Soutenance mémoire
La prescription inappropriée des antibiotiques peut avoir certaines conséquences néfastes sur :
➤ le patient, avec un risque d’échec voire d’impasse thérapeutique, ou de complications pouvant mener au décès du patient (1).
➤ la population, avec le risque d’émergence de résistances bactériennes entrainant une diminution de l’arsenal thérapeutique pour une pathologie donnée (2).
➤ le système de santé, avec une augmentation des coûts liée aux prescriptions inutiles (effets indésirables induits), ou à l’inefficacité des antibiotiques prescrits (complications, hospitalisation, arrêt maladie) (1).
Quatre vingt pour cent des prescriptions d’antibiotiques ont lieu en médecine générale. La majorité des prescriptions en soins primaires est faite de manière empirique (ou probabiliste), c’est à dire sans identification du pathogène en cause à partir d’un prélèvement bactériologique. La démarche « empirique » est la suivante. En fonction du tableau clinique, le médecin pose un diagnostic et émet une première hypothèse sur le pathogène en cause (virus ou bactérie). Puis, en fonction de l’étiologie supposée, il décide du type de prise en charge : en cas d’étiologie supposée virale, seul un traitement symptomatique est prescrit ; en cas d’étiologie bactérienne, un traitement antibiotique est prescrit. Dans le cas d’un traitement par antibiotique, le choix de l’antibiotique à prescrire est fonction d’une seconde hypothèse qui est faite sur la probabilité que la bactérie soit sensible à l’antibiotique.
Le raisonnement théorique tel que décrit précédemment constitue la stratégie cognitive que le médecin devrait appliquer devant un tableau clinique évocateur d’une infection. La mise en œuvre de cette stratégie cognitive nécessite que le médecin mobilise des connaissances cliniques (ex : symptomatologie), épidémiologiques (ex : fréquence de résistance acquise), microbiologiques (ex : sensibilité naturelle de la bactérie) et pharmacologiques (ex : concentration de l’antibiotique dans l’organe infecté). Certaines de ces connaissances évoluent dans le temps sans que les médecins en soient informés. Cette méconnaissance peut conduire à une prescription inappropriée des antibiotiques .
Avec l’expérience médicale, le médecin crée des raccourcis de ce raisonnement théorique : il associe des tableaux cliniques à des attitudes thérapeutiques valides au moment de son apprentissage de la médecine. Ce qui peut à termes, conduire à des prescriptions inappropriées par un défaut de mise à jour des connaissances.
Pour informer les médecins des nouvelles connaissances, les autorités de santé diffusent des Guides de Bonnes Pratiques cliniques (GBP) (5). Néanmoins, même si les GBPs s’appuient sur la médecine fondée sur les preuves, ils restent peu consultés. Les médecins les trouvent longs, complexes, difficiles à lire et à utiliser en pratique clinique courante .
Pour pallier ces limites, de nombreux systèmes informatisés d’aide à la prescription (SAD) ont été développés en milieu hospitalier (8). Certains pour la prescription empirique, d’autres pour la prescription documentée des antibiotiques (8) (c’est à dire en identifiant la bactérie étiologique sur les prélèvements). Les SAD d’aide à la prescription empirique des antibiotiques peuvent être de différents types. Ils peuvent (i) aider à l’orientation étiologique de l’infection par des calculs de probabilités d’infection bactérienne (9–11) ; (ii) faciliter l’accès à des données locales (12) ou nationales (13,14) sur les fréquences de résistance acquise des bactéries ; (iii) guider le choix des antibiotiques en vérifiant certains éléments des bases de données médicamenteuses, tels que par exemple l’indication clinique (15), ou les contre-indications ; (iv) proposer l’accès aux recommandations de bonnes pratiques cliniques (9). (source: chatpfe.com)
Très peu de SAD ont été développés pour la prescription empirique des antibiotiques en soins primaires. Ils implémentent tous les GBPs, et présentent les limites suivantes :
➤ Toutes les situations cliniques susceptibles d’être rencontrées en ambulatoire ne sont pas décrites. Par exemple, certains SAD ont été conçus uniquement pour les infections respiratoires. D’autres ne proposent pas de recommandations pour les femmes enceintes.
➤ La mise à jour des connaissances est retardée par rapport à l’évolution des connaissances, puisqu’elle dépend de la révision du GBP par les autorités.
➤ Les SAD restent peu adoptés par les médecins en pratique clinique courante à cause de problèmes d’ergonomie, tels que le temps d’utilisation (16), la multiplicité des clics, le manque d’explications et de justifications pouvant aider à renforcer la confiance du médecin.
En pratique clinique, les médecins utilisent un raisonnement raccourci sous la forme de tableaux cliniques associés à un traitement. Les SAD actuellement développés en antibiothérapie empirique pour les soins primaires implémentent ce même type de raisonnement. Utiliser un raisonnement raccourci sous la forme de « prémisses (tableaux cliniques).> conclusions (traitement) » a plusieurs inconvénients :
• Il ne permet pas de décrire toutes les situations cliniques pouvant être rencontrées en ambulatoire.
• Il ne favorise pas l’esprit critique des médecins.
• Il empêche le médecin de raisonner sur une situation nouvelle.
Ce type de raisonnement induit donc un fort risque de prescription inappropriée.
En antibiothérapie empirique, il existe une stratégie cognitive qui permet de choisir l’antibiotique à prescrire pour une situation clinique donnée. Cette stratégie cognitive n’est pas décrite de manière explicite dans la littérature. Nous faisons l’hypothèse qu’elle est utilisée et décrite par les experts qui écrivent les GBPs, et qu’il est possible de généraliser une stratégie cognitive commune pour toutes les pathologies infectieuses rencontrées en ambulatoire.
Utiliser cette stratégie cognitive sur les données actualisées aurait plusieurs avantages :
• Le raisonnement pourrait être généralisé à toutes les situations cliniques rencontrées en ambulatoire.
• Les recommandations proposées seraient actualisées fréquemment.
• Les recommandations seraient justifiées et comprises par les médecins.
En proposant les éléments de cette stratégie aux médecins, on peut espérer qu’ils :
• soient capable de créer des inférences par eux mêmes, et ainsi qu’ils soient capables de s’adapter à n’importe quelle situation clinique rencontrée ;
• comprennent mieux les raisons pour lesquelles un antibiotique est préféré par rapport à un autre, et ainsi qu’ils adhérent mieux aux bonnes pratiques cliniques ;
• prennent conscience de l’évolution des connaissances, et ainsi qu’ils fassent évoluer leurs pratiques.
|
Table des matières
1. Introduction
1.1. Contexte
1.2. Problématique et Objectifs
1.3. Plan de la thèse
2. Etat de l’art
2.1. Le médecin et la juste prescription en antibiothérapie
2.1.1. Déterminants de la prescription en antibiothérapie
2.1.2. Déterminants de l’adoption des Guides de Bonnes Pratiques Cliniques par les médecins
2.2. Les SAD en antibiothérapie
2.2.1. Les SAD en antibiothérapie capable de générer automatiquement des recommandations
2.2.2. Les SAD en antibiothérapie restituant les recommandations issues des Guides de Bonnes Pratiques Cliniques
2.3. Les interfaces des SAD
2.3.1. Les principes d’utilisabilité (« usability principles »)
2.3.2. Les conceptions centrées utilisateurs
2.3.3. Les typologies de navigation des interfaces
2.3.4. Synthèse
3. Résultats
3.1. Un algorithme utilisant douze propriétés d’antibiotiques pour retrouver les antibiotiques recommandés, comme dans les guides de bonnes pratiques cliniques
3.1.1. Introduction et objectifs
3.1.2. Matériels et méthodes
3.1.3. Résultats
3.1.4. Discussion et conclusion
3.2. Conception d’une interface « en un coup d’œil »
3.2.1. Introduction et objectifs
3.2.2. Matériels et méthodes
3.2.3. Résultats
3.2.4. Discussion et conclusion
3.3. Evaluation de l’interface « en un coup d’œil » par les médecins généralistes
3.3.1. Introduction et objectifs
3.3.2. Matériels et méthodes
3.3.3. Résultats
3.3.4. Discussion et conclusion
4. Conclusion
Télécharger le rapport complet
