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Législation sénégalaise relative à l’avortement
La législation sur l’avortement au Sénégal est stricte. L’article 35 du code de déontologie Médicale stipule que : « il ne peut être procédé à l’avortement thérapeutique que si cette intervention est le seul moyen susceptible de sauvegarder la vie de la mère. Lorsque la sauvegarde de la vie de la mère gravement menacée, exige une intervention chirurgicale ou l’emploi d’une thérapeutique susceptible d’interrompre la grossesse, le médecin traitant ou le chirurgien devra obligatoirement prendre l’avis de deux médecins consultants, dont l’un pris sur la liste des experts auprès des tribunaux, qui après examen et discussion, attesteront par écrit que la vie de la mère ne peut être sauvée qu’au moyen d’une telle intervention ou thérapeutique. Un des exemplaires du protocole de la consultation sera remis à la malade, les deux autres étant conservés par les médecins consultants. En outre, un protocole de la décision prise, n’indiquant pas le nom de la malade, doit être adressé sous pli recommandé au Président de l’Ordre des Médecins. En cas d’indication thérapeutique, le médecin doit s’incliner devant le refus éventuel de la malade dûment informée. Cette règle ne peut souffrir d’exception que dans les cas d’extrême urgence et lorsque la malade est hors d’état de donner son consentement. Si le médecin, en raison de ses convictions, estime qu’il lui est interdit de conseiller de pratiquer l’avortement, il peut se retirer en faisant assurer la continuité des soins par un confrère qualifié.»
De même, l’avortement est également prohibé en cas d’inceste, de viol, de malformation fœtale ou lorsque la grossesse menace la santé physique ou mentale de la mère, tant que sa vie n’est pas gravement menacée [16, 17].
Toute action à but abortif sortant de ce cadre est punie par l’article 305 du code pénal qui stipule que «quiconque par aliment, breuvage, médicament, manœuvre, violence ou par tout autre moyen procure ou tente de procurer l’avortement d’une femme enceinte, qu’elle y ait consenti ou non, sera puni d’un emprisonnement de 1 à 5 ans et d’une amende de 20 000 à 100 000 FCFA » [18].
Motivations des avortements provoqués
Le principal facteur favorisant des grossesses non désirées est la non-utilisation de la contraception malgré l’existence de contraceptifs fiables et efficaces.
En effet, dans les pays en développement, la proportion de femmes ayant recours à la contraception est encore très faible [14]. Un autre fait, lorsque cette contraception existe, est sa mauvaise utilisation due au manque d’informations sur le sujet et de conseils sur l’utilisation des services de planning familial [14].
La littérature sur l’avortement semble s’accorder sur la nécessité des services de planning familial, pour une diminution des grossesses non désirées et par conséquent une amélioration de la santé maternelle et infantile dans les pays en développement [19].
Les motivations des avortements provoqués sont nombreuses et variées [14, 20]. La peur de l’entourage ou des parents surtout pour les adolescentes est une raison fréquemment avancée [14]. En effet, confrontées à une grossesse dans les premières années de leur sexualité, les jeunes filles redoutant la réaction de la famille, et plus fréquemment d’un père trop sévère, n’hésitent pas à avoir recours à un avortement à risque.
Chez les célibataires, la grossesse est non désirée du fait que la femme redoute le fait d’avoir un enfant hors mariage [14].
Chez les femmes mariées, l’avortement constitue un mode de contrôle des naissances ou une alternative à une infidélité conjugale, le mari étant absent ou dans l’incapacité de procréer.
Chez les élèves et les étudiantes, l’avortement peut être justifié par des préoccupations scolaires et des ambitions professionnelles.
Il faut également signaler le manque de moyens financiers et, dans certaines situations, les agressions sexuelles.
Rappels cliniques
Les circonstances de découverte des APC sont souvent difficiles à obtenir car les patientes n’avouent pas toujours le caractère volontaire de l’acte. Seul un examen clinique rigoureux pourra mettre en évidence des traces de manœuvres abortives ou parfois des complications essentiellement représentées par les infections et les hémorragies.
Les signes fonctionnels sont :
– l’aménorrhée ;
– les hémorragies, parfois réduites à un simple suintement, ne tardent pas à devenir abondantes. Elles sont faites de sang rouge mêlé à des caillots souvent expulsés en vomique. Le sang peut être mêlé à un liquide sanieux ;
– l’écoulement de liquide amniotique est parfois le premier signe. D’abord clair, le liquide ne tarde pas à se mêler de sang qu’il dilue ;
– les douleurs sont constantes, plus ou moins intenses, continues ou rythmées de paroxysmes, de siège hypogastrique et lombaire.
Les signes généraux sont variables.
La teinte du visage, le pouls et la température sont fonction de l’importance de l’hémorragie et de l’infection associées.
Les signes physiques sont divers :
– l’examen des seins objective une tension mammaire avec souvent une hyper pigmentation aréolaire (aspect gravide des seins) ;
– l’abdomen peut être sensible, ballonné, contracturé ; mais un examen abdominal normal est aussi fréquent ;
– le col utérin est tantôt long et fermé, tantôt ouvert. A travers l’orifice cervical, le doigt peut percevoir le pôle inférieur de l’œuf, ou une partie fœtale, ou un cotylédon placentaire, ou seulement des caillots ;
– l’isthme est tantôt de morphologie normale, tantôt distendu par l’œuf venu se loger dans sa concavité ;
– le corps utérin, augmenté de volume, sphérique et mou, manifestement gravide, est souvent sensible ou même douloureux.
Ces différents signes ne sont pas spécifiques à l’avortement provoqué. Le caractère provoqué de l’avortement peut être facilement établi si la patiente même ou son entourage fait l’aveu d’un recours à des manœuvres abortives. Ailleurs, c’est un faisceau d’arguments qui amène à établir le diagnostic d’avortement provoqué. En sa faveur, plaident l’importance de l’hémorragie, l’infection ovulaire, la trace de manœuvres abortives (traumatismes cervicaux…), ou le fait que la grossesse n’ait pas été programmée. C’est ainsi que certains auteurs distinguent [21] :
Ø l’avortement provoqué certain lorsque la patiente même ou son entourage fait l’aveu du recours à cette pratique ;
Ø l’avortement provoqué probable quand il n’y a pas d’aveu mais que la patiente présente d’une part des signes cliniques évocateurs (infection localisée, péritonite, traces de manœuvres abortives) et d’autre part affirme que la grossesse n’était pas programmée (avec ou sans contraception) ;
Ø l’avortement provoqué possible quand il n’y a ni aveu ni signes cliniques évocateurs, mais qu’il existe un contexte particulier de grossesse non désirée ou non programmée.
Méthodes d’interruption de la grossesse
Les méthodes et les matériels utilisés pour avorter sont nombreux et variés [22, 23]. Certains sont légaux et utilisés comme techniques d’interruption volontaire légale ou thérapeutique de la grossesse alors que d’autres sont dangereux et pourvoyeurs de complications qui peuvent être fatales.
Méthodes pharmacologiques
C’est l’utilisation de produits dont le but est de provoquer des contractures utérines, l’ouverture du col et l’expulsion du produit de conception.
Ø Utilisation du sérum salé hypertonique
Cette méthode consiste à pratiquer une amniocentèse et à aspirer 100 à 200 ml de liquide amniotique que l’on remplace par une quantité équivalente de sérum salé hypertonique [24]. Le délai entre l’injection du liquide et l’expulsion du fœtus est en moyenne de 24 à 36 heures, mais ce délai est très variable. Il est raccourci par l’utilisation préalable de laminaires ou d’ocytociques. Le risque est l’hypernatrémie pouvant aggraver une pathologie cardiaque ou rénale préexistantes. Cette procédure peut également être pratiquée en remplaçant la solution de sérum salé par de l’urée [14].
Ø Usage des prostaglandines
Il existe plusieurs voies d’administration des prostaglandines.
– voie intra-amniotique : l’injection de prostaglandines se fait après une amniocentèse. La durée moyenne entre l’injection et l’expulsion est de 15 à 20 heures. Leur effet est prolongé car le liquide amniotique est dépourvu d’enzymes dégradant les prostaglandines, donc il y a peu d’effets secondaires. L’association concomitante d’ocytociques à cette méthode peut provoquer des ruptures utérines post-abortum.
– voie extra-amniotique : après avoir désinfecté le col de l’utérus, on introduit une sonde jusqu’à l’espace extra amniotique, on injecte 40 mg de prostaglandine. L’injection peut se faire de façon discontinue, intermittente à des doses de 0,75 mg/h ou 5 mg/h, de façon continue en perfusion de 0,5 mg/h [14, 24].
– voie intra-cervicale : après désinfection du col, un micro perfuseur est placé au niveau de la lèvre antérieure du col, il est fixé avec un point de fil de suture [14, 24]. On branche une perfusion de prostaglandine à 20 mg dans 250 ml de sérum physiologique, le produit diffuse dans la paroi utérine à 15 à 20 ml/heure. Cette perfusion est réglée par une pompe automatique. L’avortement est obtenu en 48 heures avec une durée moyenne de 15 à 20 heures.
– voie vaginale : c’est l’utilisation du Sulprostone par voie vaginale, d’ovules de Cervagème en une ou deux applications ou encore du Misoprostol. Ce dernier étant souvent pris à dose typique de 600 à 800 μg par voie vaginale, puis 400 μg en sublinguale par 3 h jusqu’à 5 doses maximum, ou à raison de 2 comprimés intravaginaux de Misoprostol à 200 μg par 6 h. L’expulsion se fait dans un délai de 48 heures [25].
– voie veineuse: elle est abandonnée à cause des effets secondaires.
La Mifépristone (antiprogesterone = RU 486) interrompt la grossesse sous réserve d’une évacuation utérine. L’association RU 486 + Misoprostol, ou RU 486 + ovules de Cervagème donne de très bons résultats avec très peu d’effet secondaires [14, 24].
Complications infectieuses
L’avortement provoqué présente toujours un risque infectieux. Cette infection peut découler du matériel utilisé, des conditions d’asepsie dans lesquelles l’avortement a été pratiqué ou encore de la rétention placentaire qui l’entretient et la développe comme un véritable bouillon de culture. A l’origine, l’œuf est ensemencé par la septicité du geste abortif. Cependant, l’infection endo-utérine peut être ascendante par un col déhiscent, à partir de cette cavité septique qu’est le vagin.
Ø Infection ovulaire
Elle est constante et réalise souvent le tableau d’une menace d’avortement fébrile à col fermé. La taille de l’utérus correspondant à la durée de l’aménorrhée. Il faut mettre d’emblée la patiente sous antibiothérapie à large spectre. Après un prélèvement bactériologique cervical, l’évacuation utérine par curage digital ou aspiration ne se discute que 24 à 48 heures après, une fois la température normalisée [14].
Ø Endométrite
Elle fait suite à l’infection ovulaire, l’œuf ayant été spontanément expulsé, en totalité ou en partie, laisse derrière lui une cavité utérine infectée et souvent du placenta en rétention. La température est aux alentours de 38°C. L’état général est conservé, il n’y a ni frissons, ni clochers thermiques en l’absence de thrombophlébite pelvienne. Le corps utérin est resté gros, mou, douloureux au palper et le col ouvert laisse s’écouler des pertes sanglantes, fétides, d’abondance modérée. Un prélèvement cervical permet l’identification du germe en cause. Par la suite, il faut assurer la vacuité utérine par aspiration [14].
Perforations
Du point de vue étiologique, nous distinguons [14] :
Ø la perforation chirurgicale provoquée au cours des manœuvres abortives,
Ø la perforation septique due à l’état d’extrême fragilité de la paroi utérine infectée et souvent rétroversée.
Du point de vue anatomique, nous distinguons [14] :
Ø la perforation corporéale qui présente deux points d’élection :
– la face antérieure de la jonction corps-isthme (utérus rétroversé) et
– le fond utérin au voisinage d’une corne utérine.
L’étendue des lésions est variable. Il est exceptionnel d’observer l’issue par le col des viscères abdominaux.
Ø la perforation latérale de l’isthme qui est sous péritonéale. Elle ouvre la cavité utérine dans le paramètre. Elle siège généralement à droite et cette localisation est expliquée par la direction de l’agent perforant manié par un droitier.
Ø l’éclatement incomplet de l’isthme qui se produit lors de la dilatation aux bougies de Hégar. La rupture est généralement de siège antérieur, passée inaperçue elle ne se manifestera que tardivement par ses conséquences obstétricales (béance du col).
Du point de vue clinique, nous distinguons [14] :
Ø la perforation asymptomatique découverte en cours de curetage devant la curette qui s’enfonce démesurément. L’abstention opératoire doit être la règle à condition que le curetage de la cavité puisse être complet. Une surveillance étroite s’impose et l’apparition de signes d’hémorragie ou de réaction péritonéale doit imposer la laparotomie.
Ø la perforation à symptomatologie frustre correspond généralement aux perforations isthmiques. On peut noter un empâtement sus-inguinal ou un tableau de pelvipéritonite peu franc à cause d’une antibiothérapie souvent insuffisante.
Ø la perforation dramatique dont le tableau clinique est alarmant (figure 4) :
– syndrome d’hémorragie interne avec collapsus,
– réaction péritonéale généralisée,
– issue par le vagin d’intestin ou d’épiploon.
Collection ou constitution d’un abcès
Cet abcès peut siéger au niveau du cul-de-sac de Douglas, du ligament large ou de la trompe. Exceptionnellement, il est dû à l’inoculation septique du myomètre par l’agent abortif. Cliniquement, il évolue comme une suppuration profonde avec une fièvre oscillante et des douleurs associées. Sur le plan évolutif, les antibiotiques n’ont que peu d’action, la chirurgie radicale est le dernier recours [14].
Infarctus utérin
Longtemps imputé à la seule injection d’eau savonneuse, l’infarctus peut s’observer à la suite d’une injection de n’importe quel liquide, et même à la suite de toute agression chimique ou mécanique. Il s’agit d’une nécrose hémorragique de l’utérus qui peut gagner les annexes et les organes voisins. Son mécanisme d’apparition est discuté. Sur le plan chimique, le choc toxique domine le tableau contrastant avec une température souvent normale. A l’examen, l’utérus est volumineux, douloureux, empâté. Le traitement ne peut être que chirurgical et se pratique après une réanimation intense [14].
Lésions vaginales
Assez fréquentes, elles consistent en :
– la perforation d’un cul-de-sac, généralement le postérieur,
– la désinsertion du vagin,
– l’ulcération du col provoquée par l’introduction dans le vagin de comprimés de permanganate de potassium qui entraînent une hémorragie de sang rouge, généralement abondante.
Complications régionales
Elles ont considérablement diminué depuis l’avènement des antibiotiques. Les complications sont toujours infectieuses ; l’infection dépasse les limites de l’endomètre et gagne les annexes et les espaces anatomiques du petit bassin, voire l’abdomen [14].
Phlegmon du ligament large
Il s’agit d’une inflammation aiguë ou subaiguë du tissu cellulaire du ligament large de l’utérus développée dans la fosse ischio-rectale. Cliniquement, il associe fièvre, altération de l’état général, lochies purulentes, douleurs pelviennes et plastron abdominal unilatéral s’étendant du bord de l’utérus à la fosse iliaque interne [14].
Nous pouvons retrouver :
– le phlegmon vrai du ligament large à développement supérieur,
– le phlegmon de la gaine hypogastrique ou cellulite pelvienne à développement inférieur qui apparaît au toucher vaginal sous forme d’une tuméfaction latérale refoulant l’utérus du côté opposé.
Il peut se collecter et devenir un phlegmon ligneux qui évolue pendant des mois avant de se résorber, ou suppurer, se fistuliser et évoluer vers une pelvipéritonite. Le traitement est essentiellement médical (antibiothérapie à forte dose) et la chirurgie doit être d’évacuation ou de drainage.
Intoxications médicamenteuses
Ø L’intoxication à la quinine qui engendre des troubles variables selon la dose. Les signes cliniques sont digestifs et nerveux. Ils se traduisent par des vomissements, une contracture musculaire, une surdité, une amaurose voire une cécité définitive. Elle peut entraîner la mort dans un tableau de collapsus cardio-vasculaire lorsque la dose dépasse 15 à 20 grammes [14]. Dans ce cas, il faut dans l’urgence faire un lavage gastrique pour évacuer le toxique et transférer la malade dans un service de réanimation.
Ø Intoxication à l’ergot de seigle et ses dérivés (dihydroergotamine et tartrate d’ergotamine) où, l’on observe des accidents nerveux et vasculaires à type de modification brutale de la tension artérielle, de convulsions ou de coma.
Ø Intoxication à l’apiol quant à elle est grave de part ses complications à type :
– d’hépatonéphrite avec ictère, anurie, troubles digestifs avec déshydratation ;
– secondairement, elle peut entraîner des complications nerveuses avec une polynévrite sensitivo-motrice des membres inférieurs.
Séquelles gynéco-obstétricales
Ø Synéchies utérines
Elles sont dues à un curetage trop appuyé rasant le chorion en partie ou en totalité voire le myomètre. Les synéchies peuvent être réduites en cas d’avortement sur les grossesses jeunes grâce à la disponibilité de l’aspirateur de Karman qui est moins traumatisant. Le risque de synéchies augmente si la grossesse est avancée du fait de la progression de l’insertion du placenta dans l’endomètre.
Ø Bloc pelvien adhérentiel
Les complications traumatiques précoces méconnues ou initialement traitées peuvent continuer à évoluer silencieusement. Elles aboutissent à un syndrome douloureux pelvien où dans le pelvis « tout colle à tout ». Celui-ci peut être à l’origine d’une stérilité tubaire et également exposer au risque de grossesse extra-utérine du fait de la gêne à la mobilité des trompes.
Ø La béance cervico-isthmique qui est consécutive aux dilatations excessives et traumatiques du col, ce qui imposera de faire un cerclage du col lors des grossesses ultérieures.
On peut également retrouver d’autres séquelles à type de brides vaginales, de placenta prævia et placenta acréta, voir d’avortements ou encore d’accouchements prématurés.
Séquelles psychiques
Il s’agit essentiellement [14, 29] :
Ø de névroses, de complexes de culpabilité et d’indignation ;
Ø d’algies pelviennes chroniques sans cause organique ;
Ø de la crainte d’une nouvelle grossesse pouvant entraîner une dyspareunie, une frigidité, un vaginisme.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : Rappels
1. Définitions
2. Historique
3. Législation de l’avortement dans le monde
4. Législation sénégalaise relative à l’avortement
5. Motivations des avortements provoqués
6. Rappels cliniques
7. Méthodes d’interruption de la grossesse
Méthodes pharmacologiques
Manoeuvres dites « abortives »
7.2.1 Manœuvres directes
7.2.2 Manœuvres indirectes
8. Complications des manœuvres abortives
Complications locales
8.1.1 Hémorragie
8.1.2 Complications infectieuses
8.1.3 Perforations
8.1.4 Collection ou constitution d’un abcès
8.1.5 Infarctus utérin
8.1.6 Lésions vaginales
Complications régionales
8.2.1 Phlegmon du ligament large
8.2.2 Pelvipéritonite
8.2.3 Péritonite généralisée
8.2.4 Thromboses des veines pelviennes
Complications générales
8.3.1 Bactériémies
8.3.2 Septicémies
8.3.3 Tétanos post-abortum
8.3.4 Intoxications médicamenteuses
Séquelles
8.4.1 Séquelles gynéco-obstétricales
8.4.2 Séquelles psychiques
Deuxième partie : Notre étude
1. Objectifs
Objectif général
Objectifs spécifiques
2. Cadre d’étude
Description du site de l’étude
Description du Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
3. Méthodologie
Type et population d’étude
Période d’étude
Critères d’inclusion
Paramètres étudiés
Collecte et analyse des données
Définitions opérationnelles
4. Résultats
Fréquence
Caractéristiques socio-démographiques et antécédents
Mode d’admission
Age de survenue des avortements
Moyens utilisés pour avorter
Complications liées aux avortements à risque
Prise en charge
Pronostic
5. Discussion
Fréquence
Caractéristiques socio-démographiques et antécédents
5.2.1 Âge
5.2.2 Situation matrimoniale
5.2.3 Gestité
5.2.4 Parité
5.2.5 Âge gestationnel au moment de l’avortement
Impact de la contraception sur les avortements à risque
Aspect éthique
Procédés abortifs
Complications liées aux avortements provoqués clandestins
Prise en charge
Forces et limites de l’étude
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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