Soutenance mémoire
La cuillère
Il s’agit d’une cuillère évidée appelée fenêtre et constitue la partie essentielle du forceps. La fenêtre est constituée d’une branche antérieure, la jumelle antérieure, et d’une jumelle postérieure, toutes les deux réunies en avant au niveau du bec. La cuillère présente deux courbures: une courbure céphalique ou courbure sur le plat destinée à s’appliquer sur la tête du fœtus et conçue pour correspondre à la convexité des faces latérales de la tête selon un axe occipito-mentonnier pour la préhension de celle-ci, et une courbure pelvienne ou courbure sur le bord, destinée à s’adapter à la courbure de la filière génitale.
Forceps à branches convergentes : Demelin-Suzor
Le forceps de Suzor est un forceps de Demelin n°8 modifié. Il mesure 33 cm de long et pèse 440 g. Les deux branches sont symétriques:
– la cuillère évidée ou fenêtre est formée de deux jumelles qui se rejoignent en U au niveau du bec qui est peu accentué. Elle présente une courbure céphalique de grand rayon; la courbure pelvienne est très faible. Chaque jumelle est percée en son centre d’un œillet ;
– le manche est droit et se recourbe vers le bas à son extrémité où se trouvent les vis d’articulation de la barre transversale qui solidarise les branches et qui se trouve ainsi dans l’axe des cuillères;
– la barre d’articulation mesure 16 cm en extrémité distale des manches les écarte plus que les cuillères,
– la double articulation de la barre avec les manches laisse les deux branches de façon indépendante dans le sens longitudinal.
– la vis de pression s’adapte sur les manches sur lesquels elle glisse et on doit la placer près de la vulve.
La traction peut être appliquée directement par les mains tenant les manches avec doigts sur le bord supérieur, pouces sur le bord inférieur. Un système de traction peut également être utilisé par l’intermédiaire de lacs glissés dans les œillets situés au milieu de la convexité des jumelles. Le point d’appui de la traction, situé du fait de la large courbure céphalique au-delà de la grande circonférence de la tête, est idéal pour le guide de la présentation dans la filière génitale. L’emploi des lacs (2 mètres) permet une traction douce, souple et de jouer sur l’indépendance des deux branches [8]. Pour ce type de forceps, sa taille et la convergence de ses cuillères favorisent un contact étroit avec une possibilité de manipulation directe pour guider la tête dans la filière génitale. L’absence de croisement des branches permet une préhension asymétrique ou une prise en transverse. Le système de traction comporte trois parties. Une tige horizontale distale est terminée par une douille munie d’un curseur, qui permet l’articulation avec les tigelles. Elle s’articule avec une tige verticale intermédiaire qui est elle-même articulée avec le centre d’un cylindre horizontal ou palonnier sur lequel s’effectue la traction des deux mains. Toutes les articulations de ces pièces sont mobiles, laissant le jeu des branches indépendant de la traction.
Spatules de Thierry
Ils ne sont pas articulés et ne comportent pas d’entablure. Les deux branches identiques sont formées de trois parties :
– la cuillère: elle est pleine et a peu de courbure pelvienne avec un bord antérieur presque droit et un bord postérieur légèrement courbe.
– la courbure: elle est très marquée, à grand rayon sur le 1/3 distal qui constitue la portion faciale, beaucoup moins accentuée sur ses 2/3 proximaux constituant la portion céphalique;
– le manche: c’est un fer plat qui est prolongé par la poignée. Cette dernière est crantée, et est de type ergonomique avec sur son bord inférieur des encoches destinées aux quatre derniers doigts et sur son bord supérieur un cran prévu pour le pouce. La tenue se fait essentiellement entre le pouce d’une part, et d’autre part, l’index et le majeur (1).
Tête en Occipito-iliaque gauche antérieur (OIGA)
La rotation de 45° se fait vers l’avant et à droite; l’extraction se fait ensuite en occipito-pubienne (OP). La pose de la cuillère gauche postérieure se fait en la présentant verticalement, tenue à son extrémité entre le pouce et l’index de la main gauche, la courbure céphalique appliquée sur la présentation. Elle glisse dans le sinus sacro-iliaque et le manche est alors doucement abaissé sans forcer. Le bec de la cuillère glisse vers le sacrum et vient s’appliquer sur le malaire. La cuillère droite tenue par la main droite doit contourner la présentation et remonter sous la branche ischio-pubienne le long de la ligne innominée. Cette manœuvre est connue sous le nom de tour de spire de madame de la Chapelle. La cuillère est donc présentée verticalement, tenue à son extrémité entre le pouce et l’index de la main droite (branche droite, main droite), la courbure céphalique sur la présentation. Elle glisse dans le sinus sacro-iliaque et le manche est alors doucement abaissé, sans forcer, pour atteindre l’horizontale qu’il dépasse accompagné d’un léger mouvement de rotation pour permettre à la cuillère de s’appliquer symétriquement à la gauche dans le diamètre oblique.Le toucher vérifie la symétrie de la prise avant articulation. Pour le forceps de Tarnier, l’articulation des branches se fait directement sans décalage. Les tigelles sont détachées de leurs boutons d’arrêt et placées en position médiane. La douille est présentée en regard de celles-ci et la zone des tigelles, porteuse d’une encoche, est placée à l’intérieur. Le curseur, en avançant, diminue la hauteur libre de la douille, emprisonnant les tigelles retenues par leur encoche supérieure. La traction sur le palonnier fait descendre la tête dans la filière génitale dans laquelle elle va effectuer, pour se dégager, les mouvements qu’elle aurait spontanément réalisés. Une traction dans l’axe ombilico-coccygien (en maintenant le palonnier à deux travers de doigts sous les branches) force la flexion et amorce la descente qui s’accompagne généralement d’une rotation spontanée de la présentation de 45° dans le sens antihoraire l’amenant en OP. Le calage du sous-occiput sous l’arcade pubienne marque le début de la déflexion de la tête qui ampli le périnée. L’axe de traction est guidé par l’orientation des branches dont il faut suivre l’ascension jusqu’à ce que la plus grande circonférence ait franchi l’anneau vulvaire. La simple désarticulation des branches suffit à minimiser le diamètre qui distend l’anneau vulvaire. Si on veut retirer les cuillères à ce stade, il faudra le faire avec précaution en conservant le contact avec la tête en suivant à son niveau le même trajet que lors de la pose, ceci pour éviter tout traumatisme des parties molles.
Utilisation du forceps de Suzor : Un premier temps de flexion favorise la descente qui oriente la tête sur le dièdre des releveurs. L’écartement des branches (convergentes et non croisées) étirant les chefs musculaires atténue un peu leur influence sur la progression et les mouvements devront parfois être guidés. La traction exercée sur les branches du forceps se fait sans à-coup, de même que son orientation. Le calage du sous-occiput sous la symphyse marque le début de la déflexion; il lui suffit alors de se relever pour accompagner naturellement l’évolution de la tête jusqu’au couronnement. Le démontage de la barre d’articulation permet aux branches de se rapprocher et de minimiser le diamètre qui distend l’anneau vulvaire.
Dégagement en OP
Lors du dégagement, l’écartement des spatules règle la vitesse du dégagement: plus on écarte les branches plus la tête monte vite. Au contraire, en les rapprochant, on arrête la progression de la tête. On peut réaliser le dégagement avec les spatules. La prudence conduit cependant à les enlever dès que l’on peut saisir le menton à travers le périnée, pour contrôler le dégagement à la main.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Forceps
1.1 Définition
1.2 Description
1.2.1. La cuillère
1.2.2. Le manche
1.3. Principe
1.3.1. Préhension
1.3.2. Orientation
1.3.3. Traction
1.4. Différents types de forceps
1.4.1. Forceps croisés
1.4.1.1. Forceps de Tarnier
1.4.1.2. Forceps de Pajot
1.4.2. Forceps à branches convergentes: Demelin-Suzor
2. Spatules
2.1. Définition
2.2. Description
2.2.1. Spatules de Thierry
2.2.2. Spatules de Teissier
2.3. Mode d’action
3. Avantages et inconvénients des différents types de forceps et spatules
4. Indications de l’extraction instrumentale
4.1. Indications maternelles
4.2. Indications fœtales
5. Contre-indications à l’extraction instrumentales
6. Réalisation de l’extraction instrumental
6.1. Conditions préalables
6.2. Choix de l’instrument
6.3. Préparatifs
6.4. Application du forceps sur une présentation du sommet
6.4.1. Tête en occipito-iliaque gauche antérieur
6.4.2. Tête en occipito-iliaque droite antérieur
6.5. Applications des spatules
6.5.1. Conditions et techniques d’application
6.5.2. Extraction
7. Incidents et accidents des extractions par forceps
7.1. Echec
7.2. Complications maternelles
7.3. Complications fœtales
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
1. Patientes et méthode
1.1. Objectifs de l’étude
1.1.1. Objectif général
1.1.2. Objectifs spécifiques
1.2. Cadre de l’étude
1.2.1. Localisation
1.2.2. Organisation
1.2.3. Personnels
1.3. Méthode et matériels d’étude
1.3.1. Type d’étude
1.3.2. Période et durée d’étude
1.3.3. Lieu d’étude
1.3.4. Echantillonnage
1.3.5. Paramètres étudiée
1.3.6. Etude statique
2. Résultats
2.1. Fréquence
2.1.1. Fréquence des extractions par rapport au nombre d’AVB
2.1.2. Fréquence par rapport au type d’instrument
2.2. Profil épidémiologique maternel
2.2.1. Age
2.2.2. Parité
2.3. Variété de dégagement
2.4. Niveau de présentation à l’extraction
2.5. Qualité de l’opérateur
2.6. Indication de l’extraction
2.7. Paramètres du nouveau-né
2.7.1. Indice d’APGAR à la cinquième minute
2.7.2. Poids de naissance
2.8. Complications maternelles
2.8.1. Episiotomie
2.8.2. Complications maternelles autres qu’épisiotomie
2.9. Complications fœtales
2.9.1. Transfert en USI néonatale
2.9.2. Lésions néonatales
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
DISCUSSION
1. Caractéristiques maternels
1.1. Fréquence des extractions par forceps et spatules
1.2. Age maternel
1.3. Parité
2. Examen clinique
2.1. Variété de dégagement
2.2. Niveau de présentation à l’extraction
2.3. Qualité de l’opérateur
2.4. Indication de l’extraction
3.Paramètres du nouveau-né
3.1. Indice d’Apgar à la cinquième minute
3.2. Poids de naissance
4. Complications maternelles
4.1. Episiotomie
4.2. Déchirure périnéale
4.3. Déchirure vaginale
4.4. Déchirure cervicale
4.5. Autres lésions maternelles
5. Complications fœtales
5.1. Transfert en USI néonatale
5.2.Lésions néonatales
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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