Complications du traitement chirurgical

Historique

Le PBVE congenital est une deformation connue depuis l’antiquite avec le pharaon egyptien Siptah et le dieu du feu grec Hephaistos. Hippocrate affirmait l’origine congenitale par compression in utero, et il recommandait les manipulations et les bandages en position de reduction des la naissance [10]. En 1741 : definition du terme ≪ pied bot ≫ comme etant le pied qui ressemblait a celui d’un cheval encore appele ≪ pedes equinae ≫, cette difformite devient celebre et effrayante pour les parents [11]. Au XVIe siecle : la description des premiers appareillages par Ambroise Pare, tandis que la premiere tenotomie d’Achille fut realisee par Lorenz en 1782 a Frankfort [12]. Le traitement chirurgical par voie percutanée a été développe par Delpech a Montpellier, et par Stromeyer a Hanovre qui opera le fameux patient Little. Puis, diffusion de la technique en Grande Bretagne ; ce geste ne corrigeait cependant que la composante equin [13]. A la fin du XIXe siecle : proposition de la liberation postero interne des parties molles par Streckeisen puis Phelps [12]. Des lors, de nombreuses tendances se degagerent, soit en faveur du traitement orthopedique avec Thomas, Elmslie ; Browne ou Kite, soit en faveur du traitement chirurgical par liberation des parties molles (Zadek, Codivilla, Ober ou Turco), ou par osteotomies (Evans, Dwyer) [14]. En 1975 : une table ronde de la SOFCOT dirigee par P.Masse definit les lesions anatomiques et leur interpretation radiologique qui sont aujourd’hui unanimement admises, travaux menes alors par R.Seringe, puis decrits en 1982 aux USA par Mc Kay [15].

Diagnostic antenatal : Le diagnostic antenatal peut etre fait a partir de 16eme semaines d’amenorrhee grace a l’echographie(46). L’etude du pied in utero est relativement facile car le liquide amniotique est abondant et le pied est suffisamment petit pour etre vu dans son ensemble [47]. Le pied bot apparait extremement deforme [48]: la coupe frontale du squelette jambier montre en meme temps le tibia, le perone et la palette des 5 metatarsiens disposes en rayons horizontaux sur le cote interne de la jambe. Le contour cutane souligne le varus de l’arriere pied, le calcaneum est fuyant et pratiquement invisible car son noyau d’ossification apparait tres tardivement. La vue plantaire est irrealisable. Quant a la coupe sagittale, elle est ininterpretable [48]. En fin de grossesse, l’analyse du pied est plus difficile, mais il est possible d’observer, a cote du PBVE deja decrit, des pieds en position intermediaire, soit parce qu’ils etaient comprimes, soit parce qu’ils etaient secondaires a une pathologie complexe comme une myopathie congenitale [49]. Une grande prudence doit neanmoins dominer le diagnostic antenatal, en particulier au stade tres precoce car le pied normal semble etre spontanement en varus. Lorsque le diagnostic de PBVE est etabli, l’echographiste doit s’efforcer de rechercher une autre anomalie et de decouvrir un syndrome poly malformatif qui justifiera l’indication d’une amniocentese [49]. Pour certains auteurs dont Seringe [23], il est important de faire le diagnostic en antenatal pour pouvoir expliquer aux parents ce qu’est l’anomalie et la facon dont elle sera prise en charge. Dans notre serie le diagnostic antenatal n’a pas ete pose dans aucun cas, meme pour les enfants issus de grossesse suivie et qui avaient des antecedents familiaux de PBVE. L’absence de diagnostic antenatal dans notre contexte revient au niveau socioeconomique bas des patients et au plateau medico-technique moins developpe.

Mobilisation passive continue : Recemment, Metaizeau a propose un systeme mecanique de mobilisation passive de l’arriere pied qui peut etre oriente dans les trois plans de l’espace, les positions extremes forcees etant evitees par des moyens de securite. La correction est globale et les premiers resultats sont tres encourageants pour la reduction de l’arriere pied. La correction de l’avant-pied est cependant moins satisfaisante, ce qui est logique dans la mesure ou l’appareil ne comporte pas, dans sa forme actuelle, de composante agissant sur l’articulation medio- tarsienne. Par ailleurs l’installation du pied doit etre rigoureuse, la famille doit etre eduquee, et l’enfant doit accepter d’etre ainsi mobilise, en particulier lors de son sommeil [69]. Actuellement, grace aux progres et resultats obtenus par la kinesitherapie dans ce domaine, la methode fonctionnelle est devenue une etape systematique et incontestee, Toutefois, cette methode peut s’averer insuffisante a elle toute seule et une intervention chirurgicale devient necessaire. Elle constitue le premier temps obligatoire du traitement pour la majorite des auteurs. Elle permet d’obtenir un resultat satisfaisant durable dans 50% des PBVE congenitaux [70]. Certains auteurs qui incluent des deformations plus moderees obtiennent un bon resultat dans 77% des cas [71].

D’autres, en revanche, qui etudient des pieds d’etiologies diverses n’obtiennent que 14% de bons resultats. Il semble indispensable d’assurer un suivi prolonge des enfants traites par cette methode car des aggravations de defauts residuels meme moderes sont possibles au cours de la croissance. Le resultat depend de la severite de la deformation du pied, de la competence du kinesitherapeute et des motivations de la famille [70]. On a signale que la rigidite des attitudes vicieuses du pied a la naissance constituait un facteur pronostique determinant [72] . Les pieds du groupe I guerissent tous par les manipulations et les pieds du groupe IV doivent toujours etre operes. Dans notre serie, la methode fonctionnelle etait pratiquee dans 12 pieds bots. Ce traitement etait assure par des kinesitherapeutes dans d’autres structures hospitalieres. Le resultat etait juge non satisfaisant et les pieds etaient envoyes a notre centre pour un traitement chirurgical complementaire.

Incision postéro interne : L’incision postero-interne du cou-de-pied et du pied fut historiquement la premiere decrite [23]. Elle s’etend du bord interne du pied, a la limite des peaux dorsale et plantaire, depuis le col du premier metatarsien jusqu’a la region sous-malleolaire interne, soit rectiligne, soit legerement concave vers le bas. Puis le bistouri contourne la malleole interne en arriere et remonte verticalement le long du bord interne du tendon d’Achille, sans depasser vers le haut le niveau des fibres musculaires soleaires. L’interet de cette voie royale est la large exposition plantaire et interne du cou-de-pied. Cependant, l’acces postero-externe du cou-de-pied est mal visible, la section du faisceau calcaneo-fibulaire du ligament lateral etant faite a l’aveugle [81] voir (figure19). Une courte incision sur le bord externe du pied, en regard de l’interligne calcaneo-cuboidien, peut etre proposee pour resequer un coin cartilagineux, ou pour acceder a la capsule articulaire Talo-calcaneenne antero-externe (figure 42). Pour ce faire, les deux tendons fibulaire sont rectilignes vers le bas par un ecarteur contre coude appuye sur l’os cuboide [81]. L’incision para-achilienne interne prolongee en plantaire, dite postero interne, est la plus couramment utilisee, elle est adoptee par Carlioz, Dimeglio. A et Turco VJ. Elle est preferee egalement chez Carole N.C et Metaizeau J.P [86]. Dans notre, on a utilise la voie d’abord postero interne pour tous nos malades, associee a Une deuxieme incision externe dans 3 cas.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS ET ANALYSE
I-Epidemiologie
1. Age
2. sexe
3. Antecedents
II-Etude clinique
1. Cote atteint
2. Signes cliniques
3. Reductibilite et classification
4. Malformation associees
III-La prise en charge therapeutique
1 au moment de l’intervention
2 Rad iographie anterieure
3 Traitement
3.1 Traitement orthopédique
3.2 Traitement chirurgical
4 Les suites operatoires
5 Rééducation
IV-Complications du traitement
1. Complication precoces
2. Complication tardives
V-Evolution
1. Recul
2. Resultats
DISCUSSION
I-Historique
II-Anatomie pathologique
III-Etiopathogenie
IV-Epidemiologique
1. Frequence
2. Sexe
3. Cote atteint
V-Diagnostic positif
1. Diagnostic antenatl
2. Diagnostic clinique
3. Classification
VI-Explorations complementaires
1. Radiographie standard
2. Scanner et IRM
3. Echographie
VII- Prise en charge therapeutique
1. Objectifs therapeutiques
2. Traitement orthopedique
3. Traitement chirurgical (LPI)
4. Autres techniques chirurgicales
5. Indications
6. Complications du traitement chirurgical
VIII- Evolution
IX-Pronostic et devenir a l’age adulte
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES

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