Complications néonatales au cours de la césarienne 

HISTORIQUE DE L’OPERATION CESARIENNE

Opération peut être trimillénaire, la césarienne est certainement l’un des actes chirurgicaux les plus anciens réalisé par l’homme .Son histoire et son évolution sont étroitement liées à l’histoire et à l’évolution de la pensée scientifique en général, médicale en particulier .Cette histoire est faite de longues périodes de stagnation et d’obscurantisme entrecoupées de progrès fulgurants liés en général au génie, à la passion et …à l’inconscience de quelques hommes [5].
On ne saura jamais si l’idée a précédée l’acte ou l’acte accidentel a fait germer l’idée dans les cerveaux les plus éveillés.
Les historiens s’accordent pour estimer l’origine de la césarienne vers 1000 avant J-C.
On ne possède aucun argument prouvant la pratique de césariennes dans la préhistoire. C’est au cours de l’antiquité qu’apparaissent les premières mentions de la césarienne dans les écrits et légendes des indiens , des hébreux , des grecs et des romains : d’abord la césarienne post mortem ensuite la césarienne sur femme vivante.
L’auteur qui semble avoir entériné le terme « césarienne » pour designer l’extraction par voie abdominale de l’enfant est François Rousset (1535-1598) qui publia en 1581 un livre intitulé « traité nouveau de l’hysterotomotokie ou enfantement ceasarien «.
La première césarienne sur femme vivante, dont on ait la certitude, a été réalisée par Trautmann et Seet en 1610 [23, 70].
Au moyen âge on assista à une stagnation de la césarienne. C’est l’acquisition des différents éléments de ce que Mondor a appelé le trépied d’or de la chirurgie (anatomie, asepsie, anesthésie) [23] qui va faire progresser la césarienne d’un bon de géant en quelques décennies.
Edouardo Porro (1842-1902) imagina de réaliser une hystérectomie au décours de la césarienne pensant que tous les maux (infection et hémorragie cataclysmique) venaient de l’utérus.
C’est pour éviter la mutilation de l’hystérectomie que deux chirurgiens allemands (travaillant séparément), Keher et Saenger, vont tenter de reprendre les essais de sutures de l’utérus qui avaient déjà été préconisés par certains .En1981, Adolph Kehrer réalisa une suture utérine en deux plans: musculomuqueux et péritonéal [2].
La mortalité maternelle, énorme jusque vers 1855 avait obligé les obstétriciens (sérieux) à n’admettre qu’une seule indication à la césarienne : l’impossibilité absolue d’accouchement par les voies naturelles.
Les succès de la fin du 19 e siècle vont permettre un élargissement des indications de la césarienne. Le 20e siècle est le siècle des indications foetales de la césarienne. La situation actuelle est bien résumée par cette phrase de Baudet : « Faire une césarienne est habituellement facile, en poser l’indication à bonescient nécessite une longue expérience de l’art obstétrical. Il est certes essentiel de limiter au maximum les césariennes abusives, mais il est important encore de faire disparaître de la pratique obstétricale moderne, les accouchements traumatiques pour l’enfant et les lourdes conséquences qui endécoulent ».

DESCRIPTION DE LA CESARIENNE HIA. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’UTERUS GRAVIDE

L’utérus subit au cours de la grossesse des modifications importantes portant sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.
Au point de vue anatomique, l’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le col et le segment inférieur qui se développe dans les derniers mois de la grossesse.

Corps de l’utérus gravide

L’augmentation progressive du volume utérin est due à l’hypertrophie des éléments musculaires ligamentaires par métaplasie à partir des histiocytes puis à la distension des parois utérines par l’oeuf. A terme, l’utérus pèse entre 900 et 1200 grammes contre 50 grammes en période gynécologique. Sa capacité passe de 2 à 3 ml en période gynécologique à 4-5 litres en fin de grossesse.

Le segment inférieur

Partie basse amincie de l’utérus gravide, le segment inférieur situé entre le corps et le col, constitue une entité anatomique et physiologique acquise par l’utérus gravide et qui atteint son plein développement dans les trois derniers mois.
Il a la forme d’une calotte évasée avec une paroi antérieure plus étendue que la paroi postérieure. Sa minceur de 2 à 4 mm (maximum dans la présentation du sommet engagée traduisant ainsi l’excellence de sa formation et la marque de l’eutocie) et sa faible vascularisation en font une région de choix pour l’incision au cours des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines (elle est peu vascularisée et les fibres musculaires y sont transversales).
Il est recouvert en avant par le péritoine facilement décollable en avant, permettant de réaliser une bonne protection péritonéale de la cicatrice utérine dans la césarienne segmentaire.
Il est en rapport avec la vessie qui ascensionne généralement en fin de grossesse et les uretères qui sont appliqués sur les bords latéraux dont ils s’éloignent au fil du terme.
Peu vascularisé, il est essentiellement constitué de fibres conjonctives.

Le col de l’utérus

Il est constitué essentiellement par un tissu fibreux ; son effacement et sa dilatation pendant le travail aboutissent à la constitution d’un canal cervicosegmentaire.

Vascularisation de l’utérus gravide

> L’artère utérine s’étire, déroule ses spires, triple sa longueur et se libère de l’uretère.
Ses collatérales, surtout corporéales se multiplient et forment des anastomoses nombreuses au niveau de l’aire placentaire. Ces anastomoses se font entre elles de chaque côté, ménageant ainsi une zone médiane peu vascularisée utilisée pour l’hystérotomie dans la césarienne corporéale. Dans l’épaisseur du corps, elle parcourt les anneaux musculaires dans l’aire de l’insertion placentaire. Le segment inférieur est peu vascularisé, ce qui fait que la césarienne segmentaire est moins hémorragique.
Le col est irrigué par les artères cervico-vaginales qui bifurquent pour donner une branche antérieure et une branche postérieure avant de pénétrer dans son épaisseur, cette disposition permettant la dilatation du col.
> L’artère ovarienne augmente de calibre de manière croissante de son origine à sa terminaison pour atteindre dans la région sous-annexielle de son trajet un calibre égal à celui de l’artère utérine avec laquelle elle s’anastomose à plein canal.
> Les veines subissent une augmentation de nombre et de calibre plus importante que celle des artères. Siégeant à l’intérieur de la couche plexiforme, elles sont ainsi soumises à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance.

L’anesthésie loco – régionale

L’anesthésie péridurale

Elle est obtenue par blocage des racines nerveuses à leur émergence du sac duremérien. La ponction sera faite au niveau de L2 — L3 ou L3 — L4 et un niveau d’anesthésie remontant jusqu’à D4 — D6 est nécessaire pour l’intervention.
Réservée surtout aux césariennes programmées, elle utilise comme molécules la bupivacaïne (marcaïne), la lignocaïne, l’étidocaïne. Ses contre-indications sont représentées par les troubles de la coagulation, l’ infection cutanée, la maladie neurologique évolutive, les anomalies du rachis.

La rachianesthésie

Son principe est de réaliser une ponction lombaire et d’apporter l’anesthésique local (tétracaïne, lignocaïne) au sein du liquide céphalorachidien.
Elle est indiquée surtout pour les césariennes programmées, accessoirement pour les césariennes d’urgence, et elle possède les mêmes contre-indications que l’anesthésie péridurale.

L’anesthésie générale

Elle est surtout indiquée dans les situations d’urgence du fait de sa rapidité d’action. Son danger pour la mère est le risque d’inhalation du contenu gastrique, déterminant le syndrome de Mendelson qui peut être mortel. Du point de vue foetal, il faut prévenir le risque de dépression respiratoire en utilisant des produits adéquats tels que le thiopental, la kétamine, le propanilide.

La délivrance

Elle est précédée par l’injection intraveineuse directe d’ocytocine lors du dégagement des épaules. L’opérateur empaume le fond utérin en le massant doucement et exerce avec l’autre main une traction douce sur le cordon ombilical.
Si le placenta se décolle mal, une délivrance artificielle est réalisée facilement.
La révision utérine est systématique, elle permet de rechercher une anomalie de la cavité (malformation, fibrome) surtout en cas d’anomalie de la présentation (siège, épaule) ou en cas d’anomalie d’insertion du placenta, et de vérifier aussi l’intégrité de la cavité utérine.

La fermeture

La suture utérine

Après ou sans extériorisation de l’utérus et exposition correcte des deux berges de la cicatrice, la réfection utérine est menée classiquement par des points séparés extra — muqueux, en commençant par les angles, à l’aide d’un matériel de suture à résorption lente, ou par des points simples, ou par un surjet passé.

La péritonisation

Elle est faite par un surjet passé de vicryl. La prise du péritoine doit être fine pour ne pas remonter trop haut la vessie sur le segment inférieur.
Cette péritonisation n’est pas toujours obligatoire, dans la technique de Misgav
Ladach elle n’est pas recommandée.
❖ Le contrôle de la cavité abdominale [47]
Il permet d’enlever des champs de bordure, de nettoyer la cavité abdominale, de vérifier l’état des annexes de l’utérus en particulier le segment inférieur.

La fermeture pariétale

L’aponévrose est suturée à l’aide d’un surjet non passé au fil résorbable. Le rapprochement sous -cutané peut s’avérer nécessaire surtout chez les femmes obèses. La suture cutanée peut se faire par des points de Blair — Donati ou par un surjet intradermique ou par points simples.

Les soins per et post opératoires

❖ Le contrôle post — opératoire
Il consiste à prendre les constantes, à contrôler le globe utérin, à enlever les caillots du vagin, à vérifier la présence et l’aspect non hémorragique des urines dans la poche, déterminer les traitements complémentaires.
❖ L’antibiothérapie
Elle est utile car l’infection constitue une complication fréquente de la césarienne, ceci d’autant plus qu’il existe un risque de contamination utérine (rupture des membranes supérieure à 12h, infection génito-urinaire non ou mal traitée, fièvre pendant le travail, travail prolongé). Les modalités de cette antibiothérapie sont variables mais la monothérapie à large spectre est la plus souvent utilisée.
•• Les autres types de soins
> La transfusion sanguine :
Elle n’est indiquée qu’en cas de pertes sanguines importantes et si le taux d’hémoglobine est inférieur à 8g / dl.
> Les anticoagulants :
Le traitement anticoagulant prophylactique est, pour les uns, réservé aux patientes à risque (antécédents d’accidents thromboemboliques, varices, obésité), pour d’autres, il est systématique arguant du fait que le diagnostic des accidents thromboemboliques est largement sous estimé. La prévention par l’héparine de bas poids moléculaire est préférée du fait de sa simplicité de l’absence de risques de thrombopénies induites, et de l’innocuité vis-à-vis de l’allaitement maternel.

CONSEQUENCES NEONATALES DE LA CESARIENNE

Si les conséquences maternelles de la césarienne ont été largement abordées dans la littérature, il n’en est rien concernant la morbidité néonatale imputable à cette voie de naissance.

RISQUE NEONATAL DE L’ANESTHESIE AU COURS DE LA CESARIENNE

Anesthésie générale

Passé un certain délai de temps, tous les médicaments administrés à la mère passe la barrière placentaire, c’est pourquoi il y a nécessité de jauger l’administration de médicaments durant l’induction et les phases de maintien de l’anesthésie générale.
Un facteur important affectant le devenir néonatal est le temps qui s’écoule entre l’induction et le clampage du cordon ombilical : temps où le foetus est exposé aux produits que reçoit la mère.
Un deuxième facteur est le temps qui s’écoule entre l’incision et l’extraction du foetus. Ce temps plus il est long plus il augmente la probabilité de survenue d’une acidose foetale.
Autant que possible le temps qui s’écoule entre l’induction et le clampage du cordon ne doit pas excéder dix minutes et celui entre incision et extraction ne doit pas excéder trois minutes.
Le thiopental de sodium et le methohexital partagent les mêmes propriétés pharmacocinétiques avec le thiamylal un autre barbiturique qui atteint son pic dans le sang artériel ombilical au bout de 3 à 5mn et décline rapidement.
Un temps approximatif de dix minutes entre induction et clampage du cordon ombilical coïncide avec la baisse du niveau de concentration des agents anesthésiques et par conséquent une dépression respiratoire minime.
Le midazolam et le propofol s’associent avec des temps d’induction long et de bas score d’Apgar.
Les médicaments utilisés par inhalation (desflurane, sevoflurane) passent la barrière placentaire plus rapidement que leur semblable soluble (isoflurane), par conséquent sont potentiellement plus provocateurs de détresse respiratoire néonatale. A la naissance le nouveau-né expire les agents anesthésiques insolubles. Le desflurane qui est très piquant et irritatif pour les voies respiratoires peut provoquer un laryngospasme. Des doses élevées de desflurane provoquent une respiration soutenue chez le nouveau-né.

La maladie des membranes hyalines 

La maladie des membranes hyalines (MMH) ou syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né est la cause la plus fréquente de détresse respiratoire de l’enfant. Parmi les facteurs favorisant la survenue de MMH, l’âge gestationnel est le plus important, puisque l’incidence de la MMH augmente de 1 % pour les nouveau-nés à terme, jusqu’à près de 80 % pour les prématurés des moins de 28 SA.

Physiopathologie

Il existe une immaturité pulmonaire et un déficit fonctionnel en surfactant, entraînant un collapsus des unités respiratoires en fin d’expiration. Ce collapsus et le traitement mis en oeuvre sont associés à une nécrose épithéliale, une augmentation de la perméabilité alvéolaire et vasculaire avec accumulation de liquide dans l’alvéole, à l’origine de la formation d’une couche de « membranes hyalines » au niveau de la surface d’échanges gazeux.

Clinique 

Le diagnostic clinique est fait devant l’association d’une détresse respiratoire d’intensité variable, et dont la rapidité d’installation est fonction du degré de prématurité. L’enfant est très sensible aux manipulations.

Paraclinique 

La radiographie du thorax révèle une mauvaise aération pulmonaire, un syndrome alvéolaire avec microgranité réticulonodulaire et bronchogramme aérien. Plus tardivement, il existe des opacités confluentes avec disparitions des contours cardiaques réalisant un poumon blanc bilatéral.
Certains auteurs préconisent une étude des sécrétions trachéales, en particulier le rapport lécithine sur sphingomyéline (L/S < 2 en faveur d’une immaturité du surfactant).
Le diagnostic repose sur le contexte anamnestique, la clinique et l’élimination d’autres pathologies qui peuvent cependant être associées, comme une infection materno-foetale ou une inhalation de liquide amniotique.

Fonctionnement

Fonctionnement de la maternité

Le fonctionnement est assuré par les gynécologues obstétriciens, les faisant fonction d’internes, les sages-femmes et les aides-infirmieres.
Les médecins, au nombre de quatre, font chacun une garde d’astreinte d’une semaine pour assurer les interventions d’urgences.
Les faisant fonction d’interne font une garde de 24 heures et supervisent la maternité en collaboration avec les sages-femmes.
Cinq équipes de deux sages-femmes et de deux aides-infirmieres se relaient toutes les 12 heures à la salle d’accouchement.
Le nombre de patientes reçues en moyenne par jour oscille entre 60 et 70.
Le nombre d’accouchements est en moyenne de 20. Assez souvent il arrive des moments où l’activité de la maternité est paralysée par le manque de matériel ou une grève de personnel. Toute femme qui présente une pathologie gynécologique ou obstétricale est examinée à la réception par une sage-femme.
Si son état l’exige, elle sera admise. Une fiche de surveillance est alors établie et la patiente orientée en salle d’accouchement ou elle sera prise en charge par une sage-femme. Selon l’état de la patiente, l’interne de garde est appelé. Il peut éventuellement se référer au chirurgien de garde pour une intervention au bloc ou un simple avis.
Des patientes évacuées par les autres structures sont directement admises en salle ou au bloc opératoire selon leur état.

Fonctionnement de la crèche

Il est assuré pendant la journée par l’ensemble des médecins, du major, une infirmière et une aide infirmière.
La nuit, l’équipe de garde est constituée d’une infirmière, d’une aide infirmière et d’un médecin d’astreinte.
Les nouveau-nés issus de césariennes sont reçus à la crèche immédiatement après l’extraction. L’infirmière de garde procède à une aspiration puis au besoin les autres étapes de la réanimation (à savoir la ventilation l’oxygénation le massage cardiaque la perfusion de solutés) et selon qu’il y a un risque infectieux une antibiothérapie est mise en route. Ensuite il est hospitalisé en salle où il sera vu par un médecin lors de la prochaine visite.

Fonctionnement du bloc opératoire et de la réanimation

Le bloc opératoire fonctionne grâce à des équipes de garde composées d’un infirmier- anesthésiste et de deux aides infirmiers.
La salle de réanimation est sous la surveillance d’un infirmier et de deux aidesinfirmieres.
Seules les femmes qui ont été programmées bénéficient au préalable d’une visite préanesthésique avec le médecin pour juger du type d’anesthésie. Les urgences sont assurées.
Le type d’anesthésie le plus utilisé est la rachianesthésie qui utilise comme produit la marcaine. Quand l’anesthésie loco- régionale n’est pas possible on procède à l’anesthésie générale qui utilise comme produit les hypnotiques (nesdonal, kétamine, diprivan), les curares (norcuron, celocurine).
Les analgésiques (fentanyl) et les vasopresseurs (éphédrine) sont utilisés également au cours de la césarienne quelque soit le mode d’anesthésie.

Données relatives à l’accouchement

La rupture prématurée des membranes

La totalité de femmes ayant eu une rupture prématurée des membranes correspondait à 14.9% de la population générale (N=625) ; parmi ces femmes 68.8% avait une rupture prématurée des membranes de durée supérieure à 12heures.

Le travail

Les femmes en travail représentaient 31.7% de notre population de femmes césarisées. (N=625)

Le liquide amniotique

Le liquide amniotique était normal dans 69.6% des cas, teinté dans 21.3% des cas et hématique dans 9.1% des cas. (N=652)

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE DE L’OPERATION CESARIENNE
III. DESCRIPTION DE LA CESARIENNE
III.1. Rappel anatomique et physiologique de l’utérus gravide
111.2. Indications de la césarienne
111.3. Technique de la césarienne
IV. CONSEQUENCES NEONATALES DE LA CESARIENNE
IV.1. Risque néonatal de l’anesthésie au cours de la césarienne
IV.2. Complications néonatales au cours de la césarienne
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
L CADRE D’ETUDE
I.1. Infrastructures
1.2. Personnel
1.3. Fonctionnement
II. MATERIEL ET METHODE
II .1 . Type d’étude
11.2. Population d’étude
11.3. Collecte des données
11.4. Saisie des données
III. RESULTATS
III.1. Résultats généraux
111.2. Résultats analytique
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites de l’étude
IV.2. Epidémiologie
IV.3. La grossesse et l’accouchement
IV.4. La morbidité néonatale
IV.5. La mortalité périnatale
IV.6. La mortalité tardive
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES

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