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Rappels sur l’anatomie de l’utérus [9, 10]
L’hystérectomie nécessite une maîtrise parfaite des rapports anatomiques des structures pelviennes. Ce rappel portera essentiellement sur les éléments qui vont présenter des particularités en chirurgie vaginale. Même si les conditions d’approche et l’angle de vue sont différents, l’anatomie de la chirurgie vaginale est la même que celle de la chirurgie abdominale ; il faut donc penser à une anatomie en « miroir ».
Anatomie descriptive [28]
Chez la femme, l’utérus est un organe creux, impair, médian, composé de 3 parties : le fond utérin, le corps utérin et le col utérin qui sont séparés par l’isthme qui est un rétrécissement situé entre la cavité corporéale et le canal endocervical. L’utérus possède deux parties séparées appelées cornes qui débouchent sur les trompes de Fallope conduisant aux ovaires. L’utérus est destiné à contenir le conceptus en développement et à l’expulser à terme. Ferme et élastique à la palpation, l’utérus pèse environ 50 g chez la nullipare et 70 g chez la multipare.
Situation [28]
L’utérus est situé dans la cavité pelvienne sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum au-dessus du vagin et en-dessous des anses intestinales et du côlon iléo-pelvien (figure 1).
Forme [27, 28]
L’utérus a la forme d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et dont le sommet est en bas. Il présente un peu au-dessous de sa partie moyenne une strangulation appelée isthme qui divise l’utérus en deux parties : l’une supérieure, le corps, et l’autre inférieure, le col. Cette dernière est triangulaire avec une base supérieure et un sommet fortement tronqué qui répond à l’isthme. Le col moins volumineux que le corps, se rétrécit légèrement à ses deux extrémités à la manière d’un barillet.
Dimensions [26]
Chez la nullipare, l’utérus mesure en moyenne 6,5 cm de long (3,5 cm pour le corps, 2,5 cm pour le col et 0,5 cm pour l’isthme) avec une épaisseur de 2 cm en moyenne. Chez la multipare, la longueur de l’utérus varie entre 7 et 8 cm. La largeur à la base du corps atteint 5 cm, elle ne dépasse pas 3 cm à la partie moyenne du col. Son épaisseur mesure 3 cm environ.
Direction [26, 43]
Chez la femme dont le bassin est normal, l’utérus est à la fois antéfléchi et antéversé. Le corps utérin s’incline en avant sur le col et forme avec lui un angle dont l’ouverture normale varie entre 100° et 120° dans la flexion. En cas d’inversion utérine, le corps utérin s’incline en avant de l’excavation pelvienne. Quant au col, il fait un angle de 90° avec l’axe du vagin.
Configuration externe [27, 28]
Le corps utérin présente à décrire :
deux faces : vésicale antéro-inférieure et intestinale postéro-supérieure ;
deux bords : droit et gauche ;
une base convexe ou fond utérin ;
deux angles ou cornes utérines droite et gauche se continuant avec les trompes ; elles donnent insertion aux ligaments suspenseurs des ovaires.
Le col utérin est cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en trois parties :
sus-vaginale, qui se continue avec le corps ;
vaginale, représentée par la ligne d’insertion du vagin sur le col, oblique en bas et en avant et de forme elliptique ; elle est située en arrière sur le tiers supérieur et en avant sur le tiers inférieur ;
infra-vaginale, visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal ; elle est souvent appelée museau de tanche ; elle est de forme conique avec un sommet percé d’une ouverture, l’orifice externe du col. Celui-ci donne accès à la cavité utérine. Il est punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulier chez la multipare (figure 2).
Vascularisation et innervation [28]
Artères
Artère utérine
Origine : elle naît de l’artère iliaque interne ou par un tronc commun avec l’artère ombilicale. Elle peut aussi naître de l’artère honteuse interne ou d’un tronc commun avec l’artère vaginale.
Trajet : Il est arciforme avec un point déclive situé au niveau de l’isthme utérin.
Terminaison : elle se fait au niveau de la corne utérine, elle s’incline latéralement, passe sous le ligament rond et la trompe pour se diviser en deux branches, tubaire et ovarique médiale, qui s’anastomosent avec leurs homologues latérales.
Branches collatérales qui comprennent :
les rameaux vésico-vaginaux (5-6) grêles qui naissent avant le croisement de l’uretère ;
le rameau urétérique inconstant qui naît au point de croisement,
l’artère cervico-vaginale volumineuse qui naît après le croisement de l’uretère et se divise en deux branches antérieure et postérieure qui vascularisent le col, le fornix vaginal antérieur, la base et le col de la vessie ;
les rameaux cervicaux (5-6), flexueux, qui naissent plus à distance du col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces antérieure et postérieure du col ;
les rameaux corporeaux (8-10) qui naissent soit par paires, soit par un tronc commun très vite bifurqué et qui sont destinés à chaque face ;
l’artère du ligament rond qui naît prés de celui-ci qu’elle vascularise ;
l’artère du fond utérin, volumineuse, qui vascularise le fond utérin et la partie utérine de la trompe.
Artères vaginales
Au nombre de deux à trois, elles naissent de l’artère iliaque interne et cheminent dans le paracervix, en arrière de l’anse de l’artère utérine. Elles donnent des rameaux destinés aux faces antérieure et postérieure du vagin. Ces rameaux s’anastomosent largement entre-eux et avec les rameaux cervicaux.
Veines
Près des viscères, elles forment deux plexus veineux fortement anastomosés :
le plexus veineux utérin collectant essentiellement les veines du corps utérin est drainé par les veines utérines situées dans le paramètre ;
le plexus vaginal très développé collecte des veines du col utérin, du vagin et de la base de la vessie. Il est drainé par les veines vaginales situées dans le paracervix.
Vaisseaux lymphatiques
Ils forment prés des viscères les plexus lymphatiques para-utérins et para-vaginaux contenant d’inconstants noeuds lymphatiques. Ils sont drainés par :
les collecteurs annexiels qui drainent aussi le corps utérin et aboutissent aux noeuds lombaires ;
les collecteurs paramétriaux qui drainent le corps utérin, le col, le fornix vaginal et rejoignent les noeuds iliaques externes médiaux et obturateurs ;
les collecteurs situés dans chaque paracervix drainent le col et le vagin et rejoignent les noeuds inter-iliaques, glutéaux et obturateurs ;
les collecteurs sacraux accessoires drainent l’utérus et le fornix vaginal postérieur vers les noeuds sacraux ou du promontoire ;
et les collecteurs du ligament rond qui drainent le fond utérin et les noeuds inguinaux médiaux (figure 4).
Indications de l’hystérectomie vaginale [21, 31]
Les hystérectomies vaginales représentent 20 à 80% de l’ensemble des hystérectomies. Certains ne réservent l’hystérectomie vaginale qu’au traitement des prolapsus, d’autres choisissent de façon systématique l’hystérectomie vaginale et ne pratiquent l’hystérectomie abdominale qu’en cas de contre-indication à l’hystérectomie vaginale. Par ordre de fréquence dans les indications, on peut citer le prolapsus génito-urinaire, le fibromyome utérin, les ménométrorragies, les hémorragies post-ménopausiques, les endométrioses, la pathologie cervicale non invasive, les douleurs pelviennes chroniques et les pathologies endométriales (polype, myome sous-muqueux, cancer au stade de début).
Contre-indications de l’hystérectomie vaginale [10, 25, 31]
Les contre-indications sont les suivantes :
un volume utérin supérieur à la taille d’une grossesse de 12 à 14 semaines car, au-delà de cette taille, l’extraction de l’utérus malgré son morcellement ou des myomes peut s’avérer très difficile ;
les adhérences pelviennes sévères post-infectieuses ou dues à une endométriose qui relèvent plutôt d’une coelioscopie;
les tumeurs ovariennes suspectes à l’échographie;
l’absence de mobilité de l’utérus tant dans le sens antéro-postérieur que latéral ;
une atrésie vaginale chez une patiente nullipare âgée ou une vierge et ;
les antécédents d’interventions pelviennes en particulier, les promontofixations et les ligamentopexies.
Technique d’hystérectomie vaginale [9, 26, 30, 31]
Conditions de l’hystérectomie vaginale
Préparation de la patiente
La douche préalable à l’intervention, la toilette vaginale antiseptique immédiatement avant la chirurgie et le respect des règles d’asepsie font partie de la prévention des infections. L’antibioprophylaxie est obligatoire car la chirurgie vaginale est une chirurgie contaminée. Il faut utiliser un antibiotique actif sur les germes gram négatif et les anaérobies.
Anesthésie
L’anesthésie peut être indifféremment générale ou loco-régionale puisque la chirurgie vaginale se prête aussi bien à la rachi-anesthésie qu’à la péridurale, pourvu que la durée opératoire soit inférieure à 2 heures.
Installation de la patiente
Elle est fondamentale. La patiente est en décubitus dorsal, les fesses dépassant le bord de la table, les cuisses hyperfléchies sur le bassin et en abduction légère, les jambes légèrement fléchies elles aussi, appuyées sur des jambières et placées de sorte à ne pas gêner les aide-opérateurs. Il ne faut pas mettre de sonde urinaire à demeure afin de pouvoir faire le diagnostic d’une lésion vésicale. L’opérateur est assis en face du périnée, la table levée jusqu’à ce que la vulve soit à la hauteur de ses épaules. L’instrumentiste se place entre l’opérateur et l’aide situé à sa droite. Un champ collant sera appliqué pour recouvrir l’orifice anal (figure 5).
Cinquième temps : bascule postérieure du fond utérin
L’aide relève la traction sur les pinces de Museux ou de Pozzi vers le haut. L’opérateur introduit l’index et le majeur gauche qui vont cheminer à la face postérieure de l’utérus, contourner le fond utérin jusqu’à rejoindre le cul-de-sac vésico-utérin. La traction des pinces de Museux ou de Pozzi est alors dirigée vers le bas et l’on distingue parfaitement à travers le péritoine les doigts placés dans le cul-de-sac vésico-utérin qu’il est alors possible de perforer, puis l’incision péritonéale est poursuivie de chaque côté jusqu’aux cornes utérines. La valve vaginale antérieure est alors introduite dans l’ouverture péritonéale et elle continuera à refouler la vessie. La bascule postérieure du fond utérin est alors réalisée (figure 11).
Septième temps : vérification de l’hémostase des ligaments utéro-sacrés et des artères utérines
Les deux valves antérieure et postérieure sont placées de façon à exposer correctement ces éléments anatomiques et avec deux pinces à griffes, les ligaments utéro-sacrés, les artères utérines et les tissus situés entre les moignons utérins et les pédicules utéro-ovariens sont successivement exposés pour vérifier la qualité de l’hémostase.
Huitième temps : godronnage de la tranche vaginale postérieure
Il est réalisé par un surjet qui débute du côté gauche par un point en X prenant largement la tranche vaginale postérieure, le ligament utéro-sacré gauche et le péritoine, immédiatement en dedans du ligament utéro-sacré. Ce point en X est noué et son extrémité libre est gardée sur une pince de Kocher, puis on poursuit selon un surjet non passé en prenant largement la tranche vaginale postérieure et le péritoine pré-rectal de façon à les adosser intimement et à combler tous les espaces libres cruentés entre la tranche vaginale et le péritoine. Le dernier point au niveau de l’extrémité droite de la tranche vaginale prend largement le ligament utéro-sacré droit et le vagin. Le surjet est alors arrêté en serrant fermement le noeud de façon à rétrécir la longueur de la tranche vaginale postérieure (figure 13).
Neuvième temps : péritonisation
Elle consiste à fermer le péritoine par deux hémi-bourses en extériorisant les pédicules utéro-sacrés, utérins et utéro-ovariens. On débute par l’hémi- bours du côté droit en faufilant la séreuse péritonéale pré-rectale, puis le péritoine latéral en veillant à ne pas piquer l’artère utérine. Le moignon utéro-ovarien est ensuite attiré dans le champ opératoire. Le péritoine antérieur vésical est ensuite repéré puis aiguillé par deux ou trois points se dirigeant vers la ligne médiane.
Les fils de cette hémi-bourse ne sont pas noués et on procède à l’hémi-bourse du côté gauche en débutant cette fois-ci par le péritoine antérieur vésical qui est à nouveau faufilé par deux ou trois points, puis la bourse est poursuivie en aiguillant le ligament utéro-ovarien gauche attiré dans le champ opératoire, puis le péritoine latéral et enfin le péritoine pré-rectal. Cette hémi-bourse gauche est ensuite serrée en prenant soin d’extra-péritoniser les pédicules (figure 14).
Dernier temps : vérification de l’hémostase
Lorsque l’hystérectomie a été facile et que le champ opératoire est exsangue, on peut se passer du méchage et de la sonde à demeure, ce qui est le cas trois fois sur quatre avec comme avantage un confort post-opératoire et une réduction des infections urinaires. Lorsque l’hémostase n’est pas parfaite, une à deux mèches à prostate sont tassées contre le dôme vaginal. Une sonde à demeure s’impose car les mèches peuvent être à l’origine de rétention d’urines. Les mèches seront retirées le lendemain matin et la sonde deux heures après.
Variantes de l’hystérectomie vaginale
L’hystérectomie vaginale a connu au fil du temps plusieurs variantes tendant à diminuer les temps opératoires et à simplifier la technique. Il s’agit :
de la réalisation d’une colpotomie circulaire à 1,5 cm de l’orifice du col utérin ;
de la prise en bloc du ligament utéro-sacré, du paracervix et du paramètre avec son artère utérine chez les femmes ménopausées ou en cas de prolapsus génital ;
de la prise en bloc du ligament utéro-sacré et paracervix ;
de l’absence de péritonisation ;
et de l’annexectomie.
La principale variante au cours d’une hystérectomie vaginale est la conservation ou non des annexes, tous les autres temps devant être scrupuleusement réalisés dans l’ordre précédemment décrit. L’annexectomie est réalisée après l’extraction de l’utérus. Pour cela, il convient de pédiculiser la trompe et l’ovaire de façon à pouvoir saisir le ligament lombo-ovarien. Une pince de Jean-Louis Faure est placée sur le ligament rond à 20 mm en dehors de la ligature du pédicule annexiel sur lequel un aide exerce une traction modérée. Le ligament rond et le péritoine peuvent alors être sectionnés. On saisit l’extrémité distale de la trompe dans une pince losangique qui prend également l’ovaire. La traction en dedans et vers le bas sur cette pince permet de placer une deuxième pince de Jean-Louis Faure sur le ligament lombo-ovarien et de procéder à l’exérèse de l’annexe. Le ligament rond est aiguillé et ligaturé et le fil est conservé. Une double ligature aiguillée prudente afin de ne pas blesser les vaisseaux lombo-ovariens est placée sur le ligament lombo-ovarien et les fils sont également gardés longs pour être utilisés lors de la péritonisation. Cette annexectomie simple en théorie peut s’avérer difficile en particulier chez les femmes ménopausées dont les ligaments lombo-ovariens sont plus courts. C’est la raison pour laquelle seules 20% des femmes ayant une hystérectomie vaginale subissent dans le même temps une annexectomie. Dans les cas où l’annexectomie est obligatoire du fait du haut risque familial ou d’une pathologie ovarienne et ne peut-être réalisée par voie vaginale, on peut la réaliser par une «coelio-terminaison» qui consiste à terminer l’intervention sans inclure le ligament utéro-ovarien dans la péritonisation, puis à faire une coelioscopie une fois l’hystérectomie vaginale achevée. La coelio-préparation a été proposée pour augmenter le nombre d’hystérectomies vaginales surtout en cas d’adhérences pelviennes (antécédents d’infections pelviennes), d’endométriose ou de kyste de l’ovaire dont on veut préciser la nature. La coelioscopie faite avant de commencer l’hystérectomie vaginale peut consister en un simple «coup d’oeil» permettant de s’assurer qu’il n’y a pas d’obstacle, une adhésiolyse, voire une ligature-section des pédicules annexiels avec ou sans conservation ovarienne. Ce geste permet de faire environ 10% d’hystérectomies vaginales supplémentaires et il est surtout intéressant chez les femmes qui ont des antécédents de chirurgie pelvienne ou de césarienne. La coelio-préparation proprement dite consiste à débuter l’hystérectomie en libérant les attaches de l’utérus à un niveau plus ou moins haut, ligaturer les ligaments utéro-ovariens ou la trompe et le ligament utéro-ovarien, ouvrir le cul-de-sac péritonéal antérieur ou postérieur et décoller la vessie ou enfin lier en plus le pédicule utérin.
Difficultés de l’hystérectomie vaginale
Ouverture de l’espace vésico-utérin
Un antécédent de conisation, de césarienne et un allongement supra-vaginal du col peuvent rendre difficile l’accès à l’espace inter-vésico-utérin. On risque de réaliser une plaie de la vessie ou de rester trop prés de l’utérus et de ne pas trouver le bon plan de décollement vésico-utérin en cheminant dans le myomètre. Dans les cas où on ne trouve pas d’emblée le bon plan de clivage, il faut placer deux pinces de Kocher à 2 ou 3 cm l’une de l’autre sur la lèvre supérieure de l’incision vaginale, exercer une traction vers le haut sur ces pinces et diriger la traction sur les pinces de Museux vers le bas de façon à présenter au mieux la cloison supra-vaginale pour la sectionner correctement.
Extraction de l’utérus
Prés d’une fois sur deux, l’utérus ne peut être extrait, le basculement en arrière ou en avant étant impossible, même en s’aidant d’une pince de Museux qui saisit le fond utérin ou d’un gros fil tracteur que l’on passe progressivement dans le myomètre. Plusieurs artifices permettent alors de lever cette difficulté.
Hémisection de l’utérus
La première manoeuvre à réaliser est l’hémisection de l’utérus. Les pinces de Museux qui étaient placées sur les lèvres antérieure et postérieure du col sont placées au niveau des commissures droite et gauche. Avec les gros ciseaux droits, la lèvre postérieure du col et l’isthme sont sectionnés sur la ligne médiane alors que l’on contrôle en permanence le cheminement des ciseaux en relevant la traction sur les pinces de Museux ou de Pozzi. On procède de la même façon sur la lèvre antérieure jusqu’à atteindre le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin qui est ouvert et agrandi de façon à y placer la valve antérieure et protéger ainsi la vessie. L’hémisection est poursuivie sur les faces antérieure et postérieure et, lorsqu’elle atteint le niveau de la moitié inférieure du corps utérin, il est très souvent facile d’extraire l’utérus et de reprendre le cours habituel de l’intervention. En cas d’échec de cette manoeuvre, il convient d’amputer les deux hémi-cols latéraux et de replacer les pinces de Museux ou de Pozzi au niveau de l’isthme (figure 16).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ANATOMIE DE L’UTERUS ET LES TECHNIQUES D’HYSTERECTOMIE VAGINALE
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Rappels sur l’anatomie de l’utérus
4.1. Anatomie descriptive
4.1.1. Situation
4.1.2. Forme
4.1.3. Dimensions
4.1.4. Direction
4.1.5. Configuration externe
4.1.6. Configuration interne
4.1.7. Ligaments utérins
4.1.8. Fornix vaginal
4.2. Rapports
4.2.1. Corps utérin
4.2.2. Partie supra-vaginale du col
4.2.3. Partie vaginale du col et le fornix vaginal
4.3. Vascularisation et innervation
4.3.1. Artères
4.3.1.1. Artère utérine
4.3.1.2. Artères vaginales
4.3.2. Veines
4.3.3. Vaisseaux lymphatiques
4.3.4. Innervation
5. Indications de l’hystérectomie vaginale
6. Contre-indications de l’hystérectomie vaginale
7. Technique d’hystérectomie vaginale
7.1. Conditions de l’hystérectomie vaginale
7.1.1. Préparation de la patiente
7.1.2. Anesthésie
7.1.3. Installation de la patiente
7.1.4. Conditions anatomiques et matérielles de l’hystérectomie vaginale
7.2. Instruments dans l’hystérectomie vaginale
7.2.1. Valves vaginales
7.2.2. Passe-fils
7.2.3. Autres instruments
7.3. Technique proprement dite de l’hystérectomie vaginale
7.3.1. Premier temps : colpotomie antérieure et décollement vésico-utérin
7.3.2. Deuxième temps : colpotomie postérieure et ouverture du Douglas
7.3.3. Troisième temps : incisions vaginales latérales
7.3.4. Quatrième temps : ligature-section des ligaments utéro-sacrés et des artères utérines droite et gauche
7.3.5. Cinquième temps : bascule postérieure du fond utérin
7.3.6. Sixième temps : section et ligature des ligaments utéro-ovariens droit et gauche
7.3.7. Septième temps: vérification de l’hémostase des ligaments utéro-sacrés et des artères utérines
7.3.8. Huitième temps: godronnage de la tranche vaginale postérieure
7.3.9. Neuvième temps : péritonisation
7.3.10. Dixième temps : godronnage de la tranche vaginale antérieure
7.3.11. Dernier temps : vérification de l’hémostase
7.4. Variantes de l’hystérectomie vaginale
7.5. Difficultés de l’hystérectomie vaginale
7.5.1. Ouverture de l’espace vésico-utérin
7.5.2. Extraction de l’utérus
7.5.2.1. Hémisection de l’utérus
7.5.2.2. Myomectomies de rencontre
7.5.2.3. Morcellement
8. Complications per et post-opératoires de l’hystérectomie vaginale
8.1. Complications per opératoires
8.1.1. Plaies de la vessie
8.1.2. Plaie de l’uretère
8.1.3. Plaie digestive
8.1.4. Hémorragies per opératoires
8.2. Complications post-opératoires de l’hystérectomie vaginale
8.2.1. Hémorragies post-opératoires
8.2.2. Complications infectieuses
8.2.3. Complications digestives
8.2.4. Complications urinaires
8.2.5. Complications thrombo-emboliques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Centre de Santé Nabil Choucair
1.2. Centre Hospitalier Youssou Mbargane Diop de Rufisque
1.3. Centre Hospitalier National de Pikine
1.4. Centre Hospitalier Roi Baudouin
1.5. Centre de Santé Philippe Maguilène Senghor
1.6. Hôpital Militaire de Ouakam
1.7. Hôpital Général de Grand-Yoff
1.8. Hôpital Principal de Dakar
2. Patientes et méthodes
2.1. Type d étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Paramètres étudiés
2.5. Recueil et analyse des données
3. Résultats
3.1. Fréquence des hystérectomies vaginales
3.2. Caractéristiques socio-démographiques des patientes
3.3. Lieu de résidence
3.4. Situation matrimoniale
3.5. Activité professionnelle
3.6. Antécédents
3.6.1. Antécédents médicaux
3.6.2. Antécédents gynécologiques
3.6.3. Antécédents obstétricaux
3.6.3.1. Gestité
3.6.3.2. Parité
3.6.4 Antécédents chirurgicaux
3.7. Aspects diagnostiques
3.7.1. Motifs de consultation
3.8. Indications de l’hystérectomie
3.9. Geste chirurgical
3.10. Aspects pronostiques
3.10.1. Complications per et post-opératoires immédiates
3.10.2. Suites opératoires
3.10.3. Résultats de l’examen histologique de la pièce opératoire
DISCUSSION
4. Discussion
4.1. Fréquence
4.2. Caractéristiques socio-démographiques des patientes
4.2.1. Age
4.2.2. Situation matrimoniale et niveau de revenu
4.2.3. Antécédents
4.2.3.1. Antécédents gynécologiques
4.2.3.2. Antécédents obstétricaux
4.2.3.3. Antécédents chirurgicaux
4.3. Aspects diagnostiques
4.3.1. Motifs de consultation
4.3.2. Examens complémentaires
4.4. Indications
4.5. Geste chirurgical
4.6. Complications per et post-opératoires
4.7. Suites opératoires
4.7.1. Durée d’hospitalisation
4.7.2. Examen histologique de la pièce opératoire
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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