Complications vasculo nerveuses

Complications vasculo nerveuses

Données épidémiologiques :

Fréquence:

La fréquence des traumatismes du cartilage de croissance est variable en fonction des auteurs , mais globalement elle est estimé entre 18 et 30% de l’ensemble des fractures de l’enfant . Dans notre série, la fréquence des traumatismes du cartilage de croissance est de 4,5%, ce chiffre bas peut être expliqué par l’exclusion dans notre série des fractures décollements épiphysaires non déplacées, traitées en ambulatoire, ou par un certain nombre de fracture décollement sous estimée ou passée inaperçue, et donc non diagnostiquée dans notre contexte.

Age :

Dans la littérature, l’âge moyen varie entre 11 et 14 ans, selon les séries, cet âge est plus élevé que celui retrouvé dans notre série, où l’âge moyen est de 10,33 ans. La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 10 et 15 ans. La population la plus exposée est une population très jeune, ceci est en rapport avec la fragilité du cartilage à cet âge proche de l’adolescence, mais aussi par la fréquence des accidents de circulations.

Sexe :

La prédominance masculine dans les fractures décollements épiphysaires a été rapporté par plusieurs auteurs, avec des pourcentages des garçons allant de 53,8 % à 90 %, ceci concorde avec les données retrouvées dans notre série. La prédominance masculine s’explique par l’épiphysiodèse physiologique plus tardive chez le garçon, mais aussi, au fait que les garçons sont plus exposés aux traumatismes violents du fait de leur hyperactivité et de leur turbulence .

Mécanisme :

Le mécanisme indirect prédomine dans plusieurs séries. Dans la série de Mahboub , on note une prédominance du mécanisme indirect avec un pourcentage de 57%. De même pour Elmadi , où le mécanisme est indirect dans 86,6% des cas. Dans certaines situations, il est difficile à préciser vu le contexte dans lequel survient le traumatisme, et le blessé ne peut plus se rappeler de la position du membre au moment de l’accident. Dans notre série, on note une prédominance du mécanisme indirect avec un pourcentage de 43,1%.

Etude clinique Etude clinique :

Après avoir évalué et stabilisé le patient sur les plans respiratoire, hémodynamique et neurologique, et éliminer d’éventuelles lésions associées pouvant nécessiter une prise en charge plus urgente, on peut mener notre examen clinique.L’interrogatoire doit tout d’abord établir les circonstances, l’heure et le mécanisme du traumatisme. La douleur est toujours présente au stade aigu. L’impotence fonctionnelle peut être partielle ou totale. Les signes physiques sont variables en fonction du siège du traumatisme. Au niveau du poignet, en cas de déplacement postérieur, le poignet est déformé avec un aspect en « dos de fourchette » par saillie du fragment inférieur. Cette déformation a été retrouvée chez 23,5% de nos patients. La palpation permet de rechercher une douleur exquise au niveau de la zone correspondante au cartilage de croissance. Il est complété par un examen complet à la recherche de lésions associées notamment, les lésions cutanées, vasculaires et nerveuses.

Croissance du cartilage de croissance: La croissance s’effectue dans tous les plans de l’espace : en longueur, en largeur, circonférentielle, interstitielle, croissance faite par divisions cellulaires, par expansion de la substance fondamentale, par addition de cellules, par apposition à partir de la virole périchondrale. Le noyau épiphysaire gagne progressivement du terrain sur la maquette cartilagineuse ; il finit en grossissant par étouffer la zone périphérique des cellules germinales . La neutralisation du cartilage de croissance est donc mécanique. La « fermeture » du cartilage de croissance se fait vers l’âge de 15 ans chez les filles et 17 ans chez les garçons, elle est marquée par un fléchissement de l’activité cellulaire des chondrocytes, Le terme de fermeture est impropre. Il y a en réalité une ouverture des vannes vasculaires, une communication qui s’établit entre le noyau osseux épiphysaire et la métaphyse : véritable épiphysiodèse physiologique. L’épiphyse ossifiée va se confondre avec le reste de l’os métaphysaire. Macroscopiquement, Il existe une balance d’activité entre les cartilages de croissance situés aux deux extrémités des os longs [19]. A titre d’exemple, la croissance du cartilage de conjugaison est respectivement de 30% pour l’extrémité supérieure et 70% pour l’extrémité inférieure du fémur, de 55% et 45% pour le tibia, Ainsi le genou concerne 65% de la croissance du membre inférieur.

 Physio pathologie des traumatismes du cartilage de croissance: Le cartilage de croissance est une zone peu résistante, et va céder aux contraintes plus rapidement, à cause de la fragilité de la zone d’hypertrophie cellulaire. En effet, c’est la substance fondamentale qui assure la solidité, et donc plus les cellules s’hypertrophient, moins il y’a de place pour matrice et plus la zone est fragile . En période pré pubertaire, la croissance s’accélère, le taux de divisions cellulaires augmente, ainsi la taille des cellules de la couche hypertrophique augmente, ce qui diminue la quantité de substance fondamentale, solide pour résister aux fractures . Quand la physe est en voie de fermeture, les zones de réserve et de prolifération sont fines car ayant une activité moins intenses et les zones de substance fondamentale sont moins résistantes et même si, la zone hypertrophique est moins épaisse, le cartilage est fragile. Ceci pourrait expliquer la fréquence des traumatismes du cartilage de croissance pendant la période pré pubertaire chez l’adolescent.

Classification des décollements épiphysaires: Le premier système de classification des décollements épiphysaires a été proposé par FOUCHER en 1863. En 1898, POLAND a classé ces fractures séparations en 4 types. Cette classification a été reprise par AITKEN en 1936 , pour décrire une nouvelle classification comportant 3 types. Les auteurs successifs des classifications des traumatismes du cartilage de croissance, ont préféré compléter la classification en usage à l’époque, plutôt que de créer de toute pièce une nouvelle classification. Ainsi, en 1963, SALTER ET HARRIS ont repris la classification de Poland de 1898. Ils ont reconnu 5 types, en se basant sur la radiographie, c’est-à-dire l’anatomopahologie et le pronostic. RANG en 1969, ajoute un 6ème type . Puis OGDEN en 1981, a étendu la classification anatomo pathologique en répertoriant 9 types, se subdivisant en 20 sous types. SHAPIRO a proposé en 1982 une classification basée sur la physiopathologie, reconnaissant ainsi 4 types. Et finalement en 1994, PETERSON propose une nouvelle classification, basée sur les lésions anatomiques du cartilage de croissance au cours des décollements épiphysaires.

Traitement des séquelles:

L’épiphysiodèse :  Le traitement de l’épiphysiodèse peut se résumer en un traitement curatif et un traitement palliatif. Le traitement curatif consiste en une désépiphysiodèse Le traitement palliatif : il s’agit d’une ostéotomie de redressement, un allongement ou une épiphysiodèse controlatérale.

Allongements opératoires des membres : Les premières tentatives d’allongements des membres datent du début de siècle. En 1905, Codivilla réussit un allongement du fémur. Par la suite, plusieurs auteurs, entreprennent avec plus ou moins de succès des allongements extemporanés, ou progressifs. C’est avec Wagner (1971) que les allongements progressifs entrent dans la pratique courante. Ilizarov (1971), De Bastiani (1986) perfectionnent la technique, et définissent les principes fondamentaux, qui ont permis de baisser le nombre des complications. Utilisées principalement pour les membres inférieurs, ces différentes techniques ont été plus été plus récemment employées au membre supérieur.

Résultats : 

Les critères d’évaluation des résultats du traitement des traumatismes du cartilage de croissance varient en fonction des auteurs. Gleizes et al.ont établi des critères largement utilisé dans les décollements épiphysaires de l’extrémité inférieur du tibia et du péroné. Dans les autres localisations les critères varient en fonction des auteurs :
Pontailler et al. ont évalué leurs résultats en fonction de la mobilité articulaire, la reprise des activités antérieures, l’existence ou non de déviation axiale de la cheville, la présence ou non de douleurs, les troubles trophiques résiduels, et en fonction de critères radiologiques. Pour Eid et al. l’évaluation des résultats est fonction de la marche, la déformation des membres inférieurs, l’amplitude des mouvements du genou, la laxité ligamentaire, l’atrophie de la cuisse, l’inégalité de longueur des membres, et des critères radiologiques qui sont : l’arrêt de croissance prématuré et une déformation axiale à la fois dans les plans coronal et sagittal.

Pronostic :

Il est impossible d’établir un pronostic avec une précision absolue pour un enfant particulier, présentant un décollement épiphysaire particulier. Dans cette estimation plusieurs facteurs entrent en jeu :

Facteurs pronostic : Le type de décollement : Pour Salter et Harris, ce facteur est très important pour le pronostic, en général les types I, II, et III ont un bon pronostic pour la croissance, à condition que la vascularisation de l’épiphyse reste intacte, les décollements type de IV ont un mauvais pronostic à moins que la plaque épiphysaire ne soit complètement réalignée. Les décollements de type V sont de mauvais pronostic. Dans notre série, nous avons noté un mauvais résultat (soit 3,1%) sur un décollement épiphysaire de type II, pourtant réputé de bon pronostic, d’où le caractère imprévisible des décollements épiphysaires. 

La vascularisation de l’épiphyse : Toute interruption de la vascularisation de la plaque épiphysaire entrainera sa dégénérescence et la croissance cessera. 

L’âge de l’enfant au moment du traumatisme : Plus l’enfant est jeune au moment du traumatisme, plus le risque de troubles de croissance à long terme est plus sérieux. 

Le délai de la prise en charge: Les manœuvres forcées de l’épiphyse peuvent léser le cartilage. C’est particulièrement vrai, si les manœuvres sont effectués 10 jours après le traumatisme.

Conclusion : 

Les fracture-décollements épiphysaires constituent une entité anatomo-clinique spécifique à l’enfant et à l’adolescent en croissance. Elles sont rares mais imprévisibles, évolutives et parfois graves.

Table des matières

Introduction  
Patients et méthodes
Patients
Méthodes d’étude
Ethique
Résultats  
Épidémiologie 
Fréquence
Répartition selon l’âge
Répartition selon le sexe
Côté atteint
Délai d’admission
Circonstances de survenue
Mécanisme –
Etude clinique
Signes fonctionnels
Signes physiques
Lésions associées
Ouverture cutanée –
Lésions vasculo nerveuses
Polytraumatismes
Autres lésions ostéo articulaires associées
Etude radiologique 
Etude anatomo pathologique 
Siège
Types de fractures
Fréquence du type de fracture en fonction de la localisation
Déplacement initial
Fractures particulières
Traitement 
Délai de prise en charge
Durée d’hospitalisation
Méthodes thérapeutiques
Traitement orthopédique
Traitement chirurgical
Indications
Surveillance
Complications 
Complications précoces
Infection
Complications vasculo nerveuses
Complications secondaires
Complications tardives
Raideur articulaire
Déviations angulaires
Inégalités de longueur
Résultats fonctionnels 
Résultats globaux
Résultats analytiques
En fonction du stade (selon Salter et Harris)
En fonction du traitement
En fonction de l’âge
Discussion  
Données épidémiologiques 
Fréquence
Age
Sexe
Côté atteint
Circonstances de survenue
Mécanisme
Etude clinique 
Complications immédiates du traumatisme
Lésions ostéo articulaires associées
Etude anatomo pathologique
Structure histologique
Les cellules
La substance fondamentale
La virole périchondrale
Vascularisation du cartilage de croissance
Croissance du cartilage de croissance
Physio pathologie des traumatismes du cartilage de croissance
Classification des décollements épiphysaires
Classification de Salter et Harris
Classification de Peterson (1994)
Etude radiologique 
Techniques radiologiques utilisées
la radiographie standard
l’échographie
Tomodensitométrie (TDM)
Imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM)
Scintigraphie osseuse au Technitium 99m
Résultats anatomo radiologiques
Traitement 
Délai du traitement
Principes du traitement
Méthodes thérapeutiques
Traitement orthopédique
Traitement chirurgical
Le vissage simple
Types de vis
Technique de vissage
L’embrochage
Indications
Surveillance clinique et radiologique
Complications 
Complications précoces
Complications infectieuses
Complications vasculaires
Complications neurologiques
Complications secondaires
Déplacements secondaires
Complications tardives
L’épiphysiodèse
Pseudarthrose
Cal vicieux
Raideur articulaire
Traitement des séquelles
L’épiphysiodèse
Traitement par désépiphysiodèse
Epiphysiodèse chirurgicale
Épiphysiodèse percutanée
Technique de vissage percutané
Allongements opératoires des membres
Principes fondamentaux
Techniques chirurgicales
Les ostéotomies
Résultats 
Pronostic 
Facteurs pronostic
Le type de décollement
La vascularisation de l’épiphyse
L’âge de l’enfant au moment du traumatisme
Le délai de la prise en charge
La nature ouverte du décollement
Conclusion

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