Concept de la prescription médicamenteuse inappropriée

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Polypathologie et polymédication

Le terme de « polypathologie » est défini par la HAS comme « la co-occurrence de plusieurs maladies chroniques (au moins 2) chez le même individu sur la même période » (21).
L’OMS entend par « maladies chroniques » les problèmes de santé qui nécessitent des soins de longue durée et qui comprennent par exemple les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer, les affections respiratoires chroniques, le diabète, etc … (22).
Dans l’article R. 322-6 du Code de la sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 (23), le terme de « polypathologie » est employé lorsqu’un patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.
La polypathologie concerne pratiquement toutes les personnes âgées. En effet, une enquête menée en 2010 par l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) a montré que 90,1% des personnes âgées de 65 ans ou plus déclaraient au moins deux maladies chroniques contre 64,9% des personnes âgées entre 40 et 64 ans. Ainsi, en moyenne, 5,9 maladies chroniques étaient déclarées chez les personnes âgées de 65 ans ou plus (24).
Une des principales conséquences de la polypathologie est la polymédication.
L’OMS définit la polymédication comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration d’un nombre excessif de médicaments » (25). De nombreux seuils ont été identifiés dans la littérature pour définir le nombre de médicaments à partir duquel on parle de polymédication. Le seuil de cinq médicaments est le plus couramment utilisé et se justifie par l’augmentation du risque d’effets indésirables avec le nombre de médicaments (26-29).
Les personnes âgées sont principalement concernées par la polymédication. En effet, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques avec l’âge s’accompagne d’une augmentation des traitements médicamenteux. Aux Etats-Unis, le nombre de prescriptions médicales avec 5 médicaments ou plus chez les personnes âgées est ainsi passé de 6,7% à 18,7% entre 1990 et 2000 (30). Des tendances similaires ont été observées en Suède avec une augmentation de 15% entre 2005 et 2008 et en Nouvelle-Zélande avec une augmentation de 0,8% de 2005 à 2013 (30). En France, en 2015, d’après une étude de l’IRDES, 87,4% des sujets âgés de plus de 75 ans avaient un traitement au long cours comportant 5 médicaments ou plus (30). Une autre étude réalisée en 2017 dans 451 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) français a également montré que le nombre moyen de médicaments prescrits par jour et par résident était de 6,9 (31).

La polymédication, source de iatrogénie médicamenteuse

La polymédication est devenue un enjeu majeur de santé publique en particulier chez les personnes âgées. En effet, il a été démontré une relation significative entre polymédication et la survenue de la iatrogénie médicamenteuse (5-10).
L’OMS définit la iatrogénie médicamenteuse comme « toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement » (OMS, 1969). Il s’agit donc de tous les effets, réactions, événements ou accidents indésirables causés par les effets propres des médicaments.
On distingue deux types d’effets indésirables médicamenteux (7) :
-! Les attendus, liés aux propriétés pharmacologiques des médicaments,
-! Les inattendus, non liés aux propriétés pharmacologiques et non dose-dépendant.
Du fait des modifications physiopathologiques induites par le vieillissement, des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui en résultent (marge thérapeutique étroite des médicaments) ainsi que leurs états de santé polypathologiques associés à une polymédication, les personnes âgées sont plus exposées que le reste de la population au risque iatrogénique, notamment aux effets indésirables inattendus (32, 33). En effet, plusieurs études ont montré que les effets indésirables médicamenteux étaient deux fois plus fréquents après 65 ans et qu’ils seraient responsables de plus de 10% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 65 ans et d’environ 20% des plus de 80 ans (contre 6.5 % dans la population générale) (11, 20, 34).
Il est important de souligner que 30 à 60% de ces effets indésirables seraient prévisibles et évitables (12). En 2009, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) dans sa deuxième Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables graves associés aux Soins (ENEIS) a mis en évidence que 2,6% des hospitalisations évitables étaient causés par un produit de santé et touchaient dans 80% des cas les personnes âgées fragiles (12).
Les classes thérapeutiques les plus fréquemment impliquées dans la iatrogénie médicamenteuse de la personne âgée sont les médicaments à visée cardio!vasculaires, les psychotropes et les antalgiques (notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens) (7, 9, 16).
La iatrogénie médicamenteuse est majoritairement la conséquence d’une prescription médicamenteuse inappropriée (mauvaise indication, posologie ou durée de traitement excessive, non-respect des contre-indications, etc …) mais également, dans une moindre proportion, d’une mauvaise observance aux traitements ou d’une automédication

Concept de la prescription médicamenteuse inappropriée

Définition

La prescription appropriée de médicaments se définit comme « une prescription de médicaments qui ont fait leur preuve dans une indication donnée, qui sont bien tolérés, qui présentent des rapports coût-efficacité et bénéfice-risque favorables, et qui, particulièrement dans la population âgée, prennent en considération l’espérance de vie des patients auxquels ils sont prescrits » (35).
A l’inverse, une prescription médicamenteuse inappropriée (ou prescription sub-optimale) correspond à une prescription faite en l’absence d’indication démontrée, ou si elle présente un risque élevé d’effets indésirables ou si elle a un rapport bénéfice-risque et/ou coût-efficacité défavorable (35). En France, la prévalence des prescriptions potentiellement inappropriées chez la personne âgée est importante. En effet, plusieurs études ont mis en évidence qu’environ 40% des personnes âgées de plus de 65 ans à domicile avaient au moins un traitement potentiellement inapproprié. En institution, cette prévalence est évaluée entre 36-51% et aux urgences à 45%. Trois types de prescriptions sub-optimales ont été décrites par l’HAS (et notamment chez la personne âgée) : « l’overuse », « le misuse » et « l’underuse » (11).

Concept de l’overuse

« L’overuse » correspond à un excès de traitement. La HAS définit « l’overuse » comme l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou qui n’ont pas prouvé leur efficacité c’est-à-dire les molécules présentant un service médicale rendu (SMR) insuffisant (11, 20).
L’exemple le plus marquant est celui de l’utilisation des benzodiazépines chez les personnes âgées de 65 ans pour le traitement d’une insomnie ou d’une dépression (11, 20).
On peut également citer l’utilisation des neuroleptiques, trop souvent prescrits sans indication thérapeutique notamment dans les EHPAD mais aussi celle des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) prescrits pour le traitement d’une simple dyspepsie et durant une période prolongée « Le misuse » correspond à une mauvaise utilisation du médicament. La HAS définit « le misuse » comme l’utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Ce concept a été utilisé pour la première fois en 1991 par Beers sur une population âgée institutionnalisée (11, 20). Cela a donné naissance à une liste de médicaments dont la prescription est potentiellement inappropriée : la liste de Beers.
On peut citer comme exemple l’utilisation de médicaments anticholinergiques prescrits chez le sujet âgé parkinsonien ou celle de la digoxine prescrite chez l’insuffisant cardiaque âgé en rythme sinusal sans dysfonction systolique sévère (11, 20).

Concept de l’underuse

« L’underuse » correspond l’insuffisance de traitement. La HAS définit « l’underuse » comme l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité (11, 20).
On peut citer comme exemple la sous-prescription chez la personne âgée (11, 20) :
-! D’anticoagulants oraux pour le traitement de l’arythmie complète par fibrillation atriale non valvulaire,
-! D’inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour le traitement de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique,
-! D’antiagrégants plaquettaires et !-bloquants pour le traitement de l’insuffisance coronaire,
-! D’antidépresseurs pour le traitement de la dépression (souvent contre balancé par excès de prescription de benzodiazépines)
-! D’anti-ostéoporotiques dans le traitement de l’ostéoporose fracturaire.

Comment améliorer la prescription médicamenteuse de la personne âgée

Programmes d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la personne âgée

En France, l’amélioration de la qualité et de l’efficience de la prescription chez la personne âgée est, depuis de nombreuses années, un enjeu de santé publique. Dans ce contexte, plusieurs programmes d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la personne âgée ont été élaborés.
En 2006, dans le cadre de la loi n° 2004!806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, la HAS élabore le programme pilote 2006-2013 « Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé » (PMSA) afin d’améliorer la prescription médicamenteuse chez la personne âgée (36). Le programme PMSA consiste en des partages d’expériences, de documents pratiques, d’exemples de situations cliniques et propose une autoévaluation des prescripteurs selon une méthode d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) (36).
Le programme PMSA (36) a pour objectif de :
-! Réviser et d’améliorer la prescription médicamenteuse en prenant en compte les concepts d’ « overuse », de « misuse » et d’ « underuse »,
-! Repérer et maitriser le risque iatrogénique,
-! Elaborer des recommandations de bonnes pratiques de prescription dans un objectif de prévention de la iatrogénie médicamenteuse,
-! Mettre à disposition des outils de révision des traitements pour le repérage et la maitrise de la iatrogénie médicamenteuse.
En 2007, la HAS réédite dans l’axe 5 du plan « Bien Vieillir 2007-2009 », les objectifs du programme PMSA élaboré en 2006 (37).
Plus tard, en 2010, la HAS développe les programmes d’Alerte et de Maitrise de la Iatrogénie (AMI) qui consistent en la mise en place d’outils pour mieux repérer les situations à risque de iatrogénie et de sous prescription. Comme exemple, nous pouvons citer le programme « AMI-Alzheimer », développé dans le cadre du plan Alzheimer et dont l’objectif était de diviser par trois la prescription de neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer (38).
En décembre 2013, le rapport sur la politique du médicament en EHPAD souligne la fréquence de la polymédication et propose des mesures pour améliorer la qualité de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé institutionnalisé (39).
Enfin en 2014, le ministère des Affaires sociales et de la Santé met en place un dispositif expérimental innovant s’adressant aux personnes âgées de 75 ans et plus dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social : le dispositif PAERPA. Ce programme « Parcours santé des aînés » propose des actions d’éducation thérapeutique autour de la polymédication et de la polypathologie mais aussi des actions de révision d’ordonnance notamment en sortie d’hospitalisation en lien avec le médecin traitant et le pharmacien d’officine (40).

La révision des traitements : clef de l’optimisation des prescriptions médicamenteuses

La révision des prescriptions médicamenteuses est l’une des principales démarches à mettre en œuvre, aussi bien en ville qu’en milieu hospitaliser, pour améliorer la qualité des prescriptions (prévention et détection des prescriptions potentiellement inappropriées) et ainsi prévenir la iatrogénie médicamenteuse (41).
Elle consiste en l’analyse exhaustive des traitements en cours du patient au regard de ses antécédents médicaux et du contexte clinique associé. Son but est d’optimiser l’efficacité ainsi que la sécurité de la prise en charge médicamenteuse via l’identification et la résolution de potentiels problèmes liés aux thérapeutiques (42). D’un point de vue méthodologique, la révision des prescriptions peut être conduite par différents professionnels de santé. Cependant l’adoption d’une approche pluridisciplinaire, avec l’intégration du pharmacien à l’équipe médicale, apparaît plus efficace (43).
Afin de promouvoir cette pratique, la HAS publie en 2006 une fiche mémo « Prescrire chez le sujet âgé (plus de 75 ans ou plus de 65 ans et polypathologique) » à destination des médecins traitants, des médecins hospitaliers et des médecins occasionnels afin de les aider à gérer au mieux le risque iatrogénique chez la personne âgée, à favoriser l’observance des traitements et à éviter toute prescription inutile (44). Ainsi dans cette fiche est rappelé les principales étapes de la prescription mais surtout la démarche à suivre afin de réviser les traitements médicamenteux [Figure 1] (44).
Afin d’aider les praticiens dans cet exercice, de nombreux outils ont été développés afin d’évaluer la qualité de la prescription chez le sujet âgé (45).
Ces outils sont répartis en deux catégories :
-! Les outils explicites, fondés sur des listes de critères qui correspondent généralement aux classes médicamenteuses à éviter et/ou situations cliniques à risque,
-! Les outils implicites, faisant appel au jugement de l’évaluateur qui prend alors en compte l’état de santé global du patient et son traitement médicamenteux.

Les outils d’aide à la prescription

Face à la nécessité de lutter contre les prescriptions inappropriées, de nombreux outils de dépistage ont été élaborés (45). Ces outils, développés depuis une trentaine d’années, doivent être utilisés comme des « aides » par les prescripteurs pour améliorer la prescription de la personne âgée. Néanmoins, ces outils ne se substituent pas au jugement et à l’expérience du clinicien.
Le premier outil d’aide à la prescription a été développé en 1991, avec l’aide d’un consensus d’experts, par l’Américain Beers (46). Initialement, les critères de BEERS correspondaient à une liste de 30 médicaments qui ne devraient pas être utilisés chez les sujets âgés institutionnalisés. En 1997, Beers mit à jour cette liste et la généralisa aux personnes âgées de 65 ans ou plus vivant à domicile. Fut ainsi développée une liste de 43 critères divisée en deux catégories parmi lesquels 28 médicaments devant être évités chez la personne âgée et 15 pathologies rendant inappropriée l’utilisation de médicaments (47). En 2003, Fick et al. actualisèrent les critères de Beers. Cette dernière version comportait 48 médicaments ou classes thérapeutiques devant être évités chez la personne âgée et 20 pathologies pour lesquelles certains médicaments ne devaient pas être utilisés (48). Dès 2011, l’American Geriatric Society assuma la responsabilité de mise à jour des critères de Beers et publia dès 2012, une nouvelle version. Cette mise à jour identifia 53 médicaments répartis en 3 catégories : médicament à éviter chez le sujet âgé, médicament à éviter chez le sujet âgé atteint de certaines pathologies, médicament à utiliser avec précaution chez le sujet âgé (49). En 2015, l’American Geriatric Society apporta des modifications aux recommandations antérieures et ajouta deux items majeurs aux critères préexistants : les médicaments pour lesquels un ajustement posologique est nécessaire en fonction de la fonction rénale et les interactions médicamenteuses (50). A l’heure actuelle, l’utilisation des critères de Beers n’est pas adaptée à la pratique et au système de soins français. En effet, ces critères font référence à des médicaments non commercialisés en Europe, ne considèrent pas l’omission de prescription et ne prennent pas en considération les prescriptions de plusieurs médicaments d’une même classe thérapeutique.
En parallèle, au Canada, un consensus de 32 experts élabora en 1997 la liste de Mc Lead (approche explicite) contenant 39 critères parmi lesquels 18 médicaments inappropriés chez la personne âgée, 16 critères correspondant à des interactions maladie-médicament et 4 critères correspondant à des interactions médicamenteuses (51).
Plus tard, en 2000, l’Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) fut développé par un autre consensus d’experts Canadien : une liste d’approche explicite comportant 14 erreurs de prescription les plus répandues (52).
En 2001, l’Américain Zhan, s’inspira, quant à lui, des critères de Beers pour éditer sa propre liste, la liste de Zhan (approche explicite) : 11 médicaments qui sont toujours à éviter ; 8 rarement appropriés et 14 qui sont parfois indiqués mais mal utilisés (53).
Des outils similaires ont été développés pour les médicaments prescrits en Europe. C’est en 2007 que la liste française de Laroche fut publiée (14, 33). Il s’agit d’une liste de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées de 75 ans et plus, adaptée à la pratique française et reconnue par l’ensemble du corps médical gériatrique. Cette liste est intéressante car elle propose une alternative thérapeutique aux médicaments potentiellement inappropriés. Cette liste, fondée sur un consensus d’experts, classe les médicaments en trois catégories : rapport bénéfice/risque défavorable, efficacité discutable et rapport bénéfice/risque défavorable, efficacité discutable. La liste de Laroche sera dès lors utilisée sous la forme d’un guide de prescription, permettant d’alerter le médecin et l’aider à choisir des alternatives thérapeutiques.
Néanmoins, plusieurs praticiens ont pu émettre des réserves concernant l’utilisation de cette liste du fait de :
-! L’absence de contre-indication à l’utilisation de certains médicaments présents dans la liste,
-! Un rapport bénéfice/risque devant être évalué selon la situation clinique du patient à un moment donné,
-! Un développement fait sur la base d’une opinion d’experts et non fondé sur des preuves scientifiques,
-! La non-considération de l’omission de prescription.
D’autres pays Européens se sont intéressés aux médicaments potentiellement inappropriés, notamment la Norvège où les NORwegian General Practice criteria (critères de NORGEP) ont été publiés en 2009 par Rognstad en mettant l’accent sur les personnes âgées de 70 ans et plus. Cette liste contient 36 critères spécifiques aux médicaments dont 21 sont des médicaments potentiellement inappropriés et 15 des interactions médicamenteuses (54).
C’est en 2008 que l’outil STOPP-START (Annexe 1) fut développé en Irlande. Il s’agit d’un outil de détection des prescriptions inappropriées (versant STOPP : Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) et des omissions de prescriptions (versant START : Screening Tool to Action to the Right Treatment). La première version de l’outil a été adaptée en langue française dès 2009 par Lang et al. Cette version comportait 87 critères parmi lesquels 65 critères STOPP et 22 critères START ordonnés selon les principaux systèmes physiologiques (35). En raison de l’expansion thérapeutique, ces critères ont été révisés en 2014. Un consensus de 19 experts de 13 pays européens se sont réunis afin d’évaluer la liste de 2008 et d’ajouter ou de supprimer des critères. En 2014, une deuxième version comportant 114 critères parmi lesquels 80 critères STOPP et 34 critères START fut ainsi publiée (15). Dans cette version, les médicaments les plus couramment prescrits en gériatrie ont été ciblés, tous les critères basés sur « the evidence based medicine » sont présentés selon les systèmes physiologiques et sont conçus pour être appliqués conjointement. L’adaptation et la validation en langue française de cette deuxième version ont été réalisées en 2015 par Lang et al (15). Cette adaptation en langue française permet aux prescripteurs d’avoir à disposition un outil fiable et complet permettant de réviser les prescriptions médicamenteuses des personnes âgées dans un contexte de diagnostics simultanés aussi bien en milieu hospitalier qu’en ambulatoire. De nombreuses études ont montré l’intérêt clinique de l’outil STOPP/START en médecine gériatrique. En effet, l’utilisation de l’outil STOPP/START durant une hospitalisation pour une pathologie aiguë chez les personnes âgées améliore de manière significative la qualité des prescriptions avec un effet maintenu 6 mois après intervention, l’utilisation de l’outil STOPP/START réduit le nombre d’effets indésirables liées aux médicaments et la durée d’hospitalisation (si appliqué dans les 72h après l’admission du patient) enfin l’application de l’outil STOPP/START dans un établissement long séjour gériatrique réduit le nombre de médicaments inappropriés et le nombre de chutes (mesurés à un an après l’action). (56, 57).
Ainsi, en 2010, Levy et al. précisent que les critères STOPP-START peuvent être considérés comme des critères explicites universels (55). En 2012, un groupe de chercheurs et de cliniciens confirment que ces critères sont les plus appropriés pour évaluer la prescription des patients

Prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée : exemple de l’aspirine dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires

Généralités

L’acide acétylsalicylique, plus connu sous le nom d’aspirine, appartient au groupe des anti-inflammatoires non stéroïdiens ayant des propriétés antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.
Son mécanisme d’action repose sur l’inhibition irréversible des enzymes cyclo-oxygénase impliquées dans la synthèse des prostaglandines. L’acide acétylsalicylique inhibe également l’agrégation plaquettaire en bloquant la synthèse plaquettaire du thromboxane A2.
Les différentes spécialités utilisées dans la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires sont présentées dans le Tableau 1.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1 : COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA PERSONNE AGEE ?
1. Personne âgée et iatrogénie médicamenteuse
1.1. Définition de la personne âgée
1.2. Polypathologie et polymédication
1.3. La polymédication, source de iatrogénie médicamenteuse
2. Concept de la prescription médicamenteuse inappropriée
2.1. Définition
2.2. Concept de l’overuse
2.3. Concept du misuse
2.4. Concept de l’underuse
3. Comment améliorer la prescription médicamenteuse de la personne âgée
3.1. Programmes d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la personne âgée
3.2. La révision des traitements : clef de l’optimisation des prescriptions médicamenteuses
3.3. Les outils d’aide à la prescription
4. Prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée : exemple de l’acide l’aspirine dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires
4.1. Généralités
4.2. Evolution des indications thérapeutiques de l’aspirine dans la prise en charge des pathologies pathologies cardiovasculaires au cours de la dernière décennie
4.3. Prescriptions sub-optimales d’aspirine selon les critères STOPP/START.v2
4.4. Prescriptions inappropriées d’aspirine chez la personne âgée : revue de la littérature
PARTIE 2 : EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS D’ASPIRINE CHEZ LES SUJETS AGES HOSPITALISES EN COURT SEJOUR GERIATRIQUE : ETUDE ASP-AGE
1. Contexte de l’étude ASP-AGE
2. Matériel et méthode
2.1. Protocole de l’étude
2.2. Recueil des données
2.3. Réévaluation des prescriptions
2.4. Analyses statistiques
3. Résultats
3.1. Données générales
3.2. Indications thérapeutiques au traitement par aspirine
3.3. Réévaluation des prescriptions
DISCUSSION
1. A propos de l’étude ASP-AGE
2. Etude menée auprès des internes de Médecine Générale
2.1. Matériel et méthode
2.2. Résultats
2.3. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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