Soutenance mémoire
On appelle traumatisme crânio-encéphalique une atteinte de l’intégrité du crâne et/ou de l’encéphale suite à une agression mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur [52]. Le traumatisme crânien (TC) est une cause fréquente de consultation en urgences chez l’enfant. Les TC représentent 80 % [24] des causes de décès par accident et ils engendrent les séquelles les plus lourdes. La banalité et la bénignité de la majorité des TC ne doivent pas faire oublier que les lésions intracérébrales modérées à graves peuvent engendrer des déficiences, des incapacités et surtout des difficultés sociales et scolaires parfois dramatiques pour l’enfant et sa famille. Les traumatismes crâniens (TC) de l’enfant surviennent sur un cerveau en développement dont les réactions et les capacités de récupération diffèrent très largement de celles d’un cerveau mature [41]. De plus ces traumatismes sont la première cause d’handicap durable chez l’enfant car ils sont capables de perturber la myélinisation et la synaptogenèse contribuant fortement à l’apparition plus ou moins tardive de séquelles neuropsychologiques invalidantes [36] à l’origine d’une scolarité difficile, retardée et même parfois vouée à l’échec en l’absence de mesures d’accompagnement .
RAPPELS ANATOMIQUES
Les enveloppes du système nerveux
La boîte crânienne
Le crâne est une boite osseuse de forme un ovoïde à grosse extrémité postérieure et dont la partie inférieure est aplatie. Le crâne contient l’encéphale. On lui distingue une partie supérieure ou voute, et une partie inférieure aplatie correspondant à la base.
La voûte : Elle est formée par la partie verticale du frontal en avant, les pariétaux et l’écaille des temporaux sur les côtés, la partie supérieure de l’occipital en arrière.
La base : Elle comprend toutes les autres parties du squelette de la boite crânienne que constituent l’ethmoïde et la partie horizontale du frontal en avant ; le sphénoïde à la partie moyenne ; l’occipital et les temporaux en arrière. La limite entre la voûte et la base est une ligne sinueuse qui s’étend du sillon naso-frontal à la protubérance occipitale, en passant par l’arcade orbitaire, l’arcade zygomatique et la ligne courbe supérieure de l’occipital.
Configuration du crâne
Nous aborderons la question sous les angles de la configuration externe puis interne du crâne.
Configuration externe
● La voûte : Elle est convexe, lisse .Elle présente sur la ligne médiane et d’avant en arrière : la bosse frontale moyenne et la suture métopique, puis la suture sagittale. Sur la suture sagittale, on reconnait l’obélion, situé en regard des trous pariétaux. Sur les côtés, on remarque la bosse frontale latérale, La suture fronto-pariétale ou coronale, la bosse pariétale et la suture pariéto-occipitale ou lambdoïde. On donne le nom de bregma au point de jonction de la suture sagittale avec la suture fronto pariétale. Le point de rencontre des sutures pariéto-occipitales avec la suture sagittale constitue le lambda. Au-dessous de la bosse pariétale, la voûte crânienne est occupée par la fosse temporale. La fosse temporale est constituée par l’écaille du temporal, la partie inférieure du pariétal, la partie temporale de la grande aile du sphénoïde et par la facette latérale du frontal. L’ensemble des structures qui unissent ces différentes pièces osseuses est appelée ptérion.
● La base :
La surface exocrânienne de la base peut être divisée en deux parties : l’une, antérieure, articulée avec le massif osseux de la face, est la partie faciale ; l’autre, postérieure, libre est surtout constituée par les temporaux et l’occipital et peut être appelée partie temporo-occipitale.
Configuration interne
● La voûte :
La surface endocrânienne de la voûte est concave. On reconnait :
-Sur la ligne médiane et d’avant en arrière, la crête frontale interne et la gouttière du sinus longitudinal supérieur que jalonnent de chaque côté, dans la région moyenne de la voute, les fossettes de Pacchioni.
– Sur les côtés, les fosses frontales, la suture fronto-pariétale, les fosses pariétales, les sillons vasculaires de la méningée moyenne, la suture pariétooccipitale et les fosses cérébrales de l’occipital.
● La base :
On distingue dans la base du crâne trois régions ou étages :
– L’étage antérieur ou éthmoïdo-frontal est limité par la portion verticale du frontal en avant, par le tubercule pituitaire et le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde en arrière.
– L’étage moyen ou sphéno-temporal est compris entre la limite postérieure de l’étage antérieur d’une part, la lame quadrilatère du sphénoïde et le bord supérieur des rochers d’autre part.
– L’étage postérieur ou occipito-temporal est circonscrit par la lame quadrilatère du sphénoïde, le bord supérieur des rochers et les gouttières des sinus latéraux.
Les pièces osseuses du crâne
Le crâne est constitué par huit os dont quatre os impairs : l’os frontal, l’os occipital, l’os ethmoïde, l’os sphénoïde. Les deux os pairs sont : le temporal et le pariétal qui sont symétriques et placés sur les faces latérales du crâne.
➤ L’os frontal
Il est situé à la partie antérieure du crâne, au-dessus du massif facial. Sa partie supérieure, verticale ou frontale, est assez régulièrement cintrée fait partie de la voute du crâne ; l’autre, inférieure, horizontale, ou orbito-nasale, constitue le toit de l’orbite.
➤ L’os ethmoïde
L’ethmoïde est situé au-dessous de la partie horizontale du frontal, à la partie antérieure et médiane de la base du crâne. Il comble l’échancrure ethmoïdale du frontal et s’unit à ce dernier par des surfaces anfractueuses qui bordent latéralement cette échancrure. L’ethmoïde est constitué par quatre parties :
-une lame osseuse, sagittale c’est –à-dire verticale, antéropostérieure et médiane.
– une lame horizontale qui coupe la précédente prés de son extrémité supérieure.
– deux masses latérales appendues aux extrémités latérales de la lame horizontale.
❖ Le sphénoïde
Le sphénoïde est situé à la partie moyenne de la base du crâne, entre l’ethmoïde et le frontal qui sont en avant de lui, l’occipital et les temporaux qui sont en arrière. On lui distingue une partie médiane, le corps d’où partent de chaque côté trois apophyses. Les deux apophyses latérales constituent la petite aile et la grande aile du sphénoïde ; et celle descendant selon un plan vertical est appelée apophyse ptérygoïde.
❖ L’os temporal
Le temporal est situé à la partie inférieure et latérale du crâne, en arrière du sphénoïde, en avant et en dehors de l’occipital, au-dessous du pariétal.
❖ L’os occipital
L’occipital est situé à la partie médiane, postérieure et inférieure du crâne. Il à la forme d’un segment de sphère dont les bords dessinent un losange. L’occipital est centré à sa partie inferieure par un large orifice ovalaire, à grosse extrémité postérieure, le trou occipital ou foramen magnum. Il fait communiquer la cavité crânienne avec le canal rachidien et livre passage au bulbe, aux artères vertébrales et, de chaque côté, au nerf spinal.
❖ L’os pariétal
C’est un os plat, quadrangulaire, situé de chaque côté de la ligne médiane, à la partie supéro-latérale du crâne en arrière du frontal, en avant de l’occipital, audessus du temporal. Il présente à étudier deux faces une, exocrânienne, l’autre, endocrânienne, quatre bords et quatre angles.
❖ Les os wormiens
On rencontre assez fréquemment, entre les divers os du crâne, de petites pièces osseuses distinctes, appelées os wormiens du nom du médecin Danois, Olaus Wormiens qui les a décrit.
Les méninges
L’axe cérébro-spinal est entièrement enveloppé par trois membranes concentriques, les méninges, qui sont, de dehors en dedans : la dure –mère, l’arachnoïde et la pie-mère.
❖ La dure-mère : est une membrane fibreuse, épaisse et résistante. Sa surface externe est tomenteuse ; sa surface interne, lisse est recouverte d’un revêtement endothélial.
❖ L’arachnoïde : est une mince toile conjonctive directement appliquée sur la face interne de la dure-mère. Elle limite avec celle-ci une cavité lymphatique, l’espace sous-dural ou sus -arachnoïdien, qui s’étend sur toute la surface interne de la dure-mère.
❖ La pie-mère : est une lame mince, transparente, de tissu conjonctif lâche, qui recouvre rigoureusement toute la surface externe du névraxe. Elle est encore appelée membrane nourricière, parce qu’elle contient dans son épaisseur de très nombreuses ramifications vasculaires qui se divisent avant de s’enfoncer dans la substance nerveuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPELS ANATOMIQUES
1- Les enveloppes du système nerveux
1-1 La boîte crânienne
1.1.2 Configuration du crâne
1.1.2.1 Configuration externe
1.1.2.2 Configuration interne
1.1.3 Les pièces osseuses du crâne
1-2 Les méninges
1-3 Les particularités de l’enfant
2- L’encéphale
2-1 Le cerveau
2-1-1. Les sillons et scissures de la convexité cérébrale
2-1-2. Les lobes cérébraux
2-1-3. Le cortex cérébral
2-1-4. Les noyaux gris centraux
2-1-5. la capsule interne
2-2 Le tronc cérébral
2-3 Le cervelet
2-4 Les particularités de l’enfant
3- La vascularisation
3-1 La vascularisation de l’encéphale
3-1-1 Les artères
3-1-2 Les veines
3-2 La vascularisation des méninges
4- Le liquide cérébro-spinal
II- MECANISMES PHYSIPOPATHOLOGIQUES DES TRAUMATISMES CRANIENS
1-Caractéristiques liées à l’anatomie
2-Caractéristiques liées à l’agent causal
3-Les particularités de l’enfant
3-1 Mécanisme de cisaillement-étirement
3-2 Mécanismes de coup-contre coup ou de compression-dépression
III- Les lésions primaires
1-Les lésions du cuir chevelu
2-Les lésions osseuses
3-Les lésions cérébrales
IV-Les mécanismes d’aggravation
1-Phénomènes vasculaires et gonflements
2- Conséquences de ces phénomènes
3- Les particularités de l’enfant
4-Désordres systémiques
5- Aspect génétique
V- Les lésions secondaires
1-Hématome extradural
2- Hématome sous-dural aigu
3- Hématome sous-dural chronique
4- Les lésions secondaires intracérébrales
VI-EVOLUTION
VI-1 Evolution à court terme
VI-1-1 Eléments de surveillance
1-2 Modalités évolutives
2- Evolution à long terme
3- Les séquelles du traumatisme crânien chez l’enfant
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
VII-Patients et méthode
1-Cadre d’étude
2-Patients
3-Méthodes
3-1-Type d’étude
3-2-Collecte de données et exploitation
3-3-Critères d’inclusion
3-4-Critères de non-inclusion
3-5-Les limites de l’étude
4-Méthodologie
4-1 Epidémiologie
VIII- RESULATS
1-Résultats de l’enquête épidémiologique
1-1 Répartition des patients selon le sexe
1-2 L’Age des patients
1-3- L’origine géographique des patients
1-4- Origine hospitalière
1-5 Le délai de consultation
2- Les circonstances étiologiques
2-1 Les mécanismes des accidents domestiques
3- Clinique
3-1Signes fonctionnels
3-2 Signes généraux
3-3 Signes physiques
3-3-1 Examen de l’extrémité céphalique
3-3-2- L’examen neurologique
3-3 Les lésions associées
4-Paraclinique
4-1Biologie
4-2 Imagerie médicale
4-2-1La radiographie du crâne
4-2-2 Le scanner cérébral
4-2-2-1 Les lésions des parties molles, vasculaires et parenchymateuses
4-2-2-2Les lésions osseuses
5-Traitement
5-1Traitement médical
5-2 Traitement chirurgical
6-Evolution
6-1 A court terme
6-2 Evolution à long terme
7- La rééducation fonctionnelle
IX-DISCUSSION-COMMENTAIRES
1- Epidémiologie
1-1 Fréquence
1-2 Fréquence selon le sexe
1-3-Fréquence selon l’âge
1-4-Origine géographique
1-5-Origine hospitalière
1-6-Délai de consultation
2-Circonstances étiologiques
3-Clinique
3-1Signes fonctionnels
3-3- Signes physiques
4-Paraclinique
4-1- Biologie
4-2- L’imagerie médicale
5-Traitement
5-1- Traitement médical
5-2- Le traitement chirurgical
6- Evolution
7-PREVENTION
7-1- Prévention primaire et secondaire
7-2 Prévention tertiaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
