Soutenance mémoire
Spécificités du sujet âgé
La vulnérabilité des patients âgés associée à leur comorbidités fréquentes et leur polymédication font qu’ils sont plus susceptibles de présenter des évènements indésirables au sein du service des urgences (23).
Il a été démontré que les longs séjours aux urgences augmentent à la fois la morbidité et la mortalité (24). Les temps d’attente prolongés sont très préoccupants car ils sont associés à des retards dans les soins d’urgence, à une augmentation de la mortalité à court terme et à une augmentation des hospitalisations. Dans cette étude parisienne, un âge supérieur à 75 ans était indépendamment associé à un temps d’attente cible dépassé (25).
Les personnes âgées souffrant de multimorbidité prennent souvent de nombreux médicaments : Un phénomène connu sous le nom de polymédication définie le plus souvent par la prise de 5 ou plus traitements par jour. La polymédication est associée à un risque d’erreur médicamenteuse et est un facteur de risque d’évolution défavorable pour la santé après un passage aux urgences (26)(27).
Le nombre d’actes à visée diagnostique aux urgences augmente avec l’âge du patient (28)(22). La réalisation plus fréquente d’actes à visée diagnostique pour les patients âgés est largement documentée : « La présence de multiples pathologies intriquées implique souvent un recours aux examens biologiques et radiologiques. Comparées à une population générale, les personnes âgées ont en moyenne un tiers d’examens complémentaires en plus pour un pourcentage de diagnostics identiques » (SFMU, 2003).
Une revisite précoce au service d’urgence est un nouveau prédicteur puissant d’issues indésirables chez les personnes âgées (29). Dans une étude (30), près d’un quart des patients âgés > 75 ans qui sortent des urgences reviennent au moins une fois dans les trois mois. Dans les résultats, les visites répétées étaient significativement associées au nombre de problèmes fonctionnels, la présence detroubles cognitifs et des antécédents de visites antérieures à l’urgence.
Il existe peu d’études dans la littérature sur l’hospitalisation précoce après un passage aux urgences, par contre, plusieurs études se sont penchées sur la réhospitalisation précoce. La réhospitalisation précoce est définie comme une hospitalisation non programmée survenant dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation (RH30).
La RH-30 est indicateur utilisé pour mesurer la qualité des soins. Elle permet d’apprécier la capacité des acteurs de santé d’un territoire à prendre en charge un patient en sortie d’hospitalisation et reflète la performance du système de santé (31).
Plusieurs facteurs prédictifs d’une réhospitalisation à 30 jours ont été mis en évidence :
– Les facteurs intrinsèques du patient comprenant le profil socio-démographique, le statut fonctionnel et la clinique.
– L’environnement du patient : milieu de vie, isolement et accompagnement des aidants.
– La transition hôpital et ville
Parmi les causes évoquées des réhospitalisations, une continuité des soins sous-optimale en sortie d’hospitalisation est fréquemment citée.
Les équipes mobiles gériatriques extrahospitalières
État des lieux en France
Les premières expériences extrahospitalières sont nées suite à la constations de deux phénomènes :
– L’insuffisance de prévention des situations de crise en amont
– Les difficultés à trouver des solutions d’aval pour les patients.
En 2020, on comptait 355 établissements de santé disposant d’équipes mobiles de gériatrie (EMG).
Majoritairement tournées vers l’appui aux services hospitaliers, 164 d’entre elles déclaraient en 2019 une activité extrahospitalière, représentant 15 % de leur activité (36).
L’équipe mobile gériatrique territoriale de la région Nantaise
A la suite du pacte de refondation des urgences du 9 septembre 2019, l’EMGT à Nantes a été créée dans un but de prévention des fragilités afin d’éviter entre autres les passages aux urgences des personnes âgées tout en favorisant des hospitalisations directes dans les services de la filière gériatrique.
L’EMGT propose un accès facilité à des compétences gériatriques pour prévenir, diagnostiquer et proposer des interventions aux patients âgés de 75 ans et plus dans un parcours adapté.
Mise en place en avril 2021, cette équipe intervient sur l’ensemble du territoire de Nantes métropole, en coordination avec les médecins libéraux.
La loi de modernisation de notre système de santé pose le cadre juridique de ce que l’on peut appeler « la pratique avancée » pour les auxiliaires médicaux. Cet exercice en santé existe déjà dans de nombreux pays : en France, le choix a été fait de le déployer au sein d’une équipe, en commençant par la profession d’infirmier.
Les IPA sont des acteurs pivots de l’équipe mobile gériatrique territoriale et apportent leurs expertises gériatriques. Elles sont autorisées à réaliser seule un entretien médical avec une anamnèse, un examen clinique et ainsi pouvoir proposer une conclusion concernant la situation clinique du patient.
Leur statut réglementaire autorise les IPA à renouveler ou adapter des prescriptions médicales. Si cela est nécessaire, elles peuvent demander des actes de suivi et de prévention sur une liste établie.
Dans le cadre de la mission l’EMGT en post urgence, l’IPA se déplace seule évaluer le patient à son domicile dans les 24h à 48h de sa sortie dans le but de sécuriser cette dernière. Elle effectue des déplacements dans la région Nantaise (ci-dessous la cartographie d’intervention de l’EMGT).
Justification de l’étude
Les personnes âgées de plus de 75 ans représentent une part de la population de plus en plus importante dans notre pays. Elles sont exposées à un risque accru de fragilité et de dépendance. Ces deux caractéristiques sont elles-mêmes causes et conséquences d’hospitalisation pouvant être répétée.
Les services d’urgence sont en première ligne pour accueillir le public âgé. On constate une augmentation continue du nombre de passage aux urgences qui a doublé depuis plus de 20 ans, entraînant une pression constante sur les urgences hospitalières publiques qui accueillent plus de 80% des passages (37).
L’amélioration de la transition hôpital-domicile constitue un élément majeur pour prévenir les hospitalisations évitables. Cela doit commencer par le repérage des patients à haut risque d’hospitalisation. Peu d’études existent sur l’analyse des hospitalisations après un passage aux urgences. En revanche, la réhospitalisation précoce est devenu un indicateur permettant d’apprécier la coordination entre les acteurs du système de soins lors de la transition hôpital-ville.
Dans cette dynamique de prévention et dans le but d’améliorer la prise en charge des sujets âgés sortant des urgences, des modèles innovants sont initiés telle l’exportation de l’expertise gériatrique en dehors des murs de l’hôpital. Le ministère de la santé a ainsi soutenu dès 2007 le projet expérimental d’équipe mobile extrahospitalière gériatrique (34).
Face aux enjeux démographiques actuels, une des alternatives proposées par le CHU de Nantes estla mise en place de l’équipe mobile gériatrique territoriale (EMGT). Elle a été mise en place en avril 2021 dans l’agglomération Nantaise. Une de ses missions principales est de consolider le retour à domicile des patients âgés fragiles à haut risque d’hospitalisation en les intégrants dans un dispositif de parcours de soins à leur sortie des urgences.
Nous nous proposons dans ce travail, d’évaluer ce dispositif, en observant l’incidence des hospitalisations à 30 jours des patients âgés sortant des urgences. Une analyse des facteurs sociodémographiques, médicosociaux sera effectuée afin de déterminer s’il existe des caractéristiques spécifiques de ces patients hospitalisés.
Les données sur l’état de santé perçu par le patient
Nous nous sommes également intéressés à l’état de santé perçu par le patient lui-même. En effet, de nombreuses études ont montré que l’évaluation de la santé perçue par les patients eux-mêmes étaient un bon prédicteur de divers aspects du bien-être, des capacités fonctionnelles et également de la mortalité (40).
Ainsi, lors de la visite de l’IPA, le patient devait commencer par cocher une des 3 réponses suivantes afin de compléter cette phrase : « Par rapport à une personne du même âge que vous, vous vous sentez … » [Annexe 6].
– En meilleur forme
– En forme équivalente
– En moins bonne forme
Les données sur la qualité de vie
Nous avons mesuré la qualité de vie liée à la santé autodéclarée en utilisant l’outil Euro-Quality of Life à 3 niveaux et 5 dimensions (EQ-5D-3L) (41). Chaque patient complétait 2 fois le questionnaire : une première fois lors du passage de l’IPA à domicile dans les 24-48H de leur sortie puis une seconde fois à un mois.
Le questionnaire est formé de deux parties
Une première partie avec un système descriptif de 5 questions à cocher comprenant 5 dimensions : la mobilité, les activités habituelles, la douleur ou la gêne, l’anxiété ou la dépression, l’autonomie.
Chaque dimension possède 3 niveaux [Annexe 7]
Pour exploiter ces données, nous avons utilisé la matrice de validation applicable en France pour calculer le score d’utilité attaché à un profil EQ-5D-3L en appliquant des décréments cumulatifs (42) [Annexe 8].
Dans un deuxième temps, le patient devait compléter une échelle visuelle analogique en indiquant sur celle-ci, numérotée de 1 à 100 son niveau d’état de santé actuel en imaginant que le chiffre 100 correspondait au meilleur état de santé imaginable et le chiffre 0 le pire état de santé imaginable [Annexe 9].
Les données sur la consommation de soins à un mois de la sortie des urgences
– Réalisation d’examens radiologiques en précisant le type et le nombre.
– Réalisation d’examens biologiques en précisant le type et le nombre.
– Transports remboursés en précisant le type de transport et le nombre.
Design et déroulement de l’étude
Construction du groupe
Les patients définis par le médecin urgentiste comme éligibles à une prise en charge par l’EGMT se voyaient proposer de participer à l’étude. Le médecin urgentiste en charge du patient, procédait alors à une demande de prise de rendez-vous avec une IPA sur le site GCS e-santé (Groupement de Coopération Sanitaire). En fonction des disponibilités des IPA, l’évaluation au domicile se déroulait dans les 24-48 heures de la sortie des urgences.
Déroulement de l’étude
Après la prise de rendez-vous avec une IPA, le patient peut alors retourner à son domicile. Lors de son passage, l’IPA présentait l’étude au patient, recueillait sa non opposition, et remettait au patient un carnet de recueil des données sur un mois suivant sa sortie de l’hôpital. L’IPA reprenait rendezvous avec le patient régulièrement si nécessaire. Une infirmière de recherche clinique appelait le patient une fois par semaine et ce durant 1 mois afin de compléter le questionnaire. L’IPA retournait au domicile du patient à un mois pour récupérer le carnet de recueil de consommation de soins et réaliser un questionnaire de qualité de vie.
Méthode de recueil
Le recueil des données de chaque personne se prêtant à la recherche était réalisé par l’intermédiaire d’un cahier d’observation papier (formulaires électroniques de rapport de cas eCRF).
Les données relatives aux passages aux urgences ou aux hospitalisations au CHU de Nantes étaient extraites du système d’information du CHU de Nantes.
Le questionnaire été initialement rempli par le patient seul ou avec l’aide d’un proche. Au bout d’un mois, nous avons constaté une perte de données du fait d’un recueil partiel des informations sur le questionnaire. C’est pourquoi, pour la suite de l’étude, ce sont les IPA qui ont rempli le questionnaire avec le patient par téléphone ou lors de leur passage à domicile.
La saisie des données a été réalisé par l’intermédiaire d’un logiciel de gestion des questionnaires en ligne appelé « WEPI ».
Analyse statistique
Une analyse descriptive de notre échantillon a été effectuée. Par la suite, une analyse univariée des variables sociodémographiques, médicales et sociales a été réalisée. Les résultats sont présentés sous la forme de moyenne (et écart-type) pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives.
A partir de la variable d’intérêt « hospitalisation dans le mois », deux groupes ont été constitués.
Une analyse bivariée a été effectué. Pour la comparaison des tests non paramétriques ont été utilisés. Les variables quantitatives ont été réalisés à l’aide de Wilcoxon-Mann-Whitney et les variables qualitatives à l’aide du test exact de Fisher. Le seuil de significativité était fixé à p£ 0,05.
Considération éthique
L’investigateur s’engageait à informer le patient de façon claire et juste du protocole. Il remettait au patient un exemplaire de la note d’information. Celle-ci précisait la possibilité pour le patient de refuser de participer à la recherche et de se retirer à tout moment.
L’investigateur notait dans le dossier du patient que celui-ci a bien été informé oralement, a reçu la note d’information et a donné son accord oral pour participer à la recherche. Il datait cette information.
Données médicales
Les patients avaient en moyenne 7,21 traitements par jour renseignés sur leur ordonnance. Le nombre de traitement par jour avait tendance à diminuer chez les patients de plus de 90 ans. On retrouvait une polymédication chez 74,10% des patients.
Le nombre de comorbidité retrouvé sur l’observation des urgences était similaire pour chaque catégorie d’âge des patients avec une moyenne de 4,73 maladies chroniques en totalité. Le score de Charlson moyen était de 2,74.
En ce qui concerne l’évaluation de l’autonomie, la population incluse présentait un score ADL avant leur passage aux urgences en moyenne à 4,74, avec une médiane de 5 (dont 8 statuts non renseignés).
Concernant le score IADL, on observe un score moyen relativement bas à 3,44 avec une médiane à 3 (dont 31 statuts non renseignés).
Au total, environ un tiers des patients (35,2%) présentaient des troubles cognitifs connus lors de leur passage aux urgences avec une proportion plus importante chez les patients de 80 à 89 ans.
En ce qui concerne les chutes, on retrouvait presque la moitié, soit 48,6% de patients chuteurs à répétitions dans notre échantillon.
DISCUSSION
Nos résultats retrouvent une proportion non négligeable de patients âgés hospitalisés à un mois d’un passage aux urgences. Dans cette population de patients fragiles, nous avons pu mettre en évidence un profil de patient à risque d’hospitalisation en étudiant des caractéristiques sociodémographiques et les données médicales.
Concernant la population
Dans notre échantillon de la population initiale (n=143), les patients âgés consultant aux urgences,étaient : majoritairement des femmes âgées de plus de 80 ans, seule à domicile. Ces données sont comparables aux populations étudiées en gériatrie pour des publications similaires (43) (44) (22) (45).
Concernant le mode de vie, une proportion de 69% parmi les patients vivaient seul à domicile ce qui est supérieur aux données de la littérature. En effet dans l’étude de la DRESS, qui évaluait le profil des patients âgés au sein du service des urgences, on retrouvait une proportion de 49% de patients vivant seul à domicile (45). Ce résultat peut être expliqué par le fait que nous avions exclus les patients vivant en EHPAD.
Concernant notre objectif principal
Dans notre cohorte prospective, observationnelle, conduite avec le service des urgences du CHU de Nantes, nous avons comptabilisé 22 patients sur 140 soit une proportion de 15,7% de patients âgés hospitalisés dans le mois après leur retour des urgences. Cette proportion reste importante même s’il existe peu de données comparables dans la littérature.
En effet, on retrouve de nombreuses études qui ont permis d’apprécier le taux de réhospitalisation précoce des patients âgés. C’est-à-dire qu’elles incluaient des patients sortis d’un service de médecine ou de chirurgie et réhospitalisés dans un service hospitalier. Ce qui n’était pas le cas de nos patients, puisqu’ils sortaient du service des urgences.
Par exemple, en 2008, une étude prospective multicentrique française a évalué le taux de réhospitalisation précoce dans le mois des patients gériatriques. Ils ont inclus les personnes âgées de 75 ans ou plus, hospitalisées dans toutes les spécialités médicales. Une réadmission précoce s’est produite chez 14,2% des patients (43). Dans une autre étude rétrospective, incluant des personnes âgés hospitalisées en médecine polyvalente, le taux de réhospitalisation à un mois était de 16,3% (44).
D’autres part, on retrouve dans la littérature, des publications qui se sont attachées à décrire le taux de réadmission précoce au sein du service des urgences. Une cohorte réalisée à Montréal suivait les patients âgés pendant 90 jours après leur passage aux urgences. Sur un échantillon de 167 patients âgés, ils comptabilisaient 19% de réadmission précoce à un mois et 24% de visites répétées aux urgences (46). Dans une seconde étude, sur 959 visites aux urgences de sujets âgés d’au moins 65 ans, 14,6% des patients retournaient au moins une fois aux urgences dans le mois (47).
L’article de Biese et al. publié en 2019 et incluant des patients de plus 65 ans parmi 167 services d’urgences, se rapproche de notre cohorte puisqu’il prenait en compte le taux de retour à 30 jours, englobant les réhospitalisations précoces et les réadmissions précoces aux urgences. Selon les différents services d’urgences, le taux de retour à 30 jours variait entre 18% à 39% (48).
Concernant la consommation de soins et les intervenants au domicile
Le groupe de patients hospitalisés ont été de plus gros consommateurs de soins durant le mois après leur sortie des urgences. Une étude réalisée en île de France en 2017, avaient montré que les patients réhospitalisés étaient relativement bien suivis en ville. En effet, ils constataient une consommation de soins ambulatoires plus importantes et un délai de recours aux soins primaires plus précoces que les patients non réhospitalisés (49). Dans notre cohorte, nous n’avions pas l’information sur le délai de recours aux soins primaires mais nous avons constaté que la moitié des malades avaient consulté au moins une fois leur médecin traitant dans le mois après leur passage aux urgences.
Les acteurs de soin de proximité (médecin traitant, infirmier, pharmacien) et du secteur social (IDE, auxiliaire de vie, assistante sociale) intervenaient de façon équivalente dans les deux groupes de patients. Les données sur les intervenants au domicile dans le cadre de la réhospitalisation sont très rares. Le fait de bénéficier de soins infirmiers à domicile était prédicteur indépendant de la réadmission aux urgences dans une étude publiée en 2015 (50).
Les facteurs de risques d’hospitalisation
Compte tenu des implications d’une hospitalisation ou d’une réhospitalisation aussi bien à l’échelon individuel que sociétal, il parait fondamental de dépister les patients âgés à risque dans le but de mettre en place des modèles de prévention. Selon la littérature, plusieurs facteurs pourraient être liés à un risque de réadmission à l’hôpital tels que l’âge, le sexe, la polymédication, le mode de vie, et les comorbidités. Nous avons fait le choix d’analyser des facteurs de risque déjà cités dans des travaux antérieurs ainsi que des facteurs peu étudiés comme la qualité de vie liée à la santé.
Dans notre cohorte, les facteurs de risque identifiés étaient : les troubles cognitifs préexistants, le score de comorbidité de Charlson, le nombre de traitement sur l’ordonnance, la présence de chutes à répétitions.
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Table des matières
ABREVIATIONS
I. INTRODUCTION
A. La personne âgée : définitions et généralités
1. Le vieillissement
2. L’âge de la vieillesse
3. Concept de fragilité
4. Autonomie et évaluation de la perte d’autonomie
B. Contexte démographique
1. Données épidémiologiques sur le vieillissement
a) A l’échelle Nationale
b) A l’échelle de l’agglomération Nantaise
2. Démographie médicale
3. Enjeux de cette transition démographique
a) Limiter les dépenses de santé
b) Concept du « Bien Vieillir »
C. Le patient âgé à l’hôpital
1. Recours aux services des urgences
a) A l’Échelle Nationale
b) Au sein du service des urgences de Nantes
2. Prise en charge de la personne âgée aux urgences
a) Atypie sémiologique : Le défi de l’identification de la problématique aiguë
b) Spécificités du sujet âgé
3. Importance de la transition hôpital -domicile
D. Filière de soins gériatrique à Nantes
1. Définitions
2. Organisation de la filière gériatrique et missions principales
E. Les équipes mobiles gériatriques extrahospitalières
1. État des lieux en France
2. L’équipe mobile gériatrique territoriale de la région Nantaise
a) Composition
b) Missions et modalités d’intervention
F. Justification de l’étude
II. MATERIEL ET METHODE
A. Objectif de l’étude
B. Type d’étude
C. Population étudiée
1. Description de la population
2. Critères d’inclusion
3. Critère de non inclusion
D. Critère d’évaluation principal et variables étudiées
1. Le critère d’évaluation principal
2. Les variables étudiées
a) Les données sociodémographiques
b) Les données médicales
c) Les données sur les intervenants au domicile avant et dans le mois suivant la sortie des urgences
d) Les données sur l’état de santé perçu par le patient
e) Les données sur la qualité de vie
f) Les données sur la consommation de soins à un mois de la sortie des urgences
E. Design et déroulement de l’étude
1. Construction du groupe
2. Déroulement de l’étude
F. Méthode de recueil
G. Analyse statistique
H. Considération éthique
III. RESULTATS
A. Population
1. Diagramme de flux
2. Age et sexe
3. Mode de vie
4. Motif médical de passage aux urgences
5. Données médicales
6. Données sur les soignants et intervenants au domicile avant l’hospitalisation
7. État de santé perçu par le patient
8. La qualité de vie liée à la santé
a) Échelle visuelle analogique de l’état de santé perçu
b) Questionnaire EQ-5D-3L en post urgence et à 1mois
9. Données sur la consommation de soins
B. Hospitalisation à un mois
C. Comparaison des patients hospitalisés avec ceux non hospitalisés
1. Données sociodémographiques et médicales
2. Données sur les intervenants au domicile
3. Données sur l’état de santé perçu et le questionnaire EQ-5D
4. Données sur la consommation de soins
IV. DISCUSSION
A. Concernant la population
B. Concernant notre objectif principal
C. Concernant la consommation de soins et les intervenants au domicile
D. Les facteurs de risques d’hospitalisation
1. Les données sociodémographiques
2. Les troubles cognitifs préexistants
3. Le score de comorbidité de Charlson
4. Le nombre de traitement
5. Le statut fonctionnel
6. Les chutes à répétitions
7. Le questionnaire EQ-5D-3L
E. Les forces de l’étude
F. Les limites de l’étude
G. Les perspectives
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
