Soutenance mémoire
Complications post-caspsulotomie au laser Nd-YAG
L’opacification de la capsule postérieure
Dans les cinq années suivant la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification, 20 % à 40 % des patients développent une opacification notable de leur capsule postérieure, soit la capsulose4. La capsulose, ou l’opacification de la capsule postérieure (OCP), est la complication la plus fréquente à la suite d’une chirurgie de la cataracte5. Les cellules épithéliales du cristallin demeurées en place, à la suite de l’extraction de la cataracte, poursuivent leur croissance et prolifèrent, adoptant une apparence globuleuse, les perles d’Elschnig, ou une apparence de fibrose capsulaire6. Il peut alors s’en suivre une baisse considérable de l’acuité visuelle. Bien que les symptômes occasionnés par l’OCP soient habituellement légers, ils demeurent généralement incommodants pour le patient. La capsulose peut également s’accompagner de symptômes tels que la diplopie monoculaire et l’éblouissement, et peut survenir en raison de la contraction des myofibroblastes, des cellules différenciées du cristallin, qui entrainent la formation de plis sur la capsule6 .
Source AAO. Le traumatisme chirurgical déclenche une réaction de cicatrisation provoquant des changements dans le potentiel de signalisation des cellules du cristallin. Les voies de signalisation impliquées dans le développement de l’OCP reposent sur un processus complexe, médié par les cytokines, qui permet aux cellules épithéliales du cristallin d’adhérer, de proliférer et de migrer au sein du sac capsulaire et, ultimement à la surface de la lentille intraoculaire (LIO). Les cellules épithéliales du cristallin ont un potentiel de conversion en myofibroblastes. Ces cellules différenciées du cristallin entrainent une contraction de la matrice de collagène au niveau de la capsule postérieure. Dans les cas les plus sévères, la contraction des cellules est associée à une décentration de la LIO et dans certains cas de fibrose excessive, à une luxation (déplacement) de la LIO. L’OCP peut entrainer des changements au niveau du statut réfractif du patient7,8.
L’inhibition pharmacologique de cette cascade d’évènements cellulaires semble une avenue cruciale dans la prévention de l’OCP8. Également, des niveaux élevés de cytokines au cours de la période postopératoire inflammatoire accélèrent la prolifération des cellules épithéliales du cristallin.
Lentille intraoculaire
Sac capsulaire
En 1996, un groupe de chercheurs a réalisé une étude dans laquelle la capsule antérieure du cristallin était prélevée au cours de la chirurgie de la cataracte et par la suite instaurée dans un milieu de culture afin de quantifier les mitoses et la synthèse de collagène10. Cette étude avait, à ce moment, permis de mettre en lumière certaines cytokines impliquées dans les voies (autocrines et paracrines) de prolifération des cellules résiduelles du cristallin. L’élucidation du rôle de ces cytokines représente un élément central dans le développement de prophylaxie pharmacologique inhibant la prolifération cellulaire et, ultimement, la survenue d’opacification de la capsule postérieure.
Actuellement, aucune méthode ne permet de prédire la survenue ou non d’une opacification de la capsule postérieure secondairement à la chirurgie de la cataracte. Certaines caractéristiques liées au patient, à la chirurgie et à la lentille pourraient influencer la prolifération cellulaire4.
L’âge apparaît comme un facteur déterminant dans le développement de l’opacification de la capsule postérieure. Notamment, au sein de la clientèle pédiatrique, le développement de la capsulose survient dans une proportion variant de 43,7% à 100%, à la suite de la chirurgie de la cataracte. Ce taux d’incidence élevé reflète le potentiel prolifératif supérieur des cellules épithéliales du cristallin en bas âge.
Capsulotomie au laser Nd-YAG
La capsulotomie au laser Nd-YAG constitue la procédure standard dans le traitement de l’opacification de la capsule postérieure. La capsulotomie est une procédure réalisée en clinique externe. Elle n’occasionne aucune douleur au patient et permet au chirurgien de couper et manipuler les structures intraoculaires pour une variété de problèmes postopératoires. Plus spécifiquement à la capsulose, la capsulotomie permet la création d’une ouverture de la capsule postérieure du cristallin dégageant ainsi l’axe visuel. De cette façon, l’intervention procure une amélioration rapide de l’acuité visuelle en plus de dissiper les symptômes tels que la vision floue, la diplopie et l’éblouissement37. Avant de procéder à ce type d’intervention, une évaluation ophtalmologique minutieuse doit s’effectuer dans le but de s’assurer que l’opacification est responsable de la baisse d’acuité visuelle. De plus, d’autres pathologies du segment postérieur pourraient être masquées par la capsule opacifiée.Au cours de l’intervention, le laser Nd-YAG émet une lumière infrarouge de longueur d’onde de 1064 nm et brise la capsule à l’aide d’une onde de pression sans transfert de chaleur ni d’impact37. Ce procédé se nomme la photodisruption. Plus précisément, les atomes de néodyme intégrés dans un grenat d’yttrium et d’aluminium (YAG), un solide cristallin, sont pompés par une lampe au xénon. Le seuil énergétique utilisé afin de percer la capsule postérieure se situe généralement entre 0,8 mJ et 2,0 mJ. L’emploi de la plus basse énergie possible permet de préserver intacte la face antérieure du vitré18. La capsule œuvre à titre de barrière physiologique entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Un bris au niveau de cette membrane augmente les risques de décollement du vitré postérieur, de décollement de la rétine, d’œdème maculaire et de néo-vascularisation du segment antérieur.
Le centre de l’axe visuel est le site désiré pour l’ouverture de la capsule postérieure (3-4mm de diamètre). Pour y parvenir, différents motifs d’incision sont employés (Figure 2). Bien que la persistance de corps flottants ait été notée pour le motif circulaire, il s’agit du modèle le moins susceptible de se prolonger radialement, réduisant ainsi les risques de dislocation de la lentille postcapsulotomie. Enfin, dans le but de contrôler l’inflammation induite par l’intervention laser, un antiinflammatoire sous forme de gouttes peut être administré au patient une fois le traitement complété.
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Table des matières
RÉSUMÉ
ABSTRACT
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES ABRÉVIATIONS
REMERCIEMENTS
AVANT-PROPOS
INTRODUCTION
L’opacification de la capsule postérieure
Capsulotomie au laser Nd-YAG
Complications
Vitrectomie
ARTICLE
Résumé
Abstract
Introduction
Objectifs
Méthodologie
Devis de recherche et population à l’étude
Critères d’exclusion et d’inclusion
Variables et mesures
Considérations éthiques
Analyses statistiques
Résultats
Caractéristiques de la population
Complications post-caspsulotomie au laser Nd-YAG
Exploration du lien entre les variables
Discussion
CONCLUSION
DIVULGATION
RÉFÉRENCES
ANNEXES
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