 10 sur 10. Un point n’est attribué que si le critère est explicitement énoncé dans l’article (voir annexe 7).
Nous avons choisi d’inclure une étude à partir d’un score égal à 5 sur 10. Plus ce score est élevé, plus la qualité de l’essai clinique randomisé est importante.
Le critère 1 relève de la validité externe. Les critères 2 à 9 évaluent la validité interne de l’article. Les critères 10 et 11 permettent de juger de la pertinence clinique de l’article, c’est-à-dire s’il nous donne suffisamment d’informations statistiques pour pouvoir interpréter les résultats.
Selon l’HAS, la validité interne reflète la qualité méthodologique de l’étude.
La validité externe représente la « cohérence avec les données et connaissances qui ne sont pas celles de l’étude »[47].

Effets de l’intervention sur les critères de jugement

Dans cette revue de littérature, nous nous intéressons à l’efficacité du traitement sur la douleur et sur la mobilité de l’épaule.
La douleur est notre critère de jugement principal, nous étudierons la douleur au repos (traitée par trois des études), et la douleur à l’effort (traitée par toutes les études).
Concernant l’évaluation de la mobilité de l’épaule qui est notre critère de jugement secondaire, les études n’utilisent pas toutes les mêmes critères de jugement. Nous avons retenu la flexion, l’abduction et la rotation latérale d’épaule ; de même que l’allongement du petit pectoral. Nous regrouperons les résultats par critère de jugement.
L’efficacité d’un traitement est représentée par la différence intergroupe post-traitement du critère de jugement choisi pour évaluer l’efficacité de ce traitement.
Lorsque l’on compare deux moyennes issues des résultats d’une étude, nous observons une différence plus ou moins grande entre elles. Cette différence peut être en partie, ou en totalité due au hasard, c’est ce que l’on appelle les fluctuations d’échantillonnage.
Il existe des tests statistiques qui évaluent la probabilité que la différence observée soit significative, c’est-à-dire qu’elle ne soit pas que le fruit du hasard, mais qu’elle soit aussi due au traitement par exemple.
Le seuil de tolérance est fixé à 5% de cette probabilité. Si la probabilité qu’une différence ne soit pas due qu’au hasard est inférieure à 5%, nous pouvons admettre que cette différence est due à autre chose que le hasard.
On note cette probabilité « p », et on la voit souvent décrite comme « p<0,05 » ou « p>0,05 ».
Lorsque la valeur de p est significative, la valeur est accompagnée d’une « * ».
Afin d’estimer si cette différence intergroupe est importante, nous avons besoins de calculer la taille d’effet du traitement. Pour estimer cette taille d’effet, l’intervalle de confiance à 95% est l’outil de référence. Pour le calculer, nous prenons les résultats (et écart-types) post-traitement du groupe contrôle d’une part, et du groupe d’intervention d’autre part ; et le nombre de sujets dans chacun des deux groupes.
Notons que les études A.Moezy 2014 et Z.Baskurt 2011 ont mesuré leurs critères de jugement après 6 semaines de traitement, alors que les études F.Struyf 2013 et E.Tugut 2017 après 12 semaines de traitement.

La douleur d’épaule : critère de jugement principal

Douleur au repos

L’évolution de la douleur au repos n’a pas montré de différence significative entre les groupes d’intervention et les groupes contrôle.
En effet, trois des auteurs [33][35][42] expliquent que les résultats de leurs études indiquent que les exercices de stabilisation scapulaire diminuent la douleur au repos, mais pas d’avantage que leur traitement comparateur.
Les auteurs de l’étude F.Struyf 2013 [19] ont signalé une amélioration modérée de la douleur au repos dans le groupe ayant bénéficié d’un travail de stabilisation de la scapula, tandis que leur groupe contrôle n’avait montré qu’une minime évolution de la douleur. Ils ont conclu à une supériorité (non significative) des résultats en faveur du groupe d’intervention.
En outre, il est important de prendre en compte le facteur temps. Sur plusieurs semaines de suivi, le temps peut jouer un rôle important sur la diminution de la douleur au repos.
Nous concluons ainsi que la stabilisation scapulaire bien qu’elle puisse diminuer la douleur au repos, ne la diminue pas plus qu’une autre approche.

Douleur à l’effort

Les quatre études montrent que la stabilisation scapulaire, qu’elle soit seule ou associée à d’autres techniques, permet de diminuer la douleur à l’effort.
En revanche, l’interprétation des résultats diverge en fonction des auteurs.
En effet, trois des auteurs [29][31][38], au regard des résultats obtenus, concluent qu’une rééducation avec stabilisation scapulaire n’améliore pas d’avantage la douleur à l’effort qu’une rééducation sans.
Or, la quatrième étude [16] estime que les exercices de stabilisation de la scapula ont eu un impact significatif sur l’évolution de la douleur à l’effort, cet impact ayant donné de meilleurs résultats que le groupe contrôle.
Ici encore, nous n’oublions pas l’impact probable du facteur temps.
L’analyse des résultats et la divergence des auteurs nous suggèrent que la stabilisation scapulaire diminue la douleur à l’effort certes, mais pas plus qu’une rééducation qui n’en intègre pas.

Mobilité de l’épaule : critère de jugement secondaire

Flexion scapulo-humérale

Seule l’étude Z.Baskurt 2011 a analysé l’évolution des amplitudes articulaires de la flexion de scapulo-humérale. Les auteurs [33] ont noté une légère supériorité des résultats en faveur de la stabilisation scapulaire, mais sans différence statistiquement significative.
Cependant, avec une seule étude ayant intégré ce critère de jugement, nous ne pouvons établir de certitude.

Abduction scapulo-humérale

Le gain articulaire en abduction est décrit pas les études A.Moezy 2014 et Z.Baskurt 2011. Les auteurs suggèrent que les exercices de stabilisation scapulaire ont significativement amélioré la mobilité de l’épaule, les patients ayant gagné en amplitudes articulaires [33][35].
Ces résultats suggèrent que le traitement par stabilisation de la scapula pour gagner en abduction de la scapulo-huméral est plus bénéfique qu’un traitement sans.

Rotation latérale scapulo-humérale

Les études Z.Baskurt 2011 et A.Moezy 2014 expliquent que les résultats obtenus sur le gain d’amplitudes articulaires en rotation latérale montrent que le travail de stabilisation scapulaire serait plus efficace qu’un traitement qui n’en intègre pas[33][35] .
Nous ne pouvons pas établir de certitude compte tenu de la faible quantité de données à exploiter, cependant ces résultats sont encourageant et nous suggèrent que les exercices de stabilisation scapulaires améliorent la mobilité en rotation latérale de la scapulo-humérale.

Longueur du petit pectoral

Après analyse des résultats des études A.Moezy 2014 et F.Struyf 2013, il semblerait que le travail de stabilisation scapulaire permette d’allonger le petit pectoral, mais que cette approche n’augmente pas plus sa longueur qu’une rééducation sans stabilisation de la scapula[35][19].
Nous concluons ainsi que stabiliser la scapula n’a pas d’impact conséquent sur la longueur du petit pectoral. Son rôle dans le rétablissement d’une bonne dynamique scapulo-humérale reste donc limité du fait de sa faible progression.

Conclusion générale sur la mobilité de l’épaule

Regroupons les données de l’ensemble des critères de jugement intégrés dans l’analyse de l’évolution de la mobilité : l’abduction, la flexion, la rotation latérale d’épaule, et la longueur du petit pectoral.
Tous ces paramètres se sont améliorés (augmentés) suite à la prise en charge par stabilisation scapulaire du conflit sous-acromial.
Cependant, il semblerait que la supériorité de cette approche fasse plus ses preuves dans le cadre du travail articulaire que dans celui de l’étirement des structures musculo-tendineuses.
En effet, les deux articles [33][35] utilisés pour étudier les résultats du gain articulaire ont donné des résultats encourageants et nous ont permis de conclure que la rééducation avec stabilisation scapulaire est plus efficace qu’un traitement qui n’en intègre pas.
En revanche, les résultats des études [19][42] qui ont mesuré l’évolution de la longueur du petit pectoral montrent que cette approche ne vaut pas mieux qu’une rééducation sans stabilisation de la scapula pour améliorer ce critère de jugement.
Nous gardons en tête que le peu d’études incluses dans la revue ne nous permet pas de prétendre à de solides conclusions. Nous estimons que l’impact du travail de stabilisation scapulaire sur la mobilité de l’épaule est positif et permet une amélioration. Cependant, des éléments nous manquent pour fermement affirmer que l’intégration de cette approche dans la rééducation fonctionnera mieux que sa non intégration.

Limites et biais potentiels

Tout d’abord, comme nous l’avons précédemment énoncé, le nombre d’études incluses dans cette revue de littérature est trop faible. Nous ne pouvons répondre à notre problématique convenablement, par manque de données à mettre en balance.
Les études n’utilisent pas le même protocole de stabilisation scapulaire. En effet, même si l’on retrouve des exercices et méthodes en commun, les protocoles diffèrent par certaines techniques, ce qui constitue un biais et altère la pertinence de la comparaison des résultats.
De plus, les tailles d’échantillon (après exclusion de certains sujets) de certaines études ne sont pas assez élevées pour avoir une vraie valeur représentative de la population générale. On note également une hétérogénéité dans ces tailles d’échantillon, comme par exemple l’étude F.Struyf 2013 qui n’inclue que 22 sujets tandis que A.Moezy 2014 inclue 67 sujets [33][35][19][42]. Concernant la moyenne d’âge de ces échantillons [33][35][19][42], on observe que trois des groupes d’étude ont des moyennes qui ne diffèrent que de quelques années, avec 51 ans pour Z.Baskurt 2011, 46 ans pour F.struyf 2013, et 48 ans pour A.Moezy 2014.
Nous savons qu’un conflit sous-acromial survient beaucoup plus chez les sujets atteints de plus de 40 ans, avec une incidence qui augmente à 50 ans. Ces tranches d’âges sont donc pertinentes. Cependant, l’article E.Turgut 2017 présente une population plus jeune d’environs 33 ans pour le groupe d’intervention et 39 ans pour le groupe contrôle ; ce qui peut fausser l’interprétation des résultats. Ces moyennes d’âges diffèrent beaucoup avec celles des études précédentes d’une part, mais diffèrent également entre elles puisque qu’il y a une différence de 7 ans dans les moyennes du groupe contrôle et du groupe d’intervention.
Par ailleurs, concernant la durée des études, notons que le suivi des patients a été réalisé sur 6 (Z.Baskurt et A.Moezy) à 12 semaines (E.Turgut et F.Struyf). Or, la mise en place d’une rééducation de conflit sous-acromial intégrant de la stabilisation scapulaire devrait se réaliser sur du long terme, afin d’optimiser l’évolution de la douleur et de la mobilité d’épaule.
Les auteurs dont le suivi n’a été effectué que sur 6 semaines stipulent dans leurs discussions que leurs études sont limitées par le fait de n’avoir pu inclure de période de suivi sur le long terme, et préconisent d’en intégrer dans les études à venir [33][35]. Les auteurs de A.Moezy 2014 [35] suggèrent que si leur étude avait inclut une longue période de suivi, peut-être auraient-ils pu observer une amélioration plus conséquente de la douleur.
Notons également que les mesures des critères de jugement n’ont pas été réalisées au même moment pour chacune des études, puisque certaines ont été prises à 6 semaines post-traitement et d’autres à 12 semaines post-traitement.
Enfin, la durée de la rééducation diffère en fonction des études.
En considérant qu’une séance dure trente minutes, dans l’étude F.Struyf 2013, les patients ont bénéficié de 4h30 de rééducation (9 sessions sur 12 semaines)[19]. Les patients avaient des exercices à domicile à réaliser en plus des séances de rééducation, mais cela ne peut compenser qu’en partie une séance avec un kinésithérapeute.
Tandis que les études A.Moezy 2014 et Z.Baskurt 2011 ont établi un plan de traitement de 9h (3 séances/semaine pendant 6 semaines) [33][35].
Les auteurs de E.Turgut 2017 n’ont pas spécifié combien de séances les sujets ont réalisé, il est juste indiqué que l’essai clinique s’est déroulé sur 12 semaines[42].
Tous les sujets confondus n’ont donc pas réalisé le même nombre d’heures de rééducation, ce qui peut biaiser les résultats.
Concernant l’étude E.Turgut 2017 [42], les auteurs indiquent que les résultats ne s’appliquent qu’aux jeunes adultes à qui on a diagnostiqué un conflit sous-acromial de stade I ou II et qui présentaient une dyskinésie scapulaire de type I ou II.
Ils ne peuvent s’appliquer aux patients présentant des symptômes chroniques ou qui présentent un acromion de type III ; ou qui ont un conflit secondaire en raison d’une faiblesse de la coiffe des rotateurs.
En outre, la méthode utilisée pour distinguer les différents types de dyskinésie scapulaire a une faible fiabilité. [42]
Les auteurs de l’étude F.Struyf 2013 [19] relèvent plusieurs limites à leur travail. Tout d’abord, ils expliquent que les tests diagnostiques utilisés (tests de Neer et de Jobe) pour dépister le syndrome de conflit sous-acromial ont une sensibilité élevée (par exemple, utile pour exclure les troubles de la coiffe des rotateurs), mais une spécificité moindre (par exemple, la structure exacte en cause). On pourrait alors penser que d’autres pathologies ont pu être à l’origine de la reproduction des symptômes lors ces tests.
De plus, ils indiquent que, durant le recrutement des patients, la durée de leurs symptômes n’a pas été enregistrée.
Ils indiquent également que la prise en charge des deux groupes d’étude était assurée par le même thérapeute. Il est donc possible que sa propre opinion sur l’efficacité des traitements ait altéré son travail.
Enfin, ils considèrent que le fait d’avoir associé les exercices de stabilisation scapulaire à des étirements et des exercices de contrôle moteur de la scapula constitue un biais important ; puisqu’il est impossible de déterminer quelle part du traitement est responsable de l’amélioration des symptômes.

Applicabilité des résultats en pratique

La rééducation du conflit sous-acromial via des exercices de stabilisation scapulaire comporte donc des exercices de renforcement, d’étirement, de gain articulaire… Autant d’exercices qui ne demandent pas beaucoup de matériel, si ce n’est du matériel de rééducation classique tels que des balles, ballons de Klein et bandes élastiques. Lesquels sont très peu couteux, et font traditionnellement partie de la caisse à outils du masso-kinésithérapeute.
Afin d’évaluer l’évolution du patient dans sa rééducation, le thérapeute peut avoir besoin d’outils de mesure tels qu’un goniomètre, dynamomètre, inclinomètre, ou réglette d’évaluation visuelle de la douleur ; qui sont également très abordables pécuniairement parlant.
De plus, une séance de kinésithérapie étant prise en charge par la sécurité sociale, la rééducation n’engage aucun frais auprès du patient. Si c’est le cas, c’est qu’il aura lui-même choisi d’investir dans du matériel afin d’approfondir sa rééducation à domicile.
Comme vu précédemment, les tailles d’effets obtenues pour l’amélioration de la douleur suite aux comparaisons des résultats post-traitement entre les groupes d’intervention et groupes contrôles de chaque étude sont assez faibles. Cela signifie que le travail de stabilisation scapulaire n’améliore pas d’avantage la douleur qu’une rééducation qui n’en intègre pas.
Nous ne pouvons donc pas utiliser cette approche dans un but de performance de diminution de la douleur, au repos comme à l’effort.
Nous avons vu que les tailles d’effets permettant d’évaluer l’amélioration de la mobilité de l’épaule, et leur interprétation, divisent les auteurs. Les avis divergent quant à la supériorité du travail de stabilisation scapulaire en termes d’efficacité par rapport à une autre approche. Il semble tout de même que les amplitudes scapulo-humérales se soient significativement améliorées, ce qui constitue une phase importante de la rééducation du conflit sous-acromial.
La prise en charge des dyskinésies scapulaires associée au renforcement et à l’étirement des muscles de la coiffe des rotateurs et des muscles stabilisateurs de la scapula semble être efficace pour gérer la douleur et le handicap du patient.
Malgré le fait que cette approche ne soit pas toujours jugée comme apportant de meilleurs résultats que les groupes contrôles, il est important de se concentrer sur la cinématique scapulaire, puisque celle-ci est au centre du bon fonctionnement de l’épaule. [35] La capacité à positionner et contrôler les mouvements de la scapula est donc essentielle au fonctionnement optimal du membre supérieur.
[35] Par ailleurs, les nouvelles connaissances en matière de rééducation de l’épaule mettent l’accent sur la stabilisation dynamique de la scapula comme élément essentiel de la prise en charge des pathologies d’épaule. Il faut également souligner que, sans traiter les dyskinésies scapulaires, les muscles stabilisateurs de scapula ne peuvent pas assurer correctement leur rôle. L’avantage de cette approche est qu’elle permet au patient de développer son schéma corporal, ainsi qu’apprendre à bien positionner sa scapula, en statique comme en dynamique.
De plus, nous avons vu que les muscles de la coiffe des rotateurs travaillent en synergie avec les muscles stabilisateurs scapulaires pour assurer le maintien de la tête humérale dans la cavité glénoïdale de la scapula. C’est pourquoi rétablir l’équilibre tension-longueur de ces muscles contribue à ré harmoniser le rythme scapulo-humérale.
En outre, l’acquisition de ce renfort musculaire prévient d’éventuelles récidives.
Ce genre de prise en charge peut être contraignante pour le patient car il se doit d’être assidu dans la réalisation de ses exercices. C’est une rééducation qui repose non seulement sur le thérapeute, mais aussi sur les capacités d’autonomie et de sérieux du patient. En effet, celui-ci doit se montrer consciencieux et motivé s’il veut observer une progression de son état. Il doit respecter les consignes du masso-kinésithérapeute et la fréquence d’entrainement.
Les exercices de renforcement musculaire, stretching, et les exercices de stabilisation scapulaire pourraient, s’ils sont mal exécutés, entrainer des lésions musculaires. Cependant, les thérapeutes prennent soins de surveiller et corriger les patients lors de leur rééducation, tout en leur donnant des consignes et conseils lorsque ceux-ci doivent réaliser des exercices à domicile.
De plus, la mobilisation passive est une technique douce, où le patient est pleinement relâché et s’en remet aux mains du thérapeute avisé ; ce qui réduit de manière conséquente le risque de léser une structure.
C’est pourquoi nous estimons que le risque qu’un ou des effets néfastes ou secondaires surviennent lors de la prise en charge des patients est moindre, en comparaison avec le bénéfice qu’apporte un travail de stabilisation de la scapula dans la dynamique scapulo-humérale.

Qualité des preuves

Afin d’évaluer la qualité des preuves de cette revue, nous utilisons le système de gradation des recommandations de bonne pratique.
Les « recommandations de bonne pratique » (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » [47].
L’HAS explique que [47] […] le niveau de preuve des résultats d’une étude inclut à la fois l’objectif et la nature de l’étude. L’objectif d’une étude est associé à la formulation d’une hypothèse […]. L’HAS indique que [47] le niveau de preuve d’une étude caractérise la capacité de l’étude à répondre à la question posée. La capacité́ d’une étude à répondre à la question posée est jugée sur la correspondance de l’étude au cadre du travail (question, population, critères de jugement) et sur les caractéristiques suivantes :
L’adéquation du protocole d’étude à la question posée.
L’existence ou non de biais importants dans la réalisation.
L’adaptation de l’analyse statistique aux objectifs de l’étude.
La puissance de l’étude et en particulier la taille de l’échantillon.

Table des matières

1 INTRODUCTION
1.1 ANATOMIE DE L’ÉPAULE
1.1.1 L’épaule osseuse
1.1.1.1 La clavicule
1.1.1.2 L’humérus
1.1.1.3 La scapula
1.1.2 L’épaule articulaire
1.1.2.1 Articulation scapulo-humérale
1.1.2.2 Articulation scapulo-thoracique
1.1.2.3 Articulation sterno-costo-claviculaire
1.1.2.4 Articulation acromio-claviculaire
1.1.2.5 Articulation sous-deltoïdienne
1.1.3 Capsule articulaire et ligaments gléno-huméraux
1.1.4 Myologie de l’épaule
1.1.4.1 La coiffe des rotateurs
1.1.4.2 Muscles stabilisateurs de la scapula
1.1.4.3 Muscles superficiels
1.1.5 Cinésiologie scapulo-humérale
1.1.6 Rythme scapulo-huméral
1.2 CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
1.2.1 Contexte anatomique
1.2.2 Physiopathologie du conflit sous-acromial
1.2.3 Physiopathologie de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs
1.2.4 Clinique
1.2.5 Étiologies du conflit sous-acromial
1.2.5.1 Mécanismes extrinsèques
1.2.5.2 Mécanismes intrinsèques
1.2.5.3 Autres étiologies
1.2.6 Diagnostic
1.2.7 Traitements du conflit sous-acromial
1.2.7.1 Traitement conservateur et rééducation
1.2.7.2 Traitement chirurgical
1.3 STABILISATION SCAPULAIRE
1.4 HYPOTHÈSE
2 METHODE
2.1 CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ
2.1.1 Schéma d’étude
2.1.2 Population
2.1.3 Intervention
2.1.4 Comparateur
2.1.5 Outcomes /Critères de jugement
2.2 MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE
2.2.1 Base de données
2.2.2 Équation de recherche
2.3 EXTRACTION DES DONNÉES
2.3.1 Sélection des études
2.3.2 Extraction des données
2.3.3 Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.4 Synthèse des résultats
3 RESULTATS
3.1. DESCRIPTION DES ÉTUDES
3.1 ÉTUDES EXCLUES
3.2 SYNTHÈSE DES ÉTUDES INCLUSES
3.3 RISQUES DE BIAIS DES ÉTUDES INCLUSES
3.4 EFFETS DE L’INTERVENTION SUR LES CRITÈRES DE JUGEMENT
3.4.1 Évaluation du critère de jugement principal : la douleur
3.4.1.1 Intensité de la douleur au repos (score EVA)
3.4.1.2 Intensité de la douleur à l’effort (score EVA)
3.4.2 Évaluation du critère de jugement secondaire : la mobilité d’épaule
3.4.2.1 Amplitudes articulaires de la flexion scapulo-humérale
3.4.2.2 Amplitude articulaire de l’abduction scapulo-humérale
3.4.2.3 Amplitude articulaire de la rotation latérale (R2) scapulo-humérale
3.4.2.4 Longueur du petit pectoral (en cm)
4 DISCUSSION
4.1 ANALYSE DES PRINCIPAUX RÉSULTATS
4.1.1 La douleur d’épaule : critère de jugement principal
4.1.1.1 Douleur au repos
4.1.1.2 Douleur à l’effort
4.1.2 Mobilité de l’épaule : critère de jugement secondaire
4.1.2.1 Flexion scapulo-humérale
4.1.2.2 Abduction sc apulo-humérale
4.1.2.3 Rotation latérale scapulo-humérale
4.1.2.4 Longueur du petit pectoral
4.1.2.5 Conclusion générale sur la mobilité de l’épaule
4.1.3 Limites et biais potentiels
4.2 APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS EN PRATIQUE
4.3 QUALITÉ DES PREUVES
4.4 BIAIS POTENTIELS DE LA REVUE
5 CONCLUSION
5.1 IMPLICATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
5.2 IMPLICATION POUR LA RECHERCHE

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