Configuration intérieure du larynx

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Configuration intérieure du larynx

On note la présence, dans la lumière laryngée, de deux replis muqueux de chaque côté :
 un repli supérieur : le pli vestibulaire ou bande ventriculaire (corde vocale supérieure),
 un repli inférieur : le pli vocal ou corde vocale vraie (corde vocale inférieure). Ce pli vocal ou corde vocale vraie est marqué par le relief du muscle thyro-aryténoïdien inférieur et par le ligament du même nom. Il s’insère, en arrière, sur le processus vocal du cartilage aryténoïde. Les deux cordes vocales limitent l’orifice de la glotte (fente de la glotte).

La muqueuse

La muqueuse du larynx épouse tous ces replis et cavités. Ceci peut expliquer la difficulté d’exploration des différentes parties du larynx. Cette exploration se fait par laryngoscopie directe (par l’intermédiaire d’un laryngoscope ou d’un endoscope avec utilisation d’analgésie) ou par laryngoscopie indirecte (à l’aide d’un miroir, avec éventuellement, une simple anesthésie locale). Sur le plan histologique, le revêtement est de type différent selon la localisation. Il est de type malpighien à la partie haute et sur les cordes vocales, de type cylindrique cilié à la partie basse. Les cancers du larynx sont plus fréquemment de type malpighien. Cette muqueuse peut également être le siège de polypes (polype des cordes vocales), d’inflammation (laryngite) etc…

Rapports

 Rapports avec la paroi cervicale
Ce sont, de la superficie à la profondeur :
– la peau,
– la lame superficielle du fascia cervical engainant les deux muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens,
– la lame pré-trachéale engainant les muscles sous hyoïdiens,
– la glande thyroïde,
– latéralement et à distance, le pédicule vasculo-nerveux du cou.
 Rapports pharyngés Le larynx répond :
– en arrière, à la paroi postérieure de l’hypopharynx,
– en avant, à la base de langue,
– latéralement, au sinus piriforme.

Vascularisation-innervation

– Le système artériel du larynx est issu des artères thyroïdiennes et se compose des artères laryngées supérieure, inférieure et postéro-inférieure.
– Les veines sont satellites des artères et gagnent la veine thyroïdienne supérieure ou le tronc laryngo-facial.
– Le système lymphatique se draine vers les chaînes jugulo-carotidiennes et récurrentielles.
– L’innervation du larynx est assurée par deux branches du nerf pneumogastrique : le nerf laryngé supérieur essentiellement sensitif et le nerf laryngé inférieur ou récurrent, moteur pour les muscles intrinsèques du larynx. Il faut souligner la richesse de l’innervation végétative de la muqueuse laryngée la rendant très réflexogène, expliquant la possibilité de mort subite lors de l’inhalation d’un CE.

La trachée 

La trachée est un conduit fibro-cartilagineux aérifère, faisant suite au larynx et se terminant dans le thorax, par bifurcation en deux bronches principales (souches), droite et gauche (figure 5).

Origine, trajet, terminaison

Origine : la trachée fait suite au larynx, au bord inférieur du cartilage cricoïde, en regard du bord inférieur de C6.
Trajet :
 deux segments : cervical puis thoracique,
 globalement, elle descend en avant de l’œsophage, presque verticale : en fait, son obliquité d’avant en arrière la rend de plus en plus profonde.
Terminaison : elle se bifurque dans le thorax, en regard de T5, un peu à droite de la ligne médiane, en deux bronches principales (souches) :
 bronche principale droite, courte, presque verticale,
 bronche principale gauche plus longue, plus antérieure, oblique en bas et à gauche.
Les deux bronches, réunies par le ligament interbronchique, forment entre elles un angle de 70° environ.

Situation

Le segment cervical, contenu dans la gaine viscérale du cou, chemine dans la région sous-hyoïdienne médiale, obliquement en bas et en arrière (la trachéotomie est donc plus aisée à la partie supérieure du cou, la trachée y étant plus superficielle).
Le segment thoracique occupe la partie supérieure du médiastin moyen.

Configuration externe

La trachée a la forme d’un conduit cylindrique, aplati en arrière sur 1/4 à 1/5 de sa circonférence. La partie antérieure est constituée par la superposition d’anneaux cartilagineux saillants (16 à 20), séparés par des dépressions inter-annulaires (moins hautes). La partie postérieure est constituée par une membrane plane et souple.
Deux dépressions sont visibles sur la face gauche de la trachée : empreinte thyroïdienne en haut, empreinte aortique en bas.
Le calibre augmente de haut en bas ; de plus, le diamètre transversal est inférieur au diamètre antéro-postérieur en haut et vice versa.

Fixité

La continuité avec le larynx est le facteur le plus important.
Les adhérences à l’œsophage, au corps thyroïde et à la crosse aortique jouent un rôle accessoire.
La trachée reste cependant relativement mobile dans le sens vertical : elle suit l’ascension du larynx lors de l’expiration et surtout lors de la déglutition.

Configuration intérieure

L’endoscopie (trachéo-bronchoscopie) permet de visualiser la muqueuse blanc-rosé, soulevée en avant par une série de bourrelets correspondant aux cartilages trachéaux.
En regard de sa terminaison, les deux orifices bronchiques, droit et gauche, sont séparés par une saillie antéro-postérieure, presque médiane (légèrement déportée à droite) : la carène ou éperon trachéal.

Structure

Conduit semi-rigide, la trachée est constituée de deux tuniques :
Tunique interne, muqueuse très mince, avec des cellules ciliées et des glandes séreuses et séro-muqueuses.
Tunique externe, fibro-musculo-cartilagineuse, formée :
 de seize à vingt cartilages trachéaux, en forme d’anneaux incomplets en arrière,
 de ligaments annulaires (moins hauts), constituant une membrane fibro-élastique qui enveloppe les cartilages et les réunit les uns aux autres,
 de fibres musculaires lisses (1 à 2mm d’épaisseur), transversales doublant cette membrane trachéale au niveau de la face postérieure de la trachée, constituant le muscle trachéal.

Rapports

 Segment cervical
• Rapports postérieurs
Il répond à la face antérieure de l’œsophage et plus à distance, à la colonne vertébrale et aux muscles para-vertébraux.
• Rapports antérieurs
Il répond de la superficie à la profondeur : à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané, à l’aponévrose cervicale superficielle engainant le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, à l’aponévrose cervicale moyenne engainant les muscle sous-hyoïdiens.
Le bord médial de ces muscles limite le losange de trachéotomie.
• Rapports latéraux
 Dans la gaine viscérale
Les lobes latéraux thyroïdiens, les glandes parathyroïdes, les nerfs récurrents et les artères thyroïdiennes inférieures.
 En dehors de la gaine
Le paquet vasculo-nerveux du cou et le plan de couverture de la région carotidienne.
 Segment thoracique
• En arrière
Il répond à l’œsophage cervical, à la colonne vertébrale et aux muscles pré-vertébraux, au canal thoracique et à la chaîne sympathique.
• En avant
De la superficie à la profondeur, le segment thoracique de la trachée répond : au manubrium sternal, aux récessus pleuraux et poumons, au thymus, au tronc brachio-céphalique gauche, à la crosse de l’aorte et ses collatérales.
• A droite
Le nerf vague droit, les nœuds lymphatiques médiastinaux et latéro-trachéaux, la crosse de la veine azygos, la plèvre médiastinale et le poumon droit.
• A gauche
La crosse de l’aorte, la carotide commune et l’artère sous-clavière gauche, le nerf vague gauche, le nerf phrénique gauche, la plèvre médiastinale et le poumon gauche.

Vascularisation-innervation

La vascularisation artérielle de la trachée est assurée par les artères thyroïdiennes, mammaires internes et bronchiques.
Son système veineux se draine dans les veines thyroïdiennes et œsophagiennes. Les lymphatiques se drainent vers les chaînes récurrentielles et les ganglions trachéo-bronchiques. L’innervation est assurée par le nerf pneumogastrique et le sympathique cervical.

Anatomie endoscopique

Larynx 

Cette étude peut être effectuée lors d’un examen clinique par laryngoscopie indirecte ou chez un patient sous anesthésie générale par laryngo-trachéoscopie directe. Elle est conditionnée par la membrane élastique du larynx, qui est une charpente fibro-élastique, de siège sous muqueux, formée par une membrane élastique comprenant deux parties : le cône élastique et le cône vestibulaire. Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite, notamment au niveau du cartilage cricoïde où on note en plus, l’existence de formations lymphoïdes prêtes à s’œdèmatier et à s’infecter. Ceci rétrécit encore une filière déjà étroite. Le tube laryngé est subdivisé en trois parties :
– L’étage supra-glottique qui est la partie du larynx située au-dessus du plan des cordes vocales. Il comprend la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottiques, aryténoïdes), les bandes ventriculaires et les ventricules. L’épiglotte est recouverte d’une muqueuse fine. Sa partie inférieure ou pied de l’épiglotte vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique. Les bandes ventriculaires sont des structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Le ventricule est une cavité paire et symétrique située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas.
Chez l’enfant, la margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l’endolarynx.
– L’étage glottique qui est l’espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux en avant et des processus vocaux des cartilages aryténoïdes en arrière. Il est constitué par les cordes vocales, la commissure antérieure et la commissure postérieure. A l’état normal, les cordes vocales prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde.
La commissure antérieure correspond à la zone d’insertion antérieure des cordes vocales. La commissure postérieure ou glotte cartilagineuse est représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes, elle est recouverte par une muqueuse fine.
– L’étage infra-glottique : il est situé sous l’étage glottique. Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. Il répond au cartilage cricoïde. Son diamètre est plus étroit chez le nourrisson et est d’environ 6mm. L’étroitesse de la région sous-glottique permet d’expliquer la fréquence des dyspnées lors de l’inhalation d’un corps étranger, ou de survenue d’une laryngite chez l’enfant.
En effet, un œdème d’environ 1mm d’épaisseur peut réduire la filière sous-glottique d’environ 60 % dans un plan axial. Il existe également une angulation de l’axe vertical de la sous-glotte par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue. Ceci peut expliquer les difficultés de visualisation du larynx lors de l’examen pharyngo-laryngé mais aussi les difficultés d’intubation chez l’enfant.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. HISTORIQUE
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Le larynx
2.1.1.1. Les cartilages du larynx
2.1.1.1.1. Le cartilage thyroïde
2.1.1.1.2. Le cartilage cricoïde
2.1.1.1.3. Les cartilages aryténoïdes
2.1.1.1.4. Le cartilage épiglottique
2.1.1.1.5. Les cartilages accessoires
2.1.1.2. Configuration intérieure du larynx
2.1.1.3. La muqueuse
2.1.1.4. Rapports
2.1.1.5. Vascularisation-innervation
2.1.2. La trachée
2.1.2.1. Origine, trajet, terminaison
2.1.2.2. Situation
2.1.2.3. Configuration externe
2.1.2.4. Dimensions
2.1.2.4.1. Longueur
2.1.2.4.2. Calibre
2.1.2.5. Fixité
2.1.2.6. Configuration intérieure
2.1.2.7. Structure
2.1.2.8. Rapports
2.1.3. Les bronches
2.1.3.1. Trajet d’ensemble
2.1.3.1.1. La bronche principale droite
2.1.3.1.2. La bronche principale gauche
2.1.3.2. Dimensions
2.1.3.2.1. Longueur
2.1.3.2.2. Calibre
2.1.3.3. Configuration externe
2.1.3.4. Structure
2.1.3.5. Rapports
2.1.3.6. Vascularisation-innervation
2.2. Anatomie endoscopique
2.2.1. Larynx
2.2.2. Trachée
2.2.3. Bronches
3. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
3.1. Rappels physiologiques
3.1.1. Physiologie du larynx
3.1.2. Physiologie de l’arbre trachéo-bronchique
3.1.3. Physiologie de la déglutition
3.2. Mécanismes de survenue
3.2.1. Situation des fausses routes alimentaires
3.2.2. Conséquences de la présence d’un corps étranger dans les voies respiratoires
4. DIAGNOSTIC
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Symptomatologie clinique
4.1.1.1. Circonstances de découverte
4.1.1.3. Phase d’intervalle libre
4.1.1.4. Formes topographiques
4.1.1.4.1. Le corps étranger laryngé
4.1.1.4.2. Le corps étranger trachéal
4.1.1.4.3. Le corps étranger bronchique
4.1.2. Bilan paraclinique
4.1.2.1. Examen radiologique
4.1.2.1.1. La radioscopie
4.1.2.1.2. La radiographie
4.1.2.2. Examen endoscopique
4.2. Diagnostic différentiel
5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.1. Buts
5.2. Moyens
5.2.1. Moyens médicaux
5.2.2. Manœuvres
5.2.3. Extraction endoscopique
5.2.3.1. Matériel endoscopique
5.2.3.2. Equipe d’endoscopie
5.2.3.3. Anesthésie
5.2.3.4. Extraction
5.2.3.4.1. Position du patient et de l’opérateur
5.2.3.4.2. Extraction proprement dite
5.2.3.4.3. Complications de l’endoscopie
5.2.3.4.4. Période postopératoire
5.2.4. Extraction chirurgicale
5.2.4.1. Trachéotomie
5.2.4.2. Thoracotomie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population étudiée
2.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.4. Collecte des données et paramètres étudiés
2.5. Analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Année de consultation
3.1.2. Age
3.1.3. Sexe
3.1.4. Provenance
3.2. Données cliniques
3.2.1. Délai d’admission
3.2.2. Circonstances de découverte
3.2.3. Examen physique
3.2.3.1. Examen ORL
3.2.3.2. Examen pleuro-pulmonaire
3.3. Données paracliniques
3.4. Siège des CE
3.5. Nature des CE
3.6. Données thérapeutiques
3.6.1. Manœuvres
3.6.2. Expulsion spontanée
3.6.3. Endoscopie
3.6.3.1. Délai d’endoscopie
3.6.3.3. Contrôle et suites immédiates de l’endoscopie
3.6.4. Trachéotomie
3.6.5. Thoracotomie
3.7. Evolution
3.8. Mortalité
4. DISCUSSION
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1. Age
4.1.2. Sexe
4.1.3. Provenance
4.2. Aspects cliniques
4.2.1. Délai d’admission
4.2.2. Circonstances de découverte
4.2.3. Examen physique
4.3. Aspects paracliniques
4.4. Siège du corps étranger
4.5. Nature des CE
4.6. Aspects thérapeutiques
4.6.1. Manœuvres
4.6.2. Endoscopie
4.6.3. Trachéotomie
4.6.4. Thoracotomie
4.7. Mortalité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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