Complications et autres manifestations survenant au cours de la NF1

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Les manifestations cutanées

Les taches café au lait

Les taches café au lait (TCL) constituent les premières manifestations de la NF1. Souvent congénitales, elles peuvent être présentes en nombre suffisant pour le diagnostic dès la naissance ou apparaître au courant des deux premières années de vie. Elles ont un aspect marron plus ou moins foncé parfois à peine visible. Elles peuvent être disséminées sur tout le corps, sans répartition particulière, avec des bords qui sont nets. Presque toujours présentes avant l’âge de cinq ans, ces TCL représentent donc l’un des meilleurs critères diagnostiques au cours de la NF1. A l’adolescence, les TCL sont présentes dans environ plus de 90% des cas et ont tendance au cours de la vie, à pâlir voire disparaître parfois. Précisons toutefois que les TCL ne sont pas spécifiques de la NF1 et peuvent être retrouvées assez fréquemment au nombre d’une à trois au cours de l’examen clinique d’enfants dans la population générale. Ce dernier point souligne donc l’importance pour le diagnostic de la taille et du nombre de TCL : les TCL de taille supérieure à 0,5 cm dans l’enfance, et d’au moins 1,5 cm après la puberté ont une valeur diagnostique à condition d’être en nombre supérieur ou égal à six [12].

Les lentigines

Les lentigines ou « éphélides » sont des TCL de petite taille. Elles se présentent comme des lésions maculaires d’environ 1 à 3 mm de diamètre siégeant électivement au niveau des plis axillaires où elles sont plus spécifiques, au niveau des plis inguinaux et sous-mammaires. Elles peuvent aussi intéresser la nuque, l’espace sous-mentonnier ou encore être diffuses. Rarement présentes avant deux ans, elles sont retrouvées dans environ 90 % à l’âge de sept ans.
Elles constituent alors un signe capital permettant souvent de poser le diagnostic chez le jeune enfant porteur de nombreuses TCL [16].

Les neurofibromes

Les neurofibromes cutanés

Rares durant la petite enfance, il s’agit de tumeurs bénignes qui apparaissent généralement pendant la pré-adolescence et sont exceptionnellement absents à l’âge adulte (95 % des adultes atteints de NF1 en sont porteurs). Ils représentent classiquement la manifestation la plus visible de la maladie mais ne se transforment pas en tumeurs malignes [12]. À l’examen clinique, ce sont des petites tumeurs molles, mobiles avec la peau, sessiles ou pédiculées à consistance élastique et dépressible. Leur taille et nombre bien que variables, ont tendance à augmenter au cours de la grossesse. Ces tumeurs siègent le plus souvent au niveau du tronc, mais peuvent intéresser également les membres, la face de même que le cuir chevelu [16].

Les neurofibromes nodulaires

Les neurofibromes nodulaires périphériques ou neurofibromes sous-cutanés sont présents à l’âge adulte chez environ 20% des malades. Rarement présents avant la seconde enfance, ils se développent à partir de troncs nerveux plus importants que les neurofibromes cutanés. Plus palpables que visibles, ils bombent sous la peau, et prennent un aspect sphérique ou ovoïde. Ces neurofibromes peuvent être isolés ou groupés en chapelet avec une consistance ferme. Ce type de neurofibrome est très souvent sensible ou douloureux à la pression qui par ailleurs peut provoquer des paresthésies sur le trajet nerveux à distance [12,16].

Les neurofibromes plexiformes

Les neurofibromes plexiformes étaient autrefois nommés dans leur forme importante « Névrome plexiforme » ou « tumeur royale ». Ils sont retrouvés chez 20 à 25 % des malades. Il s’agit de tuméfactions cutanées et sous-cutanées de taille très variable ; pouvant aller de quelques centimètres à plusieurs dizaines et parfois étendues à tout un segment corporel. Ils peuvent siéger au niveau du tronc, de la tête, du cou ou encore des membres. La peau en regard très souvent anormale, consiste en un mélange d’hypertrophie, d’hypertrichose et d’hyperpigmentation souvent proche de celle d’une TCL, mais parfois rosée angiomateuse. Ces neurofibromes sont plus souvent mous avec une texture irrégulière.
Généralement présents à la naissance, ils tendent à se développer à partir de l’adolescence avec un retentissement esthétique qui peut être parfois considérable.
Un fait important à retenir par rapport à ce type de neurofibrome est la possibilité de dégénérescence maligne [12,16].
Certains neurofibromes plexiformes qualifiés de nodulaires prennent eux, l’aspect de multiples neurofibromes sous-cutanés, regroupés en grappe, en cordons disposés le long de tronc nerveux. Ils sont fermes, sensibles voire douloureux à l’instar des simples neurofibromes sous-cutanés isolés dont ils constituent les formes majeures. Développé en réseau sous-cutané à partir des racines nerveuses, ce type de neurofibrome peut être superficiel ou profond, avec un risque parfois important de compressions selon leurs localisations (neurofibrome intradural et compression médullaire, médiastinale…) [12].

Les manifestations oculaires

Les nodules de Lisch

Les nodules de Lisch sont de petits hamartomes intéressant l’iris et n’entraînant pas de baisse de l’acuité visuelle. Ils apparaissent avec l’âge et sont trouvés chez la majorité des patients.
Ils augmentent en taille et en nombre au fil du temps : ils sont retrouvés chez seulement 10 % des sujets avant six ans et sont présents dans plus de 90 % des cas après 16 ans.
Exceptionnellement décrits en dehors de la NF1, ils sont quasi pathognomoniques de la NF1 et leur détection nécessite un examen minutieux à la lampe à fente fait par un ophtalmologiste averti. Ils se présentent alors comme de petits nodules brun-jaunâtres, parfois très pâles, saillant au niveau de la face antérieure de l’iris [12,16].

Les gliomes des voies optiques (GVO)

Le GVO est la tumeur intracérébrale la plus fréquemment observée au cours de la NF1. L’incidence du GVO symptômatique au cours de la NF1 est plus ou moins comprise entre 1,5 et 7,5 %. Il intéresse surtout les nerfs et/ou le chiasma optique, et n’est symptomatique que dans 50 % des cas de NF1. La découverte d’un GVO doit conduire à une enquête diagnostique à la recherche d’une maladie de Von RECKLINGHAUSEN (25 à 50 % des GVO sont associés à une NF1) [12,16].

Les manifestations osseuses

Les lésions osseuses spécifiques observées au cours de la NF1 sont de types dysplasiques et  peuvent intéresser les os longs, les ailes sphénoïdes et les vertèbres.
Les dysplasies des os longs sont congénitales et intéressent préférentiellement le tibia. Cliniquement on peut observer des manifestations précoces à type de courbure congénitale d’une jambe ou tardives n’apparaissant qu’à la marche. Ces dysplasies sont souvent révélées par des fractures avec pseudarthroses secondaires.
Au niveau des ailes sphénoïdes, les lésions dysplasiques sont aussi congénitales et souvent associées à un neurofibrome plexiforme orbitaire. Très évocatrices de la NF1, elles sont rares (moins de 1 % des cas de NF1). Les conséquences esthétiques de ces dysplasies peuvent être à type d’asymétrie faciale, d’exophtalmie ou d’énophtalmie.
Les dysplasies vertébrales les plus caractéristiques sont l’accentuation de la concavité postérieure (ou antérieure) de certains corps vertébraux (aspect en feston ou scalloping),
L’amincissement des pédicules, l’élargissement des trous de conjugaison. Elles sont très évocatrices de NF1. [12,16]

Complications et autres manifestations survenant au cours de la NF1

En plus des manifestations ci-dessus décrites et utilisés comme critères diagnostiques, on peut en observer de nombreuses autres. Ces dernières peuvent être orthopédique, neurologique, endocrinienne, vasculaire, ophtalmologique, cutanée, digestive, urinaire, pulmonaire, cancéreuse.Comme complications orthopédiques on peut observer une cyphoscoliose. Elle est le plus souvent discrète, peu évolutive, non associée à une dystrophie osseuse et contrôlable grâce à la rééducation fonctionnelle. Dans de rares cas, on peut observer une scoliose majeure associée à une dystrophie vertébrale parfois importante. On peut aussi avoir dans d’autres cas des pseudarthroses et des déformations sternales à type de pectus excavatum ou carinatum [12,16]
Au niveau neurologique, on peut avoir des céphalées souvent de type migraineuse, des difficultés d’apprentissage, ou encore une polyneuropathie. Par ailleurs, on peut aussi retrouver une hydrocéphalie ou encore des astrocytomes et des gliomes [12,16].
Pour ce qui est de la sphère endocrinienne ; un phéochromocytome peut parfois accompagner la NF1.Il peut être isolé ou s’intégrer dans le cadre d’un néoplasie endocrinienne multiple et se localise souvent au niveau de la surrénale. On peut aussi observer parfois d’autres endocrinopathies à type de puberté précoce ou tardive [12,16].
Une hypertension artérielle peut être parfois retrouvée chez les patients souffrant de NF1.Elle peut être essentielle ou être secondaire à un phéochromocytome, à une sténose de l’artère rénale, ou une coarctation de l’aorte souvent liées à des dysplasies fibromusculaires des parois artérielles [12,16].
Sur le plan ophtalmologique on peut noter des neurofibromes orbitaires ou palpébraux souvent associés à un glaucome congénital, un ptosis isolé, ou une hypertrophie des nerfs cornéens [12,16].
Dans de rares cas on peut observer en plus des neurofibromes et des TCL d’autres manifestations dermatologiques à type de xanthogranulomes juvéniles. La présence de ces derniers est souvent corrélée avec la survenue d’une leucémie myéloïde chronique.
Une des conséquences souvent sous-estimée est le retentissement psychosocial lié à l’aspect peu esthétique des neurofibromes. Cela est plus marquant pour les neurofibromes plexiformes responsables d’hypertrophie segmentaire corporelle avec une peau en regard anormale, et même d’impotence fonctionnelle selon leur topographie [12,16].
D’autres signes notamment urinaires, digestifs ou encore pulmonaires peuvent survenir parfois au cours de la NF1. La survenue de ces signes s’explique par le caractère compressif exercé au niveau de ses différents appareils par des neurofibromes viscéraux. Par ailleurs on peut noter au niveau digestif la présence d’autres tumeurs comme les léiomyomes, les ganglioneuromes et les sarcomes [12,16].
Au cours de la NF1 la plupart des tumeurs sont bénignes. Toutefois au cours de cette affection, on peut retrouver dans quelques rares cas des complications tumorales malignes. L’essentiel de ces tumeurs se développent au dépend du système nerveux central. Le GVO correspond à environ un tiers de ces tumeurs. Une des tumeurs malignes nerveuses que l’on peut observer à l’âge adulte est la tumeur maligne des gaines nerveuses (TMGN). Anciennement dénommé neurofibrosarcome ; la TMGN est très rare avant dix ans et le risque de survenue au cours de la vie d’un malade atteint de NF1 est de l’ordre de 3 à 4%. Cette tumeur se développe à partir de neurofibromes nodulaires isolés ou plexiformes, cutanés ou viscéraux. Il faut penser à rechercher une TMGN devant l’augmentation rapide de la taille d’anciens neurofibromes ou de neurofibromes d’apparition récente surtout lorsqu’elle s’associe à des douleurs et/ou des signes neurologiques d’apparition récente ou dont les caractères sont modifiés.
De nombreux autres cancers cependant exceptionnels, peuvent survenir au cours de la NF1. Parmi celle-ci on peut avoir des leucémies, des rhabdomyosarcomes, des tumeurs carcinoïdes du duodénum, phéochromocytomes malins, ou encore une tumeur de Wilms [12,16]

Diagnostic différentiel

Les autres neurofibromatoses

Le terme neurofibromatose (NF) regroupe un ensemble de maladies distinctes n’ayant en commun le plus souvent que certains signes cutanés à savoir des taches pigmentaires et des tumeurs. Pendant longtemps, toutes les neurofibromatoses étaient désignées sous le nom de maladie de Von Recklinghausen. Aujourd’hui, ce nom ne désigne que la plus fréquente des neurofibromatoses : la NF1. Devant donc une NF1, le diagnostic différentiel peut se faire avec les autres neurofibromatoses. La classification de Riccardi (Tableau II) permet de distinguer 7 types de neurofibromatoses [16].

Le syndrome LEOPARD

Il s’agit d’une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante qui se traduit par l’association de plusieurs malformations à savoir de nombreuses lentigines, des anomalies cardiaques (sténose pulmonaire, troubles de la conduction surtout ventriculaire), un hypertélorisme, des malformations génitales, un retard de croissance, une surdité et un retard mental [5,12].

Le syndrome de McCune-Albright

Rare variété de dysplasie fibreuse des os à localisations multiples unilatérales associée à des TCL homolatérales à bords irréguliers et des troubles endocriniens à type de puberté précoce chez le sexe féminin [16].

Le syndrome de Carney

Anciennement appelé syndrome NAME ; ce syndrome correspond à une association de myxomes cardiaques et cutanés, de lentigines et de syndrome de Cushing. Sa transmission se fait sur le mode autosomique dominant [16].

Le syndrome de Protée

Ce syndrome associe de façon variable des hamartomes conjonctifs et/ou épidermiques, une hypertrophie de l’hémicorps, une macrodactylie au niveau des paumes et des plantes. L’épaississement en masses cérébriformes est souvent évocateur. L’histologie des masses sous-cutanées correspond à des hamartomes lipomateux et/ou angiomateux [16].

Le syndrome de Watson

Il s’agit d’un ensemble malformatif à transmission autosomique dominante associant des TCL, une sténose valvulaire pulmonaire, une dysmorphie crânio-faciale et un retard psychomoteur. Il semble être une forme allélique deNF1 [12,16].

Traitement 

Buts

Le traitement de la NF1 est essentiellement symptomatique. En effet, il n’existe pas actuellement de traitement spécifique pour cette affection. Ce traitement est aussi et surtout multidisciplinaire aux vues des diverses localisations des manifestations et complications de la maladie.
Une surveillance régulière des patients est donc nécessaire afin de dépister le plus précocement possible les éventuelles complications de la maladie survenant pour la plupart au cours de l’enfance.

Moyens

Physiques

-Destruction des neurofibromes de petites taille (moins de 2 cm) grâce à l’électrocoagulation si les lésions sont peu nombreuses ou voire avec le laser au dioxyde de carbone dans le cas contraire (peut détruire jusqu’à plusieurs centaines de neurofibromes au cours d’une même séance).
-Radiothérapie adjuvante dans la prise en charge des TMGN.

Chirurgicaux

-Exérèse chirurgicale d’un neurofibrome pour ceux dont la taille est supérieure à 2 cm.
-Chirurgie de correction de scoliose.
-Chirurgie carcinologique des TMGN

Aspects génétiques et épidémiologiques

Chez notre patiente, l’enquête familiale n’a retrouvé aucun parent du premier degré atteint de NF1. Ceci est mieux étayé par l’arbre généalogique de la famille (Figure 1).
Notre patiente étant l’unique membre de sa famille atteint de NF1, nous pouvons donc penser qu’il s’agit d’une mutation de novo. En effet, dans la littérature il est dit que ce type de mutation est fréquente et représente près de la moitié des cas de NF1 [12,16]. Par ailleurs, la grande variabilité phénotypique propre à cette maladie peut aussi expliquer cette absence d’atteinte d’un parent du premier degré [12,16]. Toutefois une étude génétique, au moyen de la biologie moléculaire nous permettrait de trancher formellement sur la survenue de mutation spontanée dans ce cas.
Dans la famille de notre patiente, nous n’avions pas trouvé de consanguinité. Dans leur étude, SIEWE et Coll. notait l’absence de consanguinité dans 91.22% des cas [14]. Pour FAYE et Coll. l’absence de consanguinité était observée dans 13,3% avec 64,4% de leur population d’étude n’ayant pas de précision sur les liens de parentés. La consanguinité était retrouvée dans 22,2% des cas [4]. Ceci plaiderait donc en faveur d’une majoration du risque de développer une NF1 en cas d’union consanguine comme observé dans la plupart des maladies génétiques.

Aspects diagnostiques

Nous avons objectivé chez notre patiente 4 critères diagnostiques de NF1 sur 7 dont plus de 6 TCL supérieures à 1,5 centimètres, les lentigines axillaires, des neurofibromes cutanés et un neurofibrome nodulaire retropharyngé, et enfin plus de 2 nodules de Lisch au niveau des deux iris. Nous avons donc pu retenir le diagnostic de la Neurofibromatose de type 1 chez la patiente vu qu’elle présente plus de 2 critères diagnostiques sur les 7 [9].
L’une des particularités de notre étude est la circonstance de découverte de la NF1. En effet la NF1 été révélée par l’évolution compressive d’un neurofibrome nodulaire à localisation retropharyngée. L’observation d’Atallah et Coll. en France rapporte aussi un cas de neurofibrome nodulaire retropharyngé solitaire de découverte fortuite à l’imagerie dans le cadre des investigations de cervicalgies persistantes [1]. Pour Moussalli et Coll., il s’agissait d’un cas de neurofibrome plexiforme laryngé s’intégrant dans le cadre d’une maladie de RECKLINGHAUSEN découverte également suite à une symptomatologie compressive [8].
Cette évolution compressive a même nécessité une trachéotomie chez notre patiente. Une intubation orotrachéale avait été réalisée dans l’observation d’Atallah et Coll. [1]. Pour Moussalli et Coll. une trachéotomie a également été nécessaire [8].
Les neurofibromes apparaissent durant l’adolescence et à l’âge adulte. Ils se développent au dépend des nerfs de la peau et des tissus sous-cutanés et peuvent même intéresser des nerfs plus profonds atteignant les viscères notamment le tube digestif et en paravertébral [10].
Sur le plan anatomopathologique ; ces neurofibromes peuvent réaliser trois architectures possibles : localisée, diffuse et plexiformes. Les formes plexiformes sont classiquement considérées pathognomoniques de la NF1 [1, 10,12, 16]. Les neurofibromes localisés intéressent le plus souvent des nerfs cutanés et occasionnellement des nerfs profonds. Il s’agit de tumeurs bénignes non encapsulées mais bien délimitées et à croissance lente. Elles se composent de cellules périneurales, de cellules de Schwann, et présentent des quantités variables de collagène. Les neurofibromes localisés ont tendance à être de grande taille. Lorsqu’ils s’intègrent dans le cadre de la NF1, ils sont le plus souvent multiples avec des localisations profondes. Dans 60 à 90 % des cas, on les retrouve chez les patients qui ne sont pas atteints de NF1. Dans ces cas, ils sont appelés des neurofibromes solitaires [1].
Dans leur observation ; Moussalli et Coll. ont rapporté un cas de neurofibrome plexiforme laryngé chez un enfant de 4 ans s’intégrant dans le cadre d’une NF1 [8]. Seddiki et Coll. avait eux rapporté un cas de neurofibrome plexiforme cervical isolé chez un enfant de 9 ans mais le siège précis de la lésion n’a pas été rapporté [3].
Un cas de neurofibrome localisé de topographie retropharyngée comme notre observation a été rapporté par Atallah et Coll. chez un homme de 64ans. Cependant il s’agissait d’un neurofibrome solitaire [1]. Dans notre observation il s’agissait d’un neurofibrome à localisation cervicale comme celles suscitées. Toutefois ce neurofibrome est survenu chez une femme de 30 ans dans le cadre d’une NF1.
Nous avons constaté un retard à la consultation dans notre observation. En effet notre patiente n’a pas consulté pour les manifestations dermatologiques pourtant présentes depuis l’enfance. Ce n’est qu’à l’âge adulte et devant les signes compressifs comme la dysphagie et la dysphonie qu’elle a consulté. Ce retard à la consultation peut s’expliquer par le faible niveau d’éducation chez notre patiente.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1
1. Définition
2. Diagnostic positif
2.1 Les manifestations cutanées
2.2. Les manifestations oculaires
2.3 Les manifestations osseuses
2.4 Complications et autres manifestations survenant au cours de la NF1
3. Diagnostic différentiel
3.1 Les autres neurofibromatoses
3.2 Le syndrome LEOPARD
3.3 Le syndrome de McCune-Albright
3.4 Le syndrome de Carney
3.5 Le syndrome de Protée
3.6 Le syndrome de Watson
4. Traitement
4.1 Buts
4.2 Moyens
4.3 Indications
4.4 Suivi des patients atteints de NF1
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION DU CAS CLINIQUE
1. Aspects génétiques et épidémiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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