CONDUITE A TENIR EN CAS D’AVORTEMENT INCOMPLET

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RAPPEL SUR LES AVORTEMENTS

Définition

L’avortement se définit comme l’expulsion de l’œuf ou du fœtus avant le cent quatre vingtièmes jour de la grossesse ou avant vingt et huitième semaine d’ aménorrhée, date à laquelle l’enfant né vivant est présumé pouvoir se développer et vivre jusqu’à un age avancé.
Un avortement survenant au cours des quatorze premières semaines est dit précoce.
L’avortement est dit tardif entre la quatorzième semaine et la vingt et huitième semaine d’aménorrhée.
L’OMS a retenu la définition pondérale, qui est l’expulsion d’un fœtus moins de cinq cent grammes. Pour l’avortement incomplet l’expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d’avortement est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peut être complètement décollée mais le plus souvent la rétention est due à un décollement incomplet du trophoblaste ou du placenta ; cette rétention ovulaire empêche l’utérus de se contracter et se rétracter ; vu que cette contractilité utérine est nécessaire pour l’obtention de l’hémostase mécanique de l’utérus, on peut voir dans certains cas l’apparition des métrorragies très importantes pouvant être à l’origine de choc hémorragique.

Classification de l’avortement

Selon les modes, on classe les avortements en :
– avortement spontané,
– avortement provoqué,
– avortement thérapeutique.

Avortement spontané 

C’est la terminaison sans intervention extérieure volontaire d’une grossesse. Ce cas présente 10 à 20 % des grossesses.
Un avortement qui se présente à trois reprises s’appelle avortement à répétition.
Le risque d’avortement spontané augmente avec le nombre d’avortements antérieurs, 10 % pour le premier et 70 % après le troisième, il peut causer chez la femme la perte de confiance en ses capacités et à sa responsabilité, il est fort probablement d’origine béance isthmique.

Avortement provoqué 

Par définition, c’est un avortement qui survient à la suite des manœuvres ou entreprises locales ou générales. Ces actes sont destinés à interrompre la grossesse.
C’est la fin de la grossesse par n’importe quel moyen avant que le fœtus ne soit pas suffisamment développé pour survivre.
Il y a une action violente sur le corps de la femme et le fœtus pour effectuer la séparation. L’œuf est encore vivant et solidement fixé. Rien n’est encore prêt pour le décollement. Cette catégorie d’avortement est parfois incomplète, source d’infection.
Les signes cliniques typiques de l’avortement provoqué incomplet :
Signes généraux :
Dans le cas où il existe une hémorragie et une infection :
– diminution de la tension artérielle,
– les pouls sont filants,
– augmentation de la température.
Dans le cas le plus grave, on peut arriver à un signe de choc hypovolemique.
Signes fonctionnels :
Il s’agit des douleurs lombaires et hypogastriques paroxystiques ou continues, des pertes sanguines rouges mélangées de caillots. Parfois il y a rupture de la poche des eaux qui apparaît sous forme de liquide clair mêlé de sang noir.
Signes physiques :
Le col utérin est long et fermé mais tantôt plus ou moins ouvert normal ou effacé.
Il est possible de sentir, par toucher vaginal, le pôle inférieur de l’œuf ou le cotylédon placentaire ou les caillots.
Le fond vaginal est douloureux et encombré de caillots durs et tendus. En général, l’avortement spontané diffère de l’avortement provoqué sur plusieurs points.
– Le diagnostic est axé sur l’étiologie pour l’avortement spontané tandis qu’il repose sur la surveillance et le suivi pour l’avortement provoqué.
– Le pronostic reste bénin pour l’avortement spontané. Les complications ne sont pas rares dans l’avortement provoqué.
– Un avortement spontané à répétition est accidentel mais l’avortement provoqué est volontaire.

Avortement Thérapeutique

Définition

L’interruption de grossesse pour motif thérapeutique consiste à réaliser un avortement médical dans le but de sauvegarder la vie de la mère ou d’éviter la naissance d’un enfant ayant de fortes probabilités d’être mal-formé.
Il y a 4 conditions nécessaires pour réaliser ce geste :
1. La mère doit être en danger du fait de sa grossesse.
2. L’enfant à venir a une forte probabilité d’être atteint d’un processus malformatif irréversible.
3. L’interruption permet dans un premier cas de sauver la mère, dans le deuxième cas de supprimer ce risque.
4. Aucun autre moyen ne peut le faire.
En France, cette méthode est régie par la loi et la déontologie médicale, selon l’article L 120-12 du 17 janvier 1975 : l’interruption de la grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravitée reconnue comme incurable au moment du diagnostic. L’un des deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d’hospitalisation public ou dans établissement d’hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l’article L 176 et l’autre inscrit sur la liste d’experts près de la cour de cassation ou près d’une cours d’appel loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 que l’un de ces deux médecin doit exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal pluridisciplinaire.

Les indications de l’avortement thérapeutique

Les indications maternelles :
– Pathologies maternelles graves aggravées par la grossesse : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale.
– Maladies gravidiques sévères avec mise en jeu du pronostic maternel : toxémie gravidique du deuxième trimestre avec hypertension artérielle non contrôlable.
Pathologies susceptibles d’être aggravées par la grossesse dont le délai de traitement est péjoratif pour la mère : certains cancers découverts au premier trimestre de la grossesse.
Les maladies métaboliques : diabète insulino-dépendant avec complications dégénératives. Certaines maladies du système : lupus, sclérodermie.
Les infections comme la toxoplasmose, la rubéole, infection à VIH. Les indications neuro-psychatriques.
Les indications fœtales :
Les anomalies chromosomiques Les malformations diverses
Les indications infectieuses et toxiques
Les indications liées à un risque tératogène : irradiation, médicament.

Méthodes et moyens utilisés 

Avant l2 semaines d’aménorrhée :
Méthode instrumentale avec dilatation du col utérin par des laminaires ou des bougies chirurgicales suivies d’une évacuation utérine par aspiration ou curetage.
Méthode médicale jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée. Le médecin peut utiliser le MIFEPRISTONE (MIFEGINE*) par voie orale à raison de 200 mg en une seule prise en l’absence de contre–indication (insuffisance surrenalienne, corticothérapie à long cours, troubles de l’hémostase, anémie). 48h après, on utilise les prostaglandines sous formes de MISOPROSTOL (CYTOTEC*) à raison de deux comprimés de 200mg en per os et en l’absence de contre-indications (Antécédents d’asthme, bronchite spasmodique, antécédent cardio-vasculaire, diabète insulino-dépendant, insuffisance hépatique, malnutrition, âge supérieur à 35 ans, tabac ou alcool du protocole, utérus cicatriciel récent).
Entre les 12 et 37 semaines d’aménorrhée :
On pratique la méthode médicale avec utilisation de MIFEPRISTONE (MIFEGYNE*) par voie orale à raison de trois comprimés de 200mg en une seule prise. 36 à 48 heures après, utilisation intraveineuse des analogues de prostaglandines sous formes de SULPROSTONE ( NALADOR*).
Le protocole consiste en la perfusion d’une ampoule de 500µg de SULPROSTONE diluée dans 50cc de solution isotonique chlorure de sodium passé à l’aide d’une pompe automatique sur une période de 5 à 6 heures et renouvelable jusqu’à 3 ampoules.
Entre 37semaines d’aménorrhée et 41 semaines d’aménorrhée :
On fait une maturation classique par PREPIDEL 0,5mg gel intra-cervical ou PROSTINE E2 gel vaginal (1 à 2mg), puis, déclenchement classique par perfusion d’ocytocique.

Evolution de l’avortement simple.

Signes cliniques

– Avortement incomplet :
Une partie de l’œuf fœtal a été expulsée, mais le plus fréquemment , le placenta, les membranes et le caduque restent adhérents à l’utérus même lorsque le fœtus est expulsé.
Il se manifeste par deux signes :
La Douleur.
La Métrorragie.

La douleur : « Colique utérine expulsive »

Elle est souvent constrictive, d’intensité variable allant de la simple pesanteur pelvienne, jusqu’à la colique violente amenant le patient à prendre la position antalgique accroupie. Elle est de siège pelvien ou abdomino-pelvien, apparaît spontanément et disparaît momentanément après prise d’antispasmodique.
L’Irradiation peut être lombaire basse ou abdominale. La présence de la douleur est un signe en faveur de la rétention placentaire, mais son absence n’élimine pas le diagnostic.

La Métrorragie

C’est le signe obligatoire de la rétention placentaire. Elle a des caractères particuliers. Elle survient avec la douleur et devient continue, parfois ne cesse pas sous anti-hémorragique.
Elle est de quantité variable allant d’un saignement minime jusqu’à l’hémorragie cataclysmique provoquant un état de choc. Son aspect est variable selon l’ancienneté de la rétention. Sang rouge si la rétention est récente et sang noirâtre si elle est ancienne. Mais le sang contient de caillot et de débris placentaires.
L’Examen au Spéculum permet de confirmer l’origine utérine de l’hémorragie et montre l’état du col : son ouverture, sa longueur, son aspect, l’état de la paroi vaginale.
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal perçoit le col utérin ferme, court avec orifice externe entrouvert. L’utérus est augmenté de volume.
Les culs-de-sac sont sensibles. Le doigtier ramène souvent du sang mêlé de caillots et de débris placentaires. D’autres signes peuvent accompagner la rétention placentaire : fièvre, altération de l’état général, état de choc.
L’échographie montre des images hyperéchogènes.
La rétention de produits ovulaires est formelle lorsqu’il existe des échos denses de type trophoblastique occupant tout le centre de l’utérus. La ligne de vacuité fine n’étant plus décelable. Dans les avortements tardifs, il peut même exister des échos très denses avec une ombre postérieur traduisant la présence de fragment du squelette.
Lorsque la ligne de vacuité est partiellement visible dans un utérus de taille normale, et qu’il ne contient pas d’écho dense, il peut s’agir d’une très petite rétention ou le plus souvent d’une rétention de caduques. Ces dernières, d’origine maternelle, ne constituent pas une rétention vraie.
Dans les cas difficiles et après un avortement môlaire on complètera l’étude cavitaire par réalisation d’une coupe frontale si elle est possible ; une rétention minime, de trop faible épaisseur pour rompre la ligne de vacuité sur les coupes classiques, se traduit en coupe frontale sous la forme d’un petit amas dense , correspondant à du trophoblaste résiduel, ou sous la forme de petites lacunes dues à quelques vésicules môlaires persistantes.

Diagnostics différentiels

– Menace d’avortement
La métrorragie survient après la douleur et disparaît après mesure thérapeutique médicamenteuse.
– Hémorragie du petit retour de couche
Elle apparaît vers le douzième jour du post-partum et peu abondante.
– Hémorragie du retour de couche vrai
Plus tardive, elle survient vers la sixième à la huitième semaine du post-partum.
– Hémorragie du :
• cancer du col de l’utérus,
elles sont provoquées, indolores, faites de sang noirâtre.
• cancer de l’Endomètre,
elles sont spontanées, peu abondantes, indolores.

CONDUITE A TENIR EN CAS D’AVORTEMENT INCOMPLET

Trois techniques peuvent être envisagées :
le curage digital, le curetage instrumental et l’aspiration intra-utérine.
Ce sont les méthodes d’évacuation artificielle de l’utérus par voie basse, les plus souvent employées en cas de rétention de produits ovulaires.

Le curetage utérin instrumental 

Définition

C’est une intervention visant à détacher et à extraire des fragments de tissus situés à l’intérieur de l’utérus. Cette manœuvre se fait à l’aide de plusieurs matériels métalliques (schéma n°4) sous anesthésie générale ou rachianesthésie et par les voies naturelles.
Le type de curetage est ici en cas de rétention placentaire est un curetage évacuateur ou curetage hémostatique, en cas d’hémorragie importante consécutive à un avortement.
Il a comme objectif une révision instrumentale qui propose d’obtenir la vacuité utérine complète sans traumatiser l’endomètre ou le myomètre.

Indications

Le curetage de l’utérus est indiqué surtout dans :
– l’évacuation utérine lors d’un avortement en cours de grossesse arrêtée,
– les rétentions foeto-placentaires au cours des avortements spontanés, ou provoqués avant le troisième mois, ces rétentions sont volontiers hémorragiques et sur infectées,

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LA REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPEL ANATOMIE DE L’UTERUS
1.1. Situation
1.2. Forme
1.3. Dimensions
1.4. Configuration interne
1.4.1. Le corps utérin
1.4.2. La cavité cervicale
1.5. Structure
1.5.1. L’Endomètre
1.5.2. Le Myomètre
1.5.3. Le Péritoine
1.6. Vascularisation et innervations
2. RAPPEL SUR LES AVORTEMENTS
2.1.Définition
2.2. Classification de l’avortement
2.2.1. Avortement spontané
2.2.2. Avortement provoqué
2.2.3. Avortement thérapeutique
2.3. Evolution de l’avortement simple
2.3.1. Signes cliniques
2.3.2. Diagnostics différentiels
3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’AVORTEMENT INCOMPLET
3.1. Le curetage utérin instrumental
3.1.1. Définition
3.1.2. Indications
3.1.3. Technique opératoire
3.2. Le curage digital ou révision utérine
3.2.1. Indications
3.2.2.Technique
3.3. L’aspiration intra-utérine
3.3.1. Indications
3.3.2. Technique
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Présentation de la Maternité Befelatanana
2.2. Le profil du personnel
2.3. La mission de l’établissement
3. MATERIELS ET METHODES
3.1. Population d’étude
3.2. Critère d’exclusion
3.3. Critère d’inclusion
3.4. Méthode
3.5. Matériels d’étude
4. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Age des patientes
1.2. Selon la gestité
1.3. Selon la parité
1.4. Selon le lieu de résidence
1.5. Selon leur mode d’admission
1.6. Selon la profession
1.7. Selon le tableau clinique (type d’avortement)
1.8. Répartition des patientes selon l’âge gestationnel dans les avortements spontanés
1.9. Selon les moyens utilisés dans les avortements provoqués incomplets
1.10. Selon les modalités thérapeutiques
2. SUGGESTIONS
2.1. La communication pour le changement de comportement
2.2. L’amélioration des infrastructures sanitaires
2.3. Formation continue des agents de santé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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