Soutenance mémoire
Matériel et méthode
L’étude réalisée ici est une étude de cohorte rétrospective multicentrique, sur 12 mois, du 1er Janvier 2017 au 31 décembre 2017. Etaient inclus après extraction croisée du logiciel de régulation TSMUR et du registre cardio SCA non ST+ issus du logiciel de régulation Centaure, tous les patients atteints d’un SCA non ST+ (codes OMS CIM-10 : I21.400, I21.48 I21.40, I20.0) bénéficiant d’un transport secondaire et acheminés vers un établissement des Bouches du Rhône au cours de l’année 2017. Pour chaque patient inclus dans l’étude, les données concernant le transport ont été recherchées sur la fiche renseignement de TSMUR ; les données concernant la morbimortalité ainsi que les variables nécessaires au calcul des scores de TIMI, de la stratification du risque de l’ESC et la stratification selon protocole SAMU 13 ont été relevées rétrospectivement sur les dossiers informatiques des centres participants. Le critère principal était de recueillir la survenue d’un EI pendant le transfert inter-hospitalier ou la période intra-hospitalière. Les EI recueillis sont les suivants:
• Apparition de trouble du rythme grave (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, trouble de la conduction, torsade de pointe).
• Œdème aigue pulmonaire (OAP).
• Arrêt cardio-respiratoire.
• Modification de la repolarisation à type de Sus ST.
• Détresse respiratoire non cardiogénique.
• Insuffisance Rénale Aigue (IRA).
Les critères de non inclusion étaient :
• Les patients présentant un SCA ST +.
• Les patients âgés < 18 ans.
Les critères d’exclusions étaient les suivants :
• Centre de transfert ne participant pas à l’étude ne permettant pas le recueil des données à postériori.
• Dossier patient non complet auprès des centres participants à l’étude.
• Données après transfert non accessibles.
Devant l’absence de disponibilité trop importante de la Fréquence Cardiaque (FC) initiale et de la créatinémie dans les dossiers hospitaliers nous avons décidé de ne pas traiter ces données.
Analyse statistique
Les analyses statistiques des données ont été réalisées après avoir été anonymisées et à partir du logiciel XLSTAT© 2020.2.2 sous Windows 10. Les variables ont été analysées de façon individuelle et comparées à l’aide du test de Khi2 et de Fischer quand cela était possible, les données quantitatives sont comparées à l’aide du score de Student. Les variables qualitatives sont exprimées en effectifs et pourcentages arrondis à l’unité. Les variables quantitatives sont exprimées en médianes et interquartiles (q25-q75). Après calcul des scores par patient dans chacun des sous-groupes, les performances de ces tests pour prédire la survenue d’un EI est évaluée par calcul de leurs sensibilités, spécificités, valeurs prédictives positives (VPP), valeurs prédictives négatives (VPN). Dans les analyses statistiques de l’article la valeur seuil de p considérée comme significative
Caractéristiques de la population
Durant l’étude 527 patients ont été inclus. 122 ont été exclus car les patients ont été transportés dans des centres de coronarographie ne participant pas à l’étude et 8 exclus pour données manquantes. Sur les 397 patients analysés 1 seul patient a présenté un EI pendant le transport à type de sus décalage transitoire du segment ST, les autres ont présenté un EI durant leur hospitalisation principalement per coronarographie.
Biais
L’étude à l’avantage d’être multicentrique et d’étudier la totalité des transports SMUR dans le département en limitant l’effet centre avec plus de 39 centres d’origine des patients répartis à travers toute la région, rendant ainsi la population de l’étude comparable à la population concernée . Ceci permettant de limiter les facteurs de confusion sur les caractéristiques de la population uniquement aux caractéristiques régionales (différence de densité de populations). Les patients présents dans la population de l’étude venant de centres de périphérie non équipés de centre de coronographie à la différence des plus importants CHR et CHU disposant sur place du plateau technique adapté. Les caractéristiques de nos patients sont comparables à celles des données de la littérature ([11] avec 70% d’hommes et âge moyen 67 ans) / ( [5] avec 67% d’hommes et âge moyen 68 ans ). L’incidence totale des EI dans l’étude est de 20 patients pour 397 (5%) . Elle est comparable à celle d’autres études retrouvées dans le reste de la littérature 3% [7] et 7.8% [6] et 12.5% [9]. Cependant cette incidence bien que similaire reste difficilement comparable aux autres études étudiant les EI uniquement pendant le transport [7] ou avant et pendant le transport [6], notre étude évaluant les EI de la médicalisation du patient à sa sortie d’hospitalisation. De plus les EI étudiés dans les 2 études ne sont pas du même type, la majorité des EI des études principales sur le sujet étant des récidives de douleur thoracique (5,6,7,9) non étudié dans notre étude. Ce choix de ne pas mettre l’accent sur la récidive de la douleur thoracique pendant le transport a été fait car il n’entrainait que peu de modifications thérapeutiques en pré hospitalier dans les études précédentes [6,7] De plus devant l’absence d’EI graves modifiant le devenir du patient dans la littérature sur le SCA non ST en préhospitalier nous avons fait le choix d’étudier les EI survenues durant l’hospitalisation en émettant l’hypothèse qu’une prise en charge préhospitalière plus adaptée et rapide pouvait modifier la morbi-mortalité des patients pendant la phase hospitalière. Un autre critère limitant de l’étude est son caractère rétrospectif à l’origine de nombreuses données manquantes amenant à l’exclusion de nombreux patients. Il est également possible que notre étude ait subi un biais de recrutement dû au transfert de patients présentant un SCA non ST+ et non régulé par le centre 15, entre des centres d’urgence et des centres de coronarographie. Bien que nous n’ayons pas de chiffres pour quantifier ces transferts, nous avons estimé ce biais de recrutement comme minime. En effet il paraît peu probable que des centres hospitaliers de périphérie décident d’initier un transfert inter hospitalier médicalisé ou non d’un patient présentant un SCA non ST + sans la régulation du centre 15, aux vues des protocoles mis en place dans les centres émetteurs participant à l’étude. La stratification du risque de l’ESC dans cette étude est faite à partir des recommandations ESC de 2015. Les modifications en lien aux nouvelles recommandations ESC 2020 sur le SCA non ST ne modifiant pas les résultats de notre étude.
Stratégie de para-médicalisation des bas-risques
Un transport par T2IH pourrait être envisager pour effectuer ce TIH chez ces patients à bas risque, comme il est déjà réalisé dans d’autres régions. L’infirmier du T2IH ayant la possibilité de télétransmettre les ECG et les EI au médecin régulateur, il pourrait assurer la sécurité du patient pendant le transfert tout en libérant du temps médical pour les urgences locales. Peuvent également se mettre en place des protocoles médicaux chez les IPA ( Infirmiers en pratique avancés ) permettant de répondre aux EI potentiels les plus fréquents pouvant arriver durant le transport sans passer par une prescription téléphonique réalisée par le médecin régulateur. De plus les TIH ayant présenté des EI dans la littérature n’ont pour la plupart pas nécessité d’intervention thérapeutique. [4 ;5] Ainsi devant la demande accrue de SMUR pour la réalisation de ces transports secondaires, il est intéressant d’envisager un recours au T2IH plus universel afin de mieux répartir les ressources médicales et de réduire le délai de réalisation des TIH pour les SCA non ST + non à haut risque
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Résultats
Caractéristiques de la population
Tableau 1 : Caractéristiques de la population générale
Objectif Principal
Tableau 2 : Caractéristiques des patients ayant présenté un EI
Tableau 3 : Performance des différents scores pronostiques proposés dans le SCA non ST+
Facteurs de risque de complications
Tableau 4 : Comparaison des caractéristiques des populations avec et sans EI
Tableau 5 : Comparaison des patients avec EI et sans EI en fonction des scores
L’utilisation des scores
Discussion
Les avantages de l’étude
Les inconvénients
Perspectives d’avenir
Discussion résultats
Conclusion
Références Bibliographiques
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