Soutenance mémoire
L’Afrique subsaharienne est la région du monde qui enregistre le taux de mortalité le plus élevé chez les moins de 5 ans : un enfant sur 13 y meurt avant l’âge de 5 ans[1]. Plus de la moitié des décès d’enfants de moins de 5 ans sont dus à des maladies qui pourraient être évitées ou traitées moyennant des interventions simples et d’un coût abordable. Les enfants souffrant de malnutrition, en particulier ceux souffrant de malnutrition aiguë sévère, courent un risque plus élevé d’être victimes des maladies de l’enfance courantes comme la diarrhée, la pneumonie et le paludisme. Les facteurs liés à la nutrition contribuent à environ 45% des décès chez les enfants de moins de 5 ans [2]. L’absence d’infrastructures sanitaires adéquates dans les communautés pauvres joue un rôle dans ces résultats, de même que l’attitude de certains agents de santé [3].
La maladie et son traitement, dans toutes les sociétés, sont l’objet de savoirs et d’enjeu de pouvoirs. Dans les communautés africaines, la santé est un marché où se nouent des relations contractuelles et transitoires entre le malade et le soignant [4]. Dès lors se pose le problème de l’itinéraire thérapeutique d’un enfant malade en milieu rural. Le concept d’itinéraire thérapeutique décrit concrètement la construction des choix thérapeutiques à partir des différents parcours que suivent les malades et leurs familles [5]. L’utilisation d’une approche socio-anthropologique, tenant compte des aspects culturels pour les intégrer dans la clinique, a été recommandée depuis plus de vingt ans [6]. Dans chaque société, la survie de l’enfant est au cœur des préoccupations des communautés. Cette problématique du maintien de la santé de l’enfant dans les communautés s’inscrit dans une dynamique préventive et curative[7].
Parmi les pathologies les plus fréquentes dans le Ferlo, on compte la malnutrition estimée à 12.3% [8]. L’importance du phénomène morbide amène à s’interroger sur sa gestion sociale et culturelle, ainsi qu’à celles de toutes les autres maladies infantiles. Ainsi, se pose l’interrogation sur la façon dont le corps est pris en charge afin de le développer dans les meilleures conditions, l’identité collective qui émerge à travers ces soins du corps, les pratiques mises en œuvre afin de le protéger contre les risques de pathologies, enfin les stratégies adoptées afin de le soigner lorsqu’il est malade. La problématique de la maladie chez les enfants pose le problème de la recherche sur les représentations des maladies et du corps malade ici chez l’enfant en milieu peul et sur les parcours thérapeutiques empruntés dans le cadre de la gestion des maladies allant jusqu’au recours aux soins dans les structures de santé. L’objectif de cette thèse est d’illustrer les comportements et pratiques de prise en charge sanitaire de l’enfant au sein de la société Peul du Ferlo au Nord-Est du Sénégal. Il s’agit dans cette thèse de faire l’analyse des déterminants socio-culturels, environnementaux et structurels du recours aux soins chez les enfants.
Épidémiologie de la maladie chez les enfants de 0 à 5 ans dans le monde, en Afrique et au Sénégal
Situation de la mortalité des enfants de 0 à 5 ans dans le monde, en Afrique et au Sénégal
Dans le monde, 6,3 millions d’enfants sont morts en 2013 avant leur 5e anniversaire. Près de 51,8% de ces décès sont liés à des causes infectieuses. Quarante-quatre pour cent de ces décès surviennent en période néonatale [9]. Dans le monde, en dépit d’une réduction progressive de la mortalité infanto-juvénile, de 36/ 100 000 naissances vivantes en 2010 à 33,6 en 2013 et 31,4 en 2015, les défis concernant la survie de l’enfant demeure élevés surtout dans les pays en développement [10]. La plus grande partie des baisses est obtenue par l’intermédiaire de la réduction de la mortalité liée aux pathologies infectieuses. Durant la période de 2000- 2013, la réduction de mortalité infanto-juvénile estimée en moyenne à 4,1% par année a été jugée inférieure à la baisse annuelle attendue de 4,4% pour atteindre l’objectif 4 du Millénaire pour le développement (OMD4) [11]. En Afrique le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans en 2013 était de 90,1‰ [12]. L’Afrique est l’un des continents, avec l’Asie du Sud, où les taux de mortalité infanto-juvénile sont les plus élevés. Sur les 6,3 millions de décès enregistrés en 2013 chez les enfants de moins de 5 ans, 49,6% soit 3,113 millions sont enregistrés en Afrique sub-saharienne contre 32,1% (2,015 millions) en Asie du Sud. L’Afrique sub-saharienne et l’Asie du sud comptent plus de 80% de ces décès. Plus de 61,5% (1,914 millions) des décès d’enfant de moins de 5 ans, enregistrés en Afrique sont liés aux infections [9]. Au Sénégal, la mortalité infanto-juvénile est passé de 132‰ en 1993 à 59‰ en 2015 [13]. Dans les pays en développement, il est nécessaire d’identifier les facteurs de risque de survenue de décès en période infanto-juvénile, pour mettre en place des mesures préventives adaptées. Beaucoup de décès sont enregistrés dans les zones où le système de santé ne compte pas suffisamment de personnels qualifiés [14]. Le retard observé au recours aux structures de santé constitue un facteur de risque de la mortalité infanto-juvénile [15]. En Afrique sub-saharienne, la mortalité néonatale représente 29% de la mortalité infanto juvénile [16]. Les autres principales causes de décès sont la pneumonie (15,8%), le paludisme (15%), la diarrhée (12%), les complications liées à la naissance prématurée (10,5%) et le sida (4%) [9].
Au Sénégal, le rythme annuel moyen de baisse du taux de mortalité des enfants de moins de moins 5 ans de 1990 à 2013 était de 60% [17]. En 2013, les principales causes de décès dans cette tranche d’âge étaient les pathologies infectieuses dominées par le paludisme (17%), les infections respiratoires aiguës (13%), les affections diarrhéiques (7%), la rougeole 2% et l’infection à VIH (1%). La prématurité (15%), les complications liées au travail et à l’accouchement (13%), la septicémie à la naissance (8%), et les anomalies congénitales (8%) constituent les causes de mortalité de la période néonatale. Le reste des causes de décès se répartit entre les traumatismes (5%), et les autres pathologies (12%) [18].
Facteurs de morbidité en période infanto-juvénile
La pneumonie
Elle est la première cause de décès infanto-juvénile, après un mois de vie, avec une prévalence de 18%. Elle affecte les enfants partout dans le monde, mais sa prévalence et sa mortalité proportionnelle sont plus fortes en Afrique subsaharienne qui compte 46% de ces décès [9]. En 2013, 14,9% des décès d’enfant de moins de 5 ans étaient imputables à la pneumonie dans le monde, 15,8% en Afrique sub-saharienne et 13% au Sénégal [9]. Les facteurs de risque liés à la pneumonie sont les facteurs liés l’environnement de vie (pollution de l’air ambiant, promiscuité et manque d’hygiène), à l’état nutritionnel dont un des facteurs déterminants reste l’allaitement maternel, et à la comorbidité (le VIH, la rougeole, la coqueluche) [19]. La pneumonie est causée par des agents infectieux tels que les bactéries, les virus, les champignons.
Les affections diarrhéiques
La diarrhée est la deuxième cause de décès infanto-juvénile, après un mois de vie, avec une prévalence de 11%. Elle affecte les enfants partout dans le monde, mais sa prévalence et sa mortalité proportionnelle sont plus fortes en Afrique subsaharienne qui comptent 54% de ces décès [9]. Au Sénégal, 7% des décès d’enfant de moins de 5 ans étaient imputables aux affections diarrhéiques en 2013 [12]. Les facteurs de risque liés à la diarrhée sont d’abord d’ordre environnemental. Près de 90% des décès dus à la diarrhée dans le monde sont attribués à une eau insalubre, à des systèmes d’assainissement inadéquats et à une mauvaise hygiène [20]. Les disparités sont importantes entre le milieu rural et urbain, entre les ménages riches et les ménages pauvres.
D’autres facteurs de risque des diarrhées sont liés à l’état nutritionnel et les carences en micronutriments, la non pratique de l’allaitement maternel, l’insuffisance pondérale à la naissance et la comorbidité (VIH) [20]. Concernant l’allaitement maternel, les nourrissons allaités exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois de vie et dont l’allaitement est poursuivi au moins 2ans, font moins d’épisodes de diarrhées et ont un taux de décès par diarrhée plus faible [21]. Ainsi les enfants souffrant d’insuffisance pondérale grave, d’émaciation, de retard de croissance et de carences en micronutriments, sont les plus vulnérables. Souvent, la malnutrition est la conséquence d’épisodes récurrents de diarrhée. Cela aggrave l’état nutritionnel des enfants au moment où ceux-ci ont des besoins accrus. Le retard de croissance est une complication grave des épisodes successifs de diarrhée chez les jeunes enfants. Il a été démontré que le contrôle de la diarrhée, notamment au cours des premiers mois de la vie, réduisait le retard de croissance chez les enfants [20]. Concernant l’allaitement maternel, les nourrissons nourris exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois de vie et dont l’allaitement est poursuivi au moins 2ans, font moins d’épisodes de diarrhées et un taux de décès par diarrhée plus faible [21]. Son traitement est basé sur la réhydratation pour corriger la déshydratation qui tue directement les enfants atteints de diarrhée. Cette réhydratation fait appel aux sachets de réhydratation orale (SRO) à faible osmolarité, à la réhydratation par voie veineuse dans les formes sévères et au traitement par Zinc (10 à 20 mg) pendant 10 à 14 jours.
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Table des matières
CHAPITRE I : INTRODUCTION
CHAPITRE II. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
1. Épidémiologie de la maladie chez les enfants de 0 à 5 ans dans le monde, en Afrique et au Sénégal
2. Description du système de santé au Sénégal
3. Politique de la survie de l’enfant au Sénégal
4. Revue bibliographique sur le recours aux soins et les itinéraires thérapeutiques
5. Approches théoriques du comportements de recours aux soins
CHAPITRE III : BASE THEORIQUE DE L’ÉTUDE
1. Cadre conceptuel de l’étude
2. Problématique
3. Questions de recherche
4. Objectifs de recherche
5. Hypothèses de recherche
CHAPITRE IV. MÉTHODOLOGIE
1. Volet quantitatif
2. Volet qualitatif
3. Éthique
CHAPITRE V. CADRE DE L’ÉTUDE
CHAPITRE VI. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
1. Volet quantitatif
1.1. Partie descriptive
1.2. Partie analytique
2. Volet qualitatif
2.1. Analyse du discours des communautés
2.2. Analyse du discours des tradipraticiens
2.3. Analyse du discours des prestataires
CHAPITRE VII. DISCUSSION GÉNÉRALE
1. État nutritionnel des enfants de Widou
2. Représentation du corps et de la maladie à Widou
3. Itinéraire thérapeutique en cas de maladie chez l’enfant à Widou
4. Place de l’automédication au sein du dispositif de soin
5. Place de l’utilisation des structures de soins modernes au sein du dispositif de soins et facteurs associés à cette utilisation
6. Limites des travaux
CHAPITRE VIII :CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
