Soutenance mémoire
COMPOSITION CORPORELLE CHEZ LE PATIENT HEMODIALYSE
COMPARTIMENTS HYDRIQUES
Eau chez les patients hémodialysés chroniques
L’évaluation du « poids idéal » est cruciale en dialyse pour un contrôle adéquat de la pression artérielle. La surcharge hydrique ou hydrosodée augmente le risque et la mortalité cardiovasculaire [36]. De plus la surcharge hydrique chronique est un facteur de risque indépendant de mortalité en dialyse [37]. La déshydratation entraine quant à elle, une détérioration de la qualité de vie (crampes, vertiges, fatigue …), et serait associé à une perte accélérée de la fonction rénale résiduelle. Cependant le diagnostic de poids sec peut être difficile à établir en cas de surcharge hydrique modérée, surtout chez un sujet qui perd de la masse musculaire ou de la MG, sans que son poids de base n’ait été modifié . Le gain en eau sera donc masqué par la perte de poids et le patient sera en inflation constante.
Mesures
Il existe plusieurs méthodes de détermination du poids sec, anciennes ou modernes, plus ou moins fiables.
Evaluation clinique du statut hydrique
Les éléments cliniques qui permettent d’identifier et de quantifier la surcharge et la déplétion sodée incluent l’anamnèse, les symptômes et signes cliniques, complétés par quelques examens simples radiologiques et de laboratoire. L’anamnèse révèle les circonstances assez stéréotypées conduisant à la surcharge sodée (surcharge diététique en sel, plus rarement apport sodé d’origine médicamenteux méconnu) ou à la déplétion (diarrhée, vomissements, utilisation de diurétiques ou de laxatifs). C’est un point important d’orientation diagnostique. Les symptômes ne sont ni spécifiques ni sensibles . Par ailleurs ils sont souvent discordants (un patient authentiquement surchargé en VEC présentera des crampes, des épisodes hypotensifs en dialyse et/ou une asthénie post-dialytique très marquée si la correction de la prise de poids interdialytique a nécessité un taux d’ultrafiltration excédant ses capacités de re-remplissage du compartiment plasmatique). Les signes physiques constituent l’élément fondamental du diagnostic. Il s’agit de la mesure de la pression artérielle, de la pesée, de la mesure de la pression veineuse centrale et de la recherche des œdèmes .
Les deux (2) éléments fondamentaux qui, renforcés par l’anamnèse et la lecture des veines du cou, permettent de suivre les variations du VEC, sont donc la PA qui indique ta direction du changement du VEC, et les modifications du poids qui indiquent également la direction du changement mais permettent en outre de le quantifier approximativement. Il est très important dans la pratique quotidienne que le médecin responsable de la dialyse ait une vision dynamique claire de l’évolution du poids et de la PA du patient au cours des quelques semaines écoulées.
Evaluation non clinique
Différents moyens ont été explorés pour atteindre cet objectif : marqueurs chimiques de surcharge, mesure échographique de la veine cave inferieure (VCI), mesure du volume circulant et différentes modalités de bioimpédance. Les méthodes de dilution mesurent avec précision les espaces de distribution d’un traceur du VEC (sel de brome, inuline, sodium, chlorure). Elles restent la référence à laquelle toutes les autres méthodes doivent se mesurer. Le taux élevés en insuffisance rénale [39] comme en hémodialyse [40] de peptides natriurétiques atrial (ANP, atrial natriuretic peptide), cérébral (BNP, brain natriuretic peptide) et de leur messager cyclique la Guanosine monophosphate (cGMP) reflète bien la surcharge mais mal la déplétion intravasculaire [41] et le VEC total [42]. La mesure du diamètre de la VCI et de la collapsabilité de la VCI en inspiration profonde [43] reflète bien le volume plasmatique mais mal le volume interstitiel et le VEC total. La mesure de la volémie en ligne destinée est plus à prédire et réduire la morbidité intradialytique qu’à évaluer le VEC, elle est d’une grande variabilité inter- et intra-individuelle. La bioimpédance basée sur la mesure de la résistance des tissus au passage d’un courant électrique alternatif de faible ampérage .
MASSES ET COMPOSITION CORPORELLE
En hémodialyse comme en général, l’IMC bas est fortement corrélé à un risque relatif élevé de mortalité [44] et toute augmentation de 1 kg/m2 de l’IMC réduirait ce risque toute cause confondue et de décès cardiovasculaire de 3 % [hazard ratio (HR) 0,97 ; Intervalle de Confiance 95 % (IC 95 %) 0,96–0,98] et 4 % [HR 0,96; IC 95 % 0,92–1,00] respectivement [45]. De même, un IMC élevé (surpoids comme obésité) n’augmentait pas ce risque [46]. Cet effet protecteur serait probablement liée à la MG plutôt qu’à la MM. En effet dans une cohorte internationale de 8227 patients incidents, l’IMC avait significativement augmenté d’environ 0,6 kg/m2 soit de 2,2 % en 24 mois et cette augmentation était principalement liée à un indice de masse grasse augmenté de 0,95 kg/m2 (soit 7,4 %) tandis que l’indice de masse maigre diminué de 0,4 kg/m2 (soit 3,1 %) [47]. Ces tendances avaient déjà été constatées dès la première année de suivi [47]. Ishimura et al. avaient suggéré que la MG augmenter initialement au cours de la première année de la dialyse sans modifier forcément ni le poids ni le l’IMC et continuer d’augmenter mais plus lentement, pendant environ 7 ans pour diminuer par la suite jusqu’à environ 15 ans de dialyse [48]. Le Tableau VI fait une synthèse des récentes études qui ont évalué l’effet de la MG chez les patients en hémodialyse [15]. Dans une analyse du DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) européen et américain, une faible MG était associée à une mortalité élevée toute cause confondue [52]. Plusieurs explications étaient possibles. En effet une MG basse peut refléter la gravité de la maladie sous-jacente [52], une diminution des réserves énergétiques nécessaires pour faire face au stress catabolique lié à la dialyse [49] et quelques travaux ont mis en évidence un HDL plus élevé chez les patients ayant un IMC élevé [53]. En outre la MG est la principale source d’énergie chez les sujets malades. Des études épidémiologiques ont démontré qu’un IMC plus élevé était associé à une meilleure survie chez les patients en hémodialyse comme chez les sujets âgés [53, 54], chez les patients en insuffisance cardiaque congestive [55], chez les femmes âgées ayant un cancer [56], en postopératoire chez les patients qui ont eu un cancer pulmonaire [57]. Une autre explication est la modification de la fonction adipocytaire au cours de l’IRC [3]. Le taux circulant des adipokines sécrétées par le tissu adipeux est augmenté en hémodialyse. Un taux élevé d’adiponectine, une adipokine anti-inflammatoire et insulino-sensibilisante, était prédictif d’un faible risque d’événements cardiovasculaires chez les patients hémodialysés [58]. Dans la population générale, le taux circulant d’adiponectine est plus bas lorsque l’IMC était élevé [59]. Cette relation inverse entre MG et adiponectine n’était pas significative en hémodialyse [60]. Vendrely et al., avaient également noté une augmentation significative de la MG durant la première année de dialyse, mais une MM stable quel que soit le régime protéique des patients. D’autres auteurs ont suggéré une baisse significative de la MM après 24 mois de dialyse [61]. La MM chez les patients en hémodialyse était grandement affecté par leur statut hydrique .
INDICES DE MASSE GRASSE ET DE MASSE MAIGRE
La taille a été rapportée comme un facteur indépendant de risque cardiovasculaire [63]. Par conséquent, la MG et la MM devraient être ajustées à la taille [64]. C’est dans ce sens que VanItallie et al. avaient défini l’indice de masse grasse (calculé par le rapport de la MG sur le carré de la taille, IMG = MG/Taille2 ) et l’indice de masse maigre (calculé par le rapport de la MM sur le carré de la taille, IMM = MM/Taille2 ) [65]. Ces indices éliminaient les différences de MG et de MM associées à la taille et pouvaient indépendamment évaluer la graisse corporelle résultant de modifications de la MM, et donc, pourrait être une mesure utile de l’obésité [66]. Dans une cohorte observationnelle rétrospective de 808 patients en hémodialyse chronique, Kakiya et al. avaient trouvé qu’un IMG élevé était associée à un faible taux de mortalité toute cause confondue mais surtout de cause non cardiovasculaire [3]. Ceci confirme le rôle protecteur de la MG en hémodialyse. Aussi, un IMM élevé était un facteur prédictif indépendant d’un risque bas de décès cardiovasculaire [3].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : la revue
1 – COMPOSITION CORPORELLE EN GENERAL
1.1. Modèle des compartiments chez l’homme
1.1.1. Compartiments hydriques
1.1.2. Compartiments tissulaires
1.2. Mesure des compartiments
1.2.1. Mesure des volumes d’eau
1.2.2. Mesure des masses corporelles
2 – COMPOSITION CORPORELLE CHEZ LE PATIENT DIALYSE
2.1. Compartiments hydriques
2.1.1. Eau chez les patients hémodialysés chroniques
2.1.2. Mesures
2.2. Masses et composition corporelle
2.3. Indices de masse corporelle
2.4. Masse musculaire
2.5. Masse osseuse
2.6. Equilibre énergétique
2.7. Evaluation du statut nutritionnel
2.7.1. Marqueurs cliniques
2.7.2. Marqueurs anthropométriques
2.7.3. Marqueurs biochimiques
2.7.4. Marqueurs biophysiques
2.7.5. Evaluation de la dépense énergétique
DEUXIEME PARTIE : notre travail
PATIENTS ET METHODES
1 – CADRE D’ETUDE
1.1. Hôpital Aristide Le Dantec
1.2. Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale
2 – TYPE ET PERIODE D’ETUDE
3 – POPULATION D’ETUDE
4 – DEROULEMENT DE L’ETUDE
5 – DEFINITION DES PARAMETRES OPERATIONNELS
7 – ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
1 – RESULTATS DESCRIPTIFS
1.1. Description épidémiologique
1.2. Description de la stratégie de dialyse
1.3. Description des paramètres cliniques
1.4. Description des paramètres biologiques
1.5. Description de la prescription thérapeutique
1.6. Evaluation nutritionnelle
2 – RESULTATS ANALYTIQUES
2.1. Caractéristiques générales
2.2. Caractéristiques anthropométriques
2.3. Composition corporelle des patients étudiés par BIA
2.4. Relation entre paramètres nutritionnels anthropométriques et d’impédance bioélectrique
DISCUSSION
1 – CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ETUDIES
1.1. Taille de la cohorte
1.2. Caractéristiques sociodémographiques
1.3. Stratégies de dialyse
1.4. Caractéristiques biologiques
2 – COMPOSITION CORPORELLE
2.1. Méthodes d’évaluation utilisée dans ce travail
2.2. Comparée à la population générale
2.3. Comparée à des patients hémodialysés
3 – LIMITES
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
