CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FIEVRE AIGUË

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

La recherche d’une cause d’une fièvre aiguë a besoi n d’une bonne démarche diagnostique. Elle comprend trois grandes étapes :l’anamnèse, l’examen clinique et les examens paracliniques.

Anamnèse

Elle permet d’avoir une orientation sur les étiologies si elle est bien menée. Elle comprend les antécédents, la caractérisation de lafièvre et l’évaluation du terrain.

Antécédents

Personnels

Profession : pêcheur, éboueur
Mode de vie : nomade, alcool, tabac, drogues
Passe-temps : chasse, rafting, alpinisme, randonnéeen brousse, safari
Exposition particulière : grotte, repas
Séjour en zone tropicale, voyage dans une zone endémique palustre, bilharziose
Séjour récent en milieu hospitalier
Prise récente d’antibiotiques
Statut vaccinal
Rapport sexuel à risque
Port d’un matériel prothétique
Traitements reçus
Origine ethnique
Terrain particulier : immunodéprimé, femme enceinte

Familiaux :

Notion de contage viral dans l’entourage et dans la famille
Notion de cas similaire

Caractérisation de la fièvre

Date précise d’apparition de la fièvre
Mode de début de la fièvre : progressif ou brutal,fièvre nue ou accompagnée d’autres symptômes Allure de la courbe thermique :
Rechercher les signes d’accompagnement de la fièvre qui peuvent orienter vers un point d’appel infectieux
Signes généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, frissons,
sueurs
Signes fonctionnels :
Signes neurologiques : céphalées
Signes ORL : rhinorrhées, odynophagie, otalgie
Signes pulmonaires : toux, expectorations muqueuses ou purulentes,
douleur thoracique, point de côté, dyspnée
Signes digestifs : diarrhées liquidiennes ou glairosanguinolentes, douleur abdominale, vomissements
Signes urinaires : brûlure mictionnelle, pollakiurie, ténesme vésical
Autres : frissons, etc.

Examen clinique

Au terme de l’interrogatoire, l’examen clinique est une étape capitale pour le diagnostic étiologique de la fièvre aiguë. C’est un complément de l’anamnèse. Il vise à rechercher les foyers infectieux.
L’examen clinique doit être minutieux et complet c’est-à-dire appareil par appareil

Appareil neurologique :

a) déficit neurologique
b) syndrome méningé : trouble de conscience, raideur ed la nuque, signe de Kernig et signe de Brudzinski
c) Etc.…

Appareil ORL :

a) otorrhées purulentes, fétides ; tympan congestionné
b) douleur à la palpation des points sinusaux, jetage postérieur
c) hypertrophie et aspect inflammatoire des amygdales palatines
d) Etc.…

appareil cardiovasculaire :

a) souffle cardiaque
b) signes de septicémie : purpura localisé ou fulminans, aspect nécrotique
c) Etc.…

appareil pleuropulmonaire :

a) syndrome de condensation pulmonaire associant : diminution de murmures vésiculaires,augmentation des vibrations vocales, matité non déclive, souffles tubaires
b) râles crépitants, ronchis
c) syndrome d’épanchement pleural liquidien
d) Etc.…
5. appareil digestif :
a) masse abdominale
b) organomégalie
c) ictère
d) signe de Murphy
e) contracture ou défense au niveau de l’abdomen
f) complété par le toucher rectal
g) Etc.…

appareil urinaire :

a) points urétéraux douloureux
b) signe de Giordano

Appareil articulaire et osseux :

a) gonflement articulaire en aspect inflammatoire
b) Etc…

Examens paracliniques

Ils seront orientés selon le foyer d’appel de la fièvre. Ils sont globalement divisés en trois parties : les examens biologiques, les examens bactériologiques et l’imagerie.

examens biologiques

Les examens biologiques constituent un bilan d’orientation pour le diagnostic étiologique. Spécifiques d’organe ou non, ils seront demandés en bon escient. Ce sont la numérationformule sanguine, l’ionogramme sanguin, l’urée sanguine, la créatininémie, la bilirubinémie totale et conjuguée, la phosphatase alcaline, les transaminases, le gamma GT, la C reactive protein (CRP), la créatinine phosphokinase, la procalcitonine, la bandelette urinaire, des différente sérologies, etc.

examens bactériologiques

Ces examens donnent des résultats nécessaires et spécifiques. Pourtant avant que leur résultat soit interprétable, il faut suivre les conditions de prélèvement à la limite. Ils comprennent : les hémocultures dont les prélèvements se font pendant l’apparition d’un pic thermique et avant tout trait ement anti-infectieux ; l’examen cytobactériologique des urines et des crachats ; laponction lombaire avec étude cytologique, bactériologique et biochimique du liquide cérébrospinal ; la coproculture ; la goutte épaisse et le frottis mince ; le frottiscervicovaginal et urétral avec étude cytobactériologique ; le prélèvement des plaies etdes autres portes d’entrées…

Imagerie

Elle aide au diagnostic mais sa demande exige une pertinence. Elle est représentée par la radiographie du thorax ; le scaner abdominal, pelvien et des sinus ; l’échographie abdominale, pelvienne, prostatique ; et l’échographie cardiaque.
Les autres examens seront demandés en fonction du résultat de l’examen clinique.

ETIOLOGIES

Elles seront classées en fonction de leurs origineset leurs localisations.

Infection Bactérienne

Foyer neurologique :

a) Méningite bactérienne : le diagnostic est évoqué vantde un syndrome méningé, un syndrome inflammatoire biologique avecune élévation de CRP ; confirmé par la ponction lombaire avec l’examen cytologique et biochimique du LCR. Les agents causaux sont constitués par leStreptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Haemophilus influanzae
b) Abcès cérébral : par contiguïté ou d’origine hématogène. Toutefois, la recherche de porte d’entrée est systématique. Le canners ou l’IRM avec injection de produit de contraste confirme le diagnostic : l’abcès se montre comme une image en cocarde avec une zone de nécrose hypodense au centre.

Foyer ORL :

a) Sinusites aiguës bactériennes : le diagnostic est évoqué devant des céphalées aiguës, unilatérales, pulsatiles, favorisées par la position tête penchée en avant ; associées à des rhinorrhées purulentes. La radiographie du crâne en incidence de Blondeau peut retrouver une opacité des sinus avec un signe de la voile sinusienne ; le sinus apparait en double contour. Le scanner des sinus est réservé en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.Les agents infectieux sont représentés parHaemophilus influanzae (27%), Staphylococcus pneumoniae (23%), Mirabilis catarrhalis (10%)
b) Angines : l’angine est évoquée devant une odynophagie, une otalgie réflexe, parfois associée à des adénopathies satellites. L’aspect clinique de l’angine dépend des germes en causes : angine érythématopultacée pour les streptocoques bétahémolytiques A et les autres groupes, angine ulcéreuse nommée angine de Vincent pour le Fusobacterium necrophorum et le Borrelia spirocheta. Les germes sont recherchés soit par le prélèvement de la gorgesoit par une série d’hémocultures.

Foyer pulmonaire :

a) Pneumopathie aiguë communautaire : le diagnostic es t suspecté devant la présence d’une fièvre brutale, d’une douleur thoracique unilatérale, d’une toux accompagnée d’expectorations purulentes. Le diagnostic est affirmé par la présence d’un syndrome de condensation pulmonaire à l’examen clinique. La pneumopathie est confirmée par la présence d’une opacité segmentaire et focale associée à un syndrome alvéolaire à la radiographie du thorax. Les bactéries en causes sont le Streptococcus pneumoniae ; les germes intracellulaires : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ; les germes anaérobies.

Foyer cardiaque :

a) Endocardite aiguë : le diagnostic est évoqué systématiquement devant un souffle cardiaque fébrile puis confirmé secondairement par des séries d’hémocultures et une échographie cardiaque à la recherche des végétations. Les germes en causes varient selon la porte d’entrée ; les streptocoques : viridans et autres streptocoques responsables de 40% des endocardites ont une porte d’entrée dentaire ; les entérocoques, staphylocoques, bacilles gram négatifs, champignons, autres bactéries. On peut observer des hémocultures négatives dans 5 à 10%.
b) Péricardite aiguë : le diagnostic est évoqué devantune douleur médiothoracique favorisée par l’inspiration ; une dyspnée modérée soulagée par la position penchée en avant. L’examen clinique retrouve un frottement péricardique. L’échographie cardiaque confirme le diagnostic en montrant un épanchement péricardique.

Foyer digestif :

a) Fièvre typhoïde : Le diagnostic est évoqué devant neu dissociation des pouls et de la température, une constipation ou unediarrhée en jus de melon, une douleur abdominale, des céphalées, un épistaxis, une insomnie ; confirmé par une hémoculture ou une coproculture positive. Les germes en cause sont les Salmonella typhi, les Salmonella paratyphi A et B.
b) Autres causes de diarrhées infectieuses aiguës : le diagnostic est suspecté devant une notion de prise d’aliment suspect, un délai d’incubation de la maladie, un tableau clinique associant des diarrhées cholériformes parfois dysentériformes, avec ou sans vomissements. Les agents causals sont retrouvés par l’hémoculture ou l’analyse des aliments suspects. Ce sont les Escherichia coli entérotoxinogènes et entéropathogènes, Campylobacter jejuni, Salmonellamineure, Shigella, Staphylocoques .
c) Infections des voies biliaires :
Angiocholite : suspectée devant la triade fièvre,ictère, douleur de l’hypochondre droit. L’obstacle est retrouvé par l’échographie abdominale ou le scanner abdominal. Les germes en cause sont les anaérobies et les germes du tube digestif.
Cholécystite aiguë : la fièvre est brutale et est associée à un signe de Murphy, un syndrome inflammatoire biologique franc. A l’échographie abdominale on peut avoir un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire supérieur à cinq millimètres et associé à des images de lithiases dela voie biliaire.
d) Autres infections du tube digestif :
Appendicite aiguë : suspectée devant une douleur abdominale aiguë associée à une défense localisée au niveau de la fosse iliaque droite. L’examen biologique recherche un syndrome inflammatoire. Le diagnostic est confirmé par le scanner abdominal.
Sigmoïdite aiguë et diverticulite : le diagnostic e st suspecté devant une douleur de la fosse iliaque gauche, un syndrome occlusif fébrile, la présence d’un syndrome inflammatoire biologique franc. Le diagnostic est confirmé par le scanner abdominal avec la présence d’un diverticule, une infiltration de la graisse présigmoidienne et du mésosigmoïde et un épaississement de la paroi sigmoïdienne.
Péritonite aiguë : le diagnostic est évoqué devantune contracture et une défense abdominale, un syndrome occlusif. Le toucher rectal révèle un cul de sac postérieur sensible et comblé. Le diagnostic est confirmé par le scanner abdominal montrant un niveau hydroaérique, l’origine de la péritonite et la collection liquidienne intraabdominale.

Foyer génito-urinaire :

a) Pyélonéphrite aiguë: le diagnostic est suspecté devant la présence des signes urinaires associant brûlure mictionnelle, pollakiurie, émission d’urines troubles, douleur de la fosse lombaire unilatéralespontanée, exacerbée par la palpation : c’est le signe de Giordano. Le diagnostic est confirmé par l’ECBU et l’hémoculture qui vont retrouver le germe responsable. L’échographie des voies urinaires ou l’uroscanner sont demandés pour la recherche d’une dilatation des voies urinaires en faveur d’un obstacle. L’Escherichia coli est le germe le plus fréquemment rencontré, 75% des cas.
b) Prostatite aiguë : elle survient surtout chez les s ujets jeunes. Le diagnostic est suspecté devant une dysurie récente,des signes urinaires, une douleur pelvienne et périnéale et un syndrome infectieux brutal. Le toucher rectal peut retrouver une prostate sensible et augmentée de volume. L’échographie transrectale confirme le diagnostic. Les germes causaux sont le Gonocoque, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
c) Orchiépididymite : le syndrome infectieux est francassocié à une douleur scrotale. L’examen physique montre un scrotum sensible et augmenté de volume. L’ECBU et l’hémoculture apportent le diagnostic. Les germes responsables sont les gonocoques dans le cadre des maladies sexuellement transmissibles, les entérocoques.

Foyer cutané :

a) Dermohypodermite ou fasciite nécrosante : le débutest brutal, elle se localise souvent au niveau des membres inférieurs.L’agent responsable est le Streptococcus pyogènes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I – GENERALITES
I – 1 DEFINITION
I – 2 PHYSIOPATHOLOGIE
II- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FIEVRE AIGUË
II –1 DIAGNOSTIC POSITIF
II –2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II –3 DIAGNOSTIC DE GRAVITE
II –4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
II –4– 1 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
II –4– 1-1 ANAMNESE
II –4– 1- 1-1 ANTECEDENTS
1) ONNELS
2) LIAUX
II –4– 1- 1- 2 CARACTERISATION DE LA FIEVRE
II –4– 1- 2 EXAMEN CLINIQUE
II – 4– 1- 3 EXAMEN PARACLINIQUE
1) MEN BIOLOGIQUE
2) MEN BACTERIOLOGIQUE
3) IMAGERIE
II – 4– 2 ETIOLOGIES POSSIBLES
II – 4– 2- 1 INFECTION BACTERIENNE
II – 4– 2- 2 INFECTION VIRALE
II – 4– 2-3 INFECTION PARASITAIRE
II – 4– 3 TRAITEMENT
II – 4– 3- 1 BUT
II – 4– 3- 2 MOYENS
II – 4– 3- 3 INDICATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I – MATERIELS ET METHODE
I – 1 TYPES D’ETUDE ET CADRE DE L’ETUDE
1- MODE DE RECRUTEMENT
I – 3 CRITERES D’INCLUSION
I – 4 CRITERES D’EXCLUSION
I – 5 PARAMETRES D’ETUDE
I- 1ELEMENTS COCERNANT LE PATIENT
I- ELEMENTS CLINIQUES
I- ELEMENTS PARACLINIQUES
I- ELEMENTS ETIOLOGIQUES
I- ISSU DES PATIENTS
I – 6 TRAITEMENT DES DONNEES
II – RESULTATS
II – 1 POPULATION D’ETUDE
II – 2 PARAMETRE DEMOGRAPHIQUE
II – 2- 1 REPARTITION SELON LE SEXE
II – 2- 2 REPARTITION SELON L’AGE
II – 2- 3 REPARTITION SELON LA RESIDENCE
II – 2- 4 REPARTITION SELON LA PROFESSION
II – 2- 4- 1REPARTITION GLOBALE SELON LA PROFESSION
II – 3 REPARTITION SELON LES SIGNES PRESENT A L’ENTREE
II – 3 -1 SELON LES POINTS D’APPEL
II – 3 -1- 1 TAUX DE REPARTITION GLOBALE
II – 3- 1- 2 TAUX DE REPARTITION MENSUELLE
II – 3- 2 REPARTITION SELON LE FOYER INFECTIEUX
II – 3- 2- 1 REPARTITION GLOBALE
II – 3- 2- 2 REPARTITION MENSUELLE
II – 4 REPARTITION SELON LA NOTION DE SEJOUR EN ZONE ENDEMIQUE PALUSTRE HORS DE TANANARIVE
II – 5 REPARTITION SELON L’ETIOLOGIE
II – 5 – 1 REPARTITION GLOBALE
II – 5 – 2 REPARTITION MENSUELLE
II – 5 – 2 –1 REPARTITION MOIS DE JANVIER
II – 5 – 2 – 2 REPARTITION MOIS DE FEVRIER
II – 5 – 2 – 3 REPARTITION MOIS DE MARS
II – 5 – 2 – 4 REPARTITION MOIS D’AVRIL
II – 5 – 2 – 5 REPARTITION MOIS DE MAI
II – 5 – 2 -6 REPARTITION MOIS DE JUIN
II – 5 – 2 – 7 REPARTITION MOIS DE JUILLET
II – 5 – 2 – 8 REPARTITION MOIS D’AOÛT
II – 5 – 2 – 9 REPARTITION MOIS DE SEPTEMBRE
II – 5 – 2 – 10 REPARTITION MOIS D’OCTOBRE
II – 5 – 2 – 11 REPARTITION MOIS DE NOVEMBRE
II – 5 – 2 – 12 REPARTITION MOIS DE DECEMBRE
II – 6 ETUDE ANALYTIQUE
II – 6 – 1 RELATION POINT D’APPEL ET DIAGNOSTIC
II – 6 – 1- 1 POINT D’APPEL PULMONAIRE ET PNEUMOPATHIE
II – 6 – 1- 2 POINT D’APPEL NEUROLOGIQUE ET MENINGITE
II – 6 – 1 – 3 FIEVRE SANS POINT D’APPEL ET PALUDISME
II – 6 – 1 – 4 POINT D’APPEL URINAIRE ET PYELONEPHRITE
II – 6 – 1- 5 DOULEUR DES POINT SINUSAUX, RHINORRHEE PURULENTE ET SINUSITE
II – 6 – 1- 6 POINT D’APPEL GYNECOLOGIQUE ET SALPINGITE AIGUE
II – 6 – 1 – 7 POINT D’APPEL DIGESTIF ET DIAGNOSTIC DIGESTIF
III – COMMENTAIRES
III –1 POPULATION D’ETUDE
III – 2 PARAMETRE DEMOGRAPHIQUE
III – 2 – 1 AGE
III – 2 – 2 SEXE
III – 2 – 3 RESIDENCE
III – 2 – 4 PROFESSION
III – 2 – 5 SIGNES A L’ENTREE
III – 2 – 6 SIGNES DE FOYER
III – 2 – 7 SEJOUR EN ZONE ENDEMIQUE PALUSTRE
III – 2 – 8 ETIOLOGIES
III – 3 ETUDE ANALYTIQUE
III – 3- 1 RELATION POINT D’APPEL ET DIAGNOSTIC
III – 3- 1 – 1 POINT D’APPEL PULMONAIRE ET PNEUMOPATHIE
III – 3- 1 – 2 POINT D’APPEL URINAIRE ET PYELONEPHRITE
III – 3- 1 – 3 POINT D’APPEL NEUROLOGIQUE ET MENINGITE
III – 3- 1 – 4 FIEVRE SANS POINT D’APPEL ET PALUDISME
III – 3- 1 – 5 DOULEUR DES POINTS SINUSAUX, RHINORRHEE PURULENTE ET SINUSITE
III – 3- 1 – 6 POINT D’APPEL GYNECOLOGIQUE ET SALPINGITE
III – 3- 1 – 7 POINT D’APPEL DIGESTIF ET DIAGNOSTIC DIGESTIF
IV– SUGGESTION
IV – CONCLUSIONS
BIBLIOGRAPHIE

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