Soutenance mémoire
Le concept de valeurs de référence a été conçu dans les années 1970 par un groupe scandinave puis développé et complété par de nombreux travaux de sociétés savantes nationales (française et espagnole) [1], ainsi qu’à l’échelon international, notamment au sein de l’IFCC-LM et du NCCLS aux États-Unis au cours des années 1980. Des documents issus d’organismes publics ou de normalisation ont institutionnalisé ces recommandations issues des sociétés savantes. Ainsi le GBEA [31] et la norme ISO 15189 pour les laboratoires de biologie médicale et la directive 98/79/CE [18] pour les industriels du diagnostic in vitro, prescrivent à des titres divers l’utilisation ou la mention de limites de référence sur les comptes rendus d’analyse et sur les notices des réactifs de laboratoire. Suivant la technique utilisée, même en absence de cause d’erreur de manipulation, les résultats pour les mêmes paramètres diffèrent parfois de façon notable ; on parle de variations analytiques. D’autres facteurs de variations tels que les variations intra et interindividuelles peuvent aussi influencer les résultats. La première tâche de tout biologiste est de déterminer les valeurs de référence de sa population de travail. [39] Les analyses biologiques constituent de nos jours une étape incontournable dans le diagnostic et le suivi des maladies. La médecine s’appuie beaucoup sur les examens biologiques dont les résultats sont souvent déterminants, pour une aide diagnostic. L’interprétation des résultats d’analyse nécessite des valeurs de référence fiables ou à défaut des valeurs usuelles. Lors de l’interprétation des résultats, de nombreux cliniciens ne sont pas conscients que les valeurs de référence utilisées doivent provenir de la même population que celle d’où sont issus leurs patients. De ce fait, l’utilisation de valeurs de référence d’une population donnée par une autre population fait courir le risque de diagnostics cliniques par excès ou par défaut.
CONCEPT DE VALEURS USUELLES
Le concept de valeurs de référence quoique s’appliquant à toutes les catégories de sujets est généralement utilisé pour les sujets sains. Afin d’éviter une confusion entre valeur de référence, valeur normale et valeur usuelle, il importe de les définir.
Définitions des concepts
Les définitions qui suivent ont été approuvées par la Fédération internationale de chimie clinique et de médecine de laboratoire (IFCC-LM), l’International Council for Standardization in Haematology (ICSH) ainsi que par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), puis par le CLSI. Elles ont été reprises intégralement dans le dernier document publié conjointement par l’IFCC et le CLSI [8] :
Valeur observée
Valeur d’un analyte, obtenue par une observation ou une mesure d’un sujet à tester, qui doit être comparée à des valeurs de référence, une distribution de référence, des limites de référence ou un intervalle de référence. [39, 17]
Individu de référence
Une personne sélectionnée sur la base de critères bien définis. [39, 17]
Echantillon de référence
C’est un sous-ensemble formé d’un nombre adéquat d’individus issus de la population de référence. [39, 17]
Population de référence
Comprend tous les individus susceptibles de servir de référence. [39, 17]
Intervalle de référence
Intervalle entre deux limites de référence (celles-ci incluses) qui correspond à l’intervalle spécifié de la distribution des valeurs obtenues à partir de populations de sujets sains. Il est généralement défini pour un intervalle correspondant à 95 % de la population, centré sur la médiane. Dans certains cas, une seule limite de référence peut être retenue, habituellement une limite supérieure. [39, 17]
Limites de référence
Valeur dérivée de la distribution de référence et utilisée dans un but descriptif ; (définissant un intervalle de référence) sont associées à une population de référence bien définie, généralement constituée de personnes en bonne santé. Elles constituent un des éléments contributifs à la prise de décision médicale en tenant compte des spécificités propres à la personne examinée. Elles sont descriptives d’un état de santé donné et peuvent, parfois, dans des conditions bien définies servir de limites de décision. [17, 6]
Valeurs de référence
Valeurs mesurées sur des individus en bonne santé se trouvant dans des conditions soigneusement décrites, en particulier du point de vue des facteurs de variations potentiels risquant d’introduire un biais dans la distribution de référence et permettant une interprétation en fonction des objectifs. [39, 17]
Valeurs normales
Valeurs mesurées sur un sous- ensemble bien représentatif de la population d’individus tout venant, non triés, n’ayant pas modifié leurs conditions habituelles de vie. [39, 17]
Valeurs usuelles
Valeurs obtenues sur des populations hétérogènes c’est-à-dire des populations pour lesquelles plusieurs facteurs de variations n’ont pas été suffisamment contrôlés. Ce terme s’applique par exemple à des populations hétérogènes souvent rassemblées pour des raisons de facilité (groupe d’étudiants en médecine, donneurs de sang etc.). [39, 17]
Intérêts des valeurs de référence
Les valeurs de référence sont mises à profit dans de multiples circonstances.
Intérêts dans le diagnostic médical
L’établissement des valeurs de référence pour chaque constituant biologique permet aux cliniciens : [42]
➤ de fixer une limite de décision adaptée à chaque cas particulier de patient
➤ de vérifier un état de santé chez un patient
➤ d’alerter le patient sur les risques encourus
➤ de confirmer ou conforter un diagnostic médical
➤ de dépister une affection cliniquement non décelable.
Intérêts dans le pronostic et le suivi thérapeutique
L’étude comparative des valeurs de référence des populations saines et des valeurs des populations malades permet de classer les examens suivant leur pouvoir discriminant. Les valeurs de référence permettent également d’évaluer l’effet thérapeutique, et/ou de surveiller un risque dû à la prise de médicaments. On peut ainsi évaluer la position d’une mesure isolée par rapport aux limites de distribution d’une population saine ou sous la même thérapeutique et en tirer des conclusions quant à la suite du traitement (le poursuivre ou le modifier). [31]
Intérêts en épidémiologie
L’établissement des valeurs de référence permet de mesurer la prévalence de certaines pathologies dans une population à un échelon régional, national ou international. Pour cela il est souhaitable que l’influence des variations biologiques soit réduite au minimum. Une autre application épidémiologique est la comparaison des valeurs observées sur des populations très différentes. On peut ainsi étudier des différences ethniques, de régime alimentaire, de régime socioculturel ou génétique. On peut également suivre l’évolution à long terme des conditions de santé d’une population. De même les conditions de transmissibilité des valeurs de référence d’un laboratoire à l’autre, ou d’un pays à l’autre, pourront être précisées. En somme, les intérêts multiples des valeurs de référence dans notre contexte justifient le bien fondé de notre travail. [31]
Etablissement des valeurs de référence
Pour un nouvel analyte ou une nouvelle méthode, s’il n’existe pas de données fiables de la littérature, le laboratoire utilisera le protocole de base pour déterminer l’intervalle de référence et ses limites. Si les données existent, il peut être préférable de valider les intervalles de référence publiés. [38] Le protocole de base comporte une série d’étapes successives parfaitement décrites dans les documents publiés par l’IFCC-LM [1, 39] et les récentes recommandations de l’IFCC-LM et du CLSI [4, 8]. En voici un résumé simplifié :
– Etablir la liste des facteurs de variations biologiques et analytiques (à partir des données de la littérature) ;
– Déterminer les critères d’exclusion et de partition sur la base d’un questionnaire adapté ;
– Rédiger un formulaire de consentement écrit et le faire signer par les individus sélectionnés ;
– Classer les individus de référence potentiels sur la base des données du questionnaire ou d’autres modes d’évaluation de l’état de santé ;
– Exclure les individus de l’échantillon de référence en fonction de critères prédéterminés ;
– Définir le nombre adéquat d’individus de référence ;
– Préparer les individus sélectionnés pour la collecte de l’échantillon en adéquation avec les procédures habituellement utilisées pour les patients au laboratoire ;
– Recueillir et traiter les échantillons ;
– Collecter les valeurs de référence : analyser les spécimens suivant des méthodes bien définies et décrites ;
– Contrôler les valeurs de référence : Établir un histogramme pour évaluer la distribution des données ;
– Analyser les valeurs de référence : sélectionner une méthode statistique puis calculer les limites de référence et l’intervalle de référence ;
– Documenter l’ensemble des étapes et des procédures suivies.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES GENERALITES
I.CONCEPT DE VALEURS USUELLES
1. Définitions des concepts
1.1. Valeur observée
1.2. Individu de référence
1.3. Echantillon de référence
1.4. Population de référence
1.5. Intervalle de référence
1.6. Limites de référence
1.7. Valeurs de référence
1.8. Valeurs normales
1.9. Valeurs usuelles
2. Intérêts des valeurs de référence
2.1. Intérêts dans le diagnostic médical
2.2. Intérêts dans le pronostic et le suivi thérapeutique
2.3. Intérêts en épidémiologie
3. Etablissement des valeurs de référence
3.1. Sélection des individus de référence
3.2. Facteurs pré-analytiques
3.3. Facteurs analytiques
3.4. Traitements statistiques et analyses des données
3.5. Nombre minimum de valeurs de référence
3.6. Mise en évidence et élimination des valeurs aberrantes
3.7. Partition des valeurs de référence
3.8. Intervalle de confiance
II.GENERALITES SUR LA GLYCEMIE ET L’HbA1c
1. GLYCEMIE
1.1 Définition
1.2 Rôle
1.2.1 Rôle principal
1.2.2 Métabolisme du glucose
1.2.3 Régulation physiologique
1.3 Intérêt clinique
1.4 Variations physiopathologiques
1.4.1. Valeurs normales
1.4.2. Variations physiologiques
1.4.3. Variations pathologiques
1.5 Exploration biochimique
1.5.1 Conditions préanalytiques
1.5.2 Techniques de dosage
2. L’HEMOGLOBINE GLYQUEE
2.1 Définition
2.2. Formation de l’HbA1c
2.3. Normes et objectifs de l’hémoglobine glyquée
2.4. Intérêt du dosage de l’HbA1c
2.5 Méthodes de dosage
2.5.1. Phase pré-analytique
2.5.2. Méthodes du dosage de l’HbA1c
2.5.2.1. Méthodes dosant l’hémoglobine glyquée totale
2.5.2.2. Méthodes dosant spécifiquement l’HbA1c
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I.OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II.MATERIELS ET METHODE D’ETUDE
1. Cadre et type d’étude
2. Population d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Recueil et traitement des échantillons
5.1 Pour le dosage de la glycémie
5.1.1 Conditions préanalytiques
5.1.2 Matériels et méthodes
5.2 Pour le dosage de L’HbA1c
5.2.1Conditions préanalytiques
5.2.2 Matériels et méthodes
6. Traitement statistique des données
III. RESULTATS
1. Population d’étude
2. Répartition de la population en fonction du sexe
3. Répartition de la population en fonction de l’âge
4. Répartition de la population en fonction de l’âge et du sexe
5. Valeurs usuelles de la glycémie et HbA1c dans la population d’étude
6. Valeurs usuelles de la glycémie et HbA1c en fonction du sexe
7. Valeurs usuelles de la glycémie et HbA1c en fonction de l’âge
8. Evolution de la glycémie et de l’HbA1c en fonction de l’âge et du sexe
DISCUSSION
CONCLUSION et RECOMMANDATIONS
REFERENCES
