COMPLICATIONS OBSTETRICALES ET ECHAPPEES BELLES

Quelques définitions

Grossesse Elle se définit comme l’état physiologique de la femme pendant le développement du produit de la fécondation.
Travail C’est la période de temps pendant laquelle les contractions utérines vont assurer la dilatation du col puis l’expulsion du fœtus.
Accouchement C’est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques ayant pour conséquence la sortie du fœtus et du placenta hors des voies maternelles, à partir du moment théorique de viabilité, c’est à dire du sixième mois de grossesse.
Grossesse à risque Une grossesse est dite à risque lorsqu’elle comporte un risque, un danger potentiel pour le fœtus et la mère pouvant avoir une répercussion lors de la grossesse ou l’accouchement.
Maternité sans risque C’est un programme de santé publique qui a pour but de prévenir et de réduire la plupart des causes les plus courantes de la mortalité périnatale telles que l’infection, la dystocie, l’éclampsie. Selon l’OMS, on appelle:
– Avortement l’expulsion d’un produit de conception avant 22 semaines d’aménorrhée révolues ou l’expulsion d’un fœtus de poids inférieur à 500 grammes.
– Mort-né le décès d’un produit de conception lorsque ce décès est survenu avant l’expulsion ou l’extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation. Le décès est indiqué par le fait qu’après cette séparation, le fœtus ne respire pas et ni ne manifeste aucun autre signe de vie tel que battement de cœur, pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d’un muscle soumis à l’action de la volonté.
Mortalité maternelle (11) Le décès maternel se définit comme étant le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelqu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelles, ni fortuites. Les morts maternelles peuvent être classées en plusieurs catégories dont les principales sont (12):
– les décès par causes obstétricales directes qui résultent de complications obstétricales, d’interventions ou d’un traitement incorrect des complications ;
– les décès par causes obstétricales indirectes qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.
Cette définition exclut un autre groupe de décès à savoir :
– La mort accidentelle ou fortuite: ici, la maladie ayant provoqué le décès n’est pas d’origine obstétricale et n’a pas été aggravée par la grossesse. De nouvelles notions sont apparues:
• La mort maternelle tardive (late maternal death): c’est le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu au delà de 42 jours, mais moins d’un an après la terminaison de la grossesse.
• La mort liée à la grossesse (pregnancy-related death): c’est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelque soit la cause de la mort. En outre, la cause du décès maternel peut être initiale ou finale suivant l’historique des complications ayant provoquées la mort de la femme.
Le taux de mortalité maternelle : C’est le rapport entre le nombre total de décès maternels survenus pendant une période donnée et le nombre total de naissances vivantes pendant la même période, rapporté à 100 000 naissances vivantes.
Le risque de mortalité maternelle : C’est le risque que chaque accouchement peut déboucher sur un décès maternel. Il est égal au rapport entre le nombre total de décès maternels survenus pendant une période donnée et le nombre total d’accouchements pendant la même période, rapporté à 100 000 accouchements.
Morbidité maternelle (13) : La morbidité obstétricale sera définie comme toute pathologie, chez une femme enceinte (quelque soient la localisation et la durée de la grossesse) ou accouchée depuis moins de 42 jours, due à une cause liée à la grossesse ou aggravée par elle ou sa prise en charge, mais sans lien avec une cause accidentelle ou fortuite.
Echappée belle : Le West Africa Near-Miss Audit Network (réseau d’examen d’« échappée belle » en Afrique de l’Ouest) a utilisé la définition suivante: « Toute femme enceinte ou récemment accouchée (dans les six semaines suivant la fin de la grossesse ou l’accouchement), dont la survie immédiate est menacée et qui survit par chance ou grâce aux soins hospitaliers qu’elle a reçus». La notion de chance est importante, car il se peut que des femmes survivent à des complications graves en l’absence de soins médicaux. C’est ce qui a également été reconnu dans une étude menée en Afrique du Sud, où l’on a défini l’« échappée belle » comme le cas d’«une femme très malade qui serait morte si elle n’avait pas eu de la chance ou si elle n’avait pas reçu des soins de qualité » (14) (15).

Risques liés au statut matrimonial

                   Le célibat constitue un risque de décès maternel très élevé. En effet, les femmes à statut matrimonial instable sont exposées aux avortements provoqués clandestinement et dont les conséquences vont d’une stérilité secondaire définitive à un choc septique ou hémorragique. La faible proportion de divorcées et de veuves, un fait qui caractérise nombre de pays de l’Afrique subsaharienne, s’expliquerait par la récurrence du remariage. Les facteurs culturels sont déterminants à cet égard puisqu’ils conditionnent le niveau d’instructions des femmes et les comportements notamment vis-à-vis de la maitrise de la fécondité. A Madagascar, la proportion de célibataires chez les femmes de 15-49 ans diminue de manière importante avec l’âge, passant de 60 % chez celles de 15-19 ans à 16 % chez celles de 20-24 ans (9).

Le mobile fœtal

                La présentation sera la première partie du corps du fœtus à s’engager dans l’excavation pelvienne. La façon dont le fœtus se présente a une importance déterminante pour le bon déroulement de l’accouchement. Les principales présentations fœtales sont les suivantes :
– Présentation céphalique ou du sommet: plus fréquente (95%), elle est dite «normale» en fin de grossesse et au cours du travail.
– Présentation caudale ou de siège: plus rare (4%), elle comporte 2 différents types qui sont le siège complet et le siège décomplété.
– Autres types de présentations: présentation transverse (présentation de l’épaule), où l’accouchement par voie basse est impossible et exige une césarienne.
– La position de la présentation fœtale par rapport au détroit supérieur impose une classification de son approche et de son engagement.
On parle de :
• Tête mobile lorsque le toucher vaginal ne permet pas, ou peu, de toucher la présentation: on trouve l’excavation pelvienne vide.
• Tête appliquée, ou amorcée, lorsque le toucher vaginal permet de sentir la présentation au contact de l’aire du détroit supérieur; et qu’il est encore possible de la refouler.
• Tête fixée lorsque le toucher vaginal ne peut plus refouler la présentation, alors qu’elle n’est pas diagnostiquée comme engagée.

Le placenta bas inséré

                  Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur (SI) de l’utérus. On ne parle en fait de placenta prævia que lorsque le segment inférieur se développe, c’est-à-dire au troisième trimestre de la grossesse. Auparavant, on parlera plutôt de placenta bas inséré. Si on ne tient compte que des critères échographiques de placenta bas inséré (formes asymptomatiques), la fréquence est plus élevée. Bien que le mécanisme ne soit pas connu, plusieurs facteurs de risque ont été décrits. Entre autre, il y a l’âge maternel et la parité élevée, le tabagisme, les antécédents de fausse couche ou d’interruption volontaire de grossesse (IVG) surtout en cas de curetage, les grossesses multiples, les césariennes.

Variables

                 La variable dépendante concerne l’issue de la mère (complication, échappée belle et décès). La prévalence des cas d’échappée belle est définie comme le nombre de cas échappée belle divisé par le nombre d’accouchement dans l’hôpital. Pour évaluer le niveau de soin prévu pour chaque catégorie de la maladie, nous avons calculé l’index de la mortalité pour chaque condition obstétricale. Cela a été défini comme le nombre de morts maternelles dû à une condition obstétricale particulière divisée par la somme de morbidités d’échappées belles et morts maternelles qui ont résulté de cette condition, exprimé en pourcentage. Le taux de létalité liée à une cause obstétricale directe est défini comme étant la proportion de femmes admises dans l’établissement pour des complications obstétricales directes graves ou qui font des complications après leur admission et décèdent avant leur sortie. Ainsi, au numérateur figure le nombre de femmes qui, au cours d’une période donnée, décèdent par suite de complications obstétricales directes et au dénominateur le nombre de femmes qui ont été traitées pour toutes les complications obstétricales directes pendant la même période. Les variables indépendantes sont les paramètres d’étude qui se distinguent comme suit :
– Caractéristiques sociodémographiques qui sont l’âge, le statut matrimonial, le niveau scolaire, le lieu de résidence, l’activité professionnelle;
– Antécédents gynéco-obstétricaux qui sont la gestité, parité, antécédent d’avortement, de contraception;
– Grossesse actuelle concernant l’âge gestationnel, l’existence ou non de consultation pré natale (CPN), le lieu où la complication a été vue pour la première fois (domicile, cabinet médical, centre de santé de base et hôpital), le type d’accouchements, les devenus fœtaux, les données sur le séjour y compris longueur de séjour, et toute intervention pendant le soin de la femme ;
– Caractéristiques sur le séjour hospitalier qui sont la durée d’hospitalisation, la prise en charge.

Table des matières

LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ABREVIATIONS, SIGLES ET SIGNES
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Rappels et historique
1.1.1. Quelques définitions
1.1.2. Historique
1.2. Aspects épidémiologiques
1.2.1. Morbidité et mortalité maternelles
1.2.2. Facteurs de risque
1.2.2.1 Risques liés à l’âge et à la parité
1.2.2.2 Risques liés au statut socio-économique
1.2.2.3 Risques liés au statut matrimonial
1.2.2.4 Facteurs liés à la reproduction
1.3. Rappel anatomique
1.3.1. Bassin maternel
1.3.2. Le mobile fœtal
1.4. Physiologie de la grossesse
1.4.1. Physiologie du placenta
1.4.2. Adaptation maternelle à la grossesse
1.4.3. Les suites de couches
1.5. Physiopathologie de la grossesse
1.5.1. Les hémorragies obstétricales graves
1.5.1.1 Les métrorragies du premier trimestre de grossesse
1.5.1.2 Les métrorragies du deuxième trimestre de grossesse
1.5.1.3 Les métrorragies du troisième trimestre de grossesse
1.5.1.4 . L’hémorragie de la délivrance
1.5.2. Les dystocies
1.5.2.1 Les dystocies maternelles
1.5.2.2 Les dystocies fœtales
1.5.3. La pré-éclampsie et l’éclampsie
1.5.4. Les avortements
1.5.5. Les infections puerpérales
1.5.5.1. L’endométriose puerpérale
1.5.5.2. Les pelvipéritonites des suites de couches
1.5.5.3. La septicémie
1.5.6. L’anémie
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Structure
2.1.2. Ventilation du personnel HUGOB
2.1.3. Organigramme de fonction de l’HUGOB
2.2. Période d’étude
2.3. Type d’étude
2.4. Durée d’étude
2.5. Population cible
2.6. Critères d’inclusion
2.7. Critères d’exclusion
2.8. Echantillonnage et taille de l’échantillonnage
2.9. Outils de collecte de données
2.10. Variables
2.11. Analyse statistique
2.12. Etapes pour l’étude
2.13. Limites de l’étude
2.14. Considérations éthiques
3. RESULTATS
3.1. Fréquence et gravité
3.2. Caractéristiques sociodémographiques
3.3. Antécédents gynéco obstétricaux
3.4. Situation actuelle
3.5. Facteurs étiologiques
3.6. Informations sur le nouveau né
3.7. Prise en charge
3.8. Complications graves
4. DISCUSSIONS
4.1. Fréquence et gravité
4.1.1. Taux de mortalité maternelle
4.1.2. Taux de morbidité maternelle
4.1.3. Prévalence des échappées belles
4.1.4. Taux de létalité lié à une cause obstétricale directe
4.2. Caractéristiques sociodémographiques 
4.2.1. Age
4.2.2. Niveau d’instruction
4.2.3. Situation professionnelle
4.3. Facteurs étiologiques 
4.4. Autres facteurs associés
4.4.1. Contraception
4.4.2. CPN
4.4.3. Prise en charge
4.4.4. Durée de séjour
4.4.5. Situation du personnel de santé
5. RECOMMANDATIONS
5.1. Politiques et activités multisectorielles
5.1.1. Normes et expertises
5.1.2. Recherches et formations
5.1.3. Ressources humaines
5.1.4. Participation communautaire
5.2. Promotion de la maternité à moindre risque 
5.2.1. Renforcement des offres de soins
5.2.2. Dotation en matériels et consommables
5.3. Continuum de soins maternels du pays
5.3.1. Au niveau communautaire
5.3.2. Au niveau des formations sanitaires de 1er recours
5.3.3. Au niveau des centres de santé de référence
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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