PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie du diabรจte de type 1
Le DT1 se caractรฉrise par une carence absolue en insuline due ร une destruction auto-immune des cellules ร du pancrรฉas. La destruction sโexprime par une infiltration des ilots par des cellules mononuclรฉes, surtout des lymphocytes T CD4+, des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques et parfois quelques polynuclรฉaires [70]. Le DT1 implique de nombreux antigรจnes exprimรฉs par les cellules ร. La plupart sont reconnus par les auto-anticorps dรฉtectรฉs dans le sรฉrum des patients, mais aussi par les lymphocytes T circulants. Les quatre grands types dโautoanticorps sont : les anticorps anti-ilots, les anticorps anti-insuline, les anticorps anti IA2 et les anticorps anti-GAD (glutamate dรฉcarboxylase).
Cependant plusieurs facteurs interviennent dans ce processus:
โค Les facteurs gรฉnรฉtiques : Le CMH (Complexe Majeur dโHistocompatibilitรฉ) intervient pour 40% dans la prรฉdisposition gรฉnรฉtique au DT1
โค Les facteurs viraux interviennent par mimรฉtisme gรฉnรฉtique avec des protรฉines des cellules ร, ou par sรฉcrรฉtion de cytokines lors dโune infection virale en particulier lโinterfรฉron gamma.
โค Les facteurs environnementaux : ils demeurent largement mรฉconnus mais nous pouvons citer ร titre dโhypothรจse des facteurs alimentaires tels que la consommation importante de poissons fumรฉs et dโalbumine bovine chez le nouveau-nรฉ nourri au lait artificiel.
Physiopathologie du diabรจte de type2ย
Cโest lโassociation dโun terrain gรฉnรฉtique et de certains facteurs environnementaux qui amรจnent ร lโรฉclosion dโun diabรจte de type 2.
Facteurs de susceptibilitรฉ gรฉnรฉtique
On retrouve 30 ร 60% de diabรฉtiques de type 2 dans la famille du sujet atteint du diabรจte de type 2. De plus, des รฉtudes chez les jumeaux dont lโun au moins est atteint de diabรจte de type 2, montrent une concordance plus importante chez les jumeaux homozygotes (90 ร 100% selon les รฉtudes) que pour les hรฉtรฉrozygotes (17% ร 40%). Cela suggรจre un support gรฉnรฉtique important au diabรจte de type 2.
Facteurs environnementauxย
Lโobรฉsitรฉ
L’obรฉsitรฉ est de plus en plus considรฉrรฉe comme une maladie รฉpidรฉmique, associรฉe ร de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire dont le diabรจte de type 2, les dyslipidรฉmies, l’hypertension artรฉrielle. L’insulinorรฉsistance semble jouer un rรดle clรฉ dans cette problรฉmatique. A cรดtรฉ du terrain gรฉnรฉtique, l’obรฉsitรฉ, en particulier celle ร composante abdominale, est le facteur de risque le plus important pour le dรฉveloppement d’un DT2. Le risque de la maladie cardiovasculaire est majorรฉ pour un tour de taille supรฉrieur ร 80 cm chez la femme et 94 cm chez lโhomme.
Le tabac
Le tabagisme provoque une insulinorรฉsistance chez les sujets sains comme chez les patients diabรฉtiques. Les consรฉquences sont une augmentation du risque de DT2 chez les fumeurs et une majoration des complications macro-vasculaires. Le tabagisme aggrave รฉgalement les complications microangiopathiques notamment nรฉphrologiques et neurologiques. Cela sโexplique par une augmentation du taux de lโhรฉmoglobine glyquรฉe mais surtout par un effet propre du tabac (effets rรฉnovasculaires, rรดle de lโhypoxie et du stress oxydatif).
La sรฉdentaritรฉ
Elle diminue la sensibilitรฉ ร lโinsuline. En effet, elle favorise la prise de poids dโune part et entraine dโautre part des modifications anatomiques du tissu musculaire. Au niveau de ce tissu, la sรฉdentaritรฉ provoque une diminution du lit capillaire entravant de ce fait la diffusion de lโinsuline. Elle y provoque aussi une diminution du nombre de fibres musculaires lentes de type 1. Ces fibres sont trรจs sensibles ร lโaction de lโinsuline et sont aussi de grandes utilisatrices dโacides gras libres [68].
LโAge
Quelle que soit la population รฉtudiรฉe, la prรฉvalence du DT2 augmente avec lโรขge. Il est certain ร ce jour que lโรขge est un facteur de risque cardio-vasculaire. LโAgence Nationale dโAccrรฉditation et dโEvaluation en Santรฉ (ANAES) proposait en 2000 de le considรฉrer comme un facteur de risque cardiovasculaire ร partir de 45 ans chez lโhomme et 55 ans chez la femme. Par contre, lโEuropean Society of Hypertension(ESH) en 2003 et le Joint National Commette (JNC) dans leur 7รจme rapport lโont retenu comme tel pour un รขge supรฉrieur ร 55 ans chez lโhomme et 65 ans chez la femme.
Mรฉcanismes de lโhyperglycรฉmieย
Le dรฉveloppement du DT2 est liรฉ ร la conjonction de diffรฉrents facteurs รฉtiologiques :
โค une insulinorรฉsistance qui prรฉdomine au niveau musculaire et hรฉpatique. Elle est due ร des anomalies situรฉes soit en amont des rรฉcepteurs de lโinsuline, soit probablement en aval de ceux-ci, en particulier au niveau des protรฉines IRS [IRS1/ IRS2]. Lโinsulinorรฉsistance est aggravรฉe par les phรฉnomรจnes de glucotoxicitรฉ et de lipotoxicitรฉ. Elle est aussi favorisรฉe par lโaugmentation chronique des acides gras.
โค une diminution de la capacitรฉ dโinsulinosรฉcrรฉtion, due ร des anomalies qualitatives et quantitatives. A citer lโรฉlรฉvation des concentrations plasmatiques dโinsuline, la disparition du pic prรฉcoce de sรฉcrรฉtion en rรฉponse ร un stimulus glucosรฉ, lโabolition de la pulsatilitรฉ sรฉcrรฉtoire de lโinsuline et lโaugmentation de la sรฉcrรฉtion de prรฉcurseurs inactifs (proinsuline intacte, pro-insuline clivรฉe) [55].
โค Une hyperglucagonรฉmie relative, liรฉe ร des altรฉrations prรฉcoces dans la rรฉgulation de la sรฉcrรฉtion du glucagon. Elle joue รฉgalement un rรดle non nรฉgligeable [58].
Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire associรฉsย
Lโhypertension artรฉrielle (HTA)ย
LโHTA est un facteur de risque majeur. Elle est dรฉfinie par lโOMS comme รฉtant une รฉlรฉvation permanente de la pression artรฉrielle supรฉrieure ou รฉgale ร 140 mm Hg pour la systolique et supรฉrieure ou รฉgale ร 90 mm Hg pour la diastolique [54]. Dans 95% des cas, lโHTA est dite essentielle ou primaire, avec implication de diffรฉrents facteurs favorisants (excรจs de poids, consommation excessive de sel et dโalcool, consommation insuffisante de potassium). Lโhรฉrรฉditรฉ joue un rรดle non nรฉgligeable dans sa transmission. Dans 5% des cas, lโHTA est secondaire ร une cause: rรฉnale (insuffisance rรฉnale chronique, nรฉphropathie), surrรฉnale (phรฉochromocytome, Cushing), toxi-mรฉdicamenteuse (ลstrogรจnes, corticoรฏdes, anti inflammatoire non stรฉroรฏdiens) [102]. L’HTA du diabรฉtique รขgรฉ se distingue par sa frรฉquence et sa gravitรฉ. Cette association HTA-DT2 est responsable d’une majoration du risque cardiovasculaire et d’une accรฉlรฉration de l’atteinte dรฉgรฉnรฉrative du diabรจte.
Les dyslipidรฉmies
Les dyslipidรฉmies regroupent un ensemble dโentitรฉs biologiques liรฉes ร la prรฉsence dโun excรจs de lipides plasmatiques dans lโorganisme. Elles jouent un rรดle majeur dans la survenue dโaccidents cardio-vasculaires. On distingue :
โค Lโhypercholestรฉrolรฉmie pure avec รฉlรฉvation du cholestรฉrol total par รฉlรฉvation du LDL cholestรฉrol, des triglycรฉrides normaux et un HDL cholestรฉrol normal ou diminuรฉ.
โค Lโhypercholestรฉrolรฉmie mixte avec รฉlรฉvation du cholestรฉrol total par รฉlรฉvation du LDL cholestรฉrol, รฉlรฉvation ร peu prรจs parallรจle des triglycรฉrides avec un HDL cholestรฉrol diminuรฉ.
โค Lโhypertriglycรฉridรฉmie pure caractรฉrisรฉe par un cholestรฉrol total normal, des triglycรฉrides รฉlevรฉs avec un HDL cholestรฉrol bas.
Les lipoprotรฉines VLDL et LDL servent respectivement au transport des triglycรฉrides et du cholestรฉrol. Les taux excessifs de VLDL et de triglycรฉrides peuvent รชtre expliquรฉs par une production exagรฉrรฉe et /ou une captation diminuรฉe, les deux phรฉnomรจnes รฉtant au moins en partie contrรดlรฉs par le taux circulant dโinsuline.
CRITERES DE DIAGNOSTICย
Le comitรฉ dโexperts de lโOMS a mis des critรจres permettant dโรฉtablir de trois maniรจres le diagnostic du diabรจte sucrรฉ.
– Prรฉsence de symptรดmes cliniques (polyurie, polydipsie, amaigrissement impliquรฉ) et glycรฉmie plasmatique โฅ 200mg/dl (11,1mmol/l) quelle que soit lโheure de prรฉlรจvement par rapport au repas.
– Glycรฉmie plasmatique ร jeun โฅ 126mg/dl (7mmol/l).
Le comitรฉ dโexperts a รฉgalement identifiรฉ un groupe intermรฉdiaire de sujets chez lesquels les valeurs glycรฉmiques bien quโinfรฉrieures aux nouvelles limites, sont considรฉrรฉes comme excessives pour รชtre qualifiรฉes de normales. Il sโagit dโune part des sujets prรฉsentant une intolรฉrance glucidique ยซ classique ยป (dรฉfinie par une valeur situรฉe entre 140 et 200 mg/dl ร la deuxiรจme heure dโune HPGO) et dโun deuxiรจme groupe prรฉsentant des sujets hyperglycรฉmiques non diabรฉtiques avec une hyperglycรฉmie modรฉrรฉe ร jeun entre 110 et 126 mg/dl).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. CLASSIFICATION
2.1. Le diabรจte de type 1 (DT1)
2.2. Le diabรจte de type 2 (DT2)
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Dans le monde
3.2. En Afrique
3.3. Au Sรฉnรฉgal
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Physiopathologie du diabรจte de type1
4.2. Physiopathologie du diabรจte de type 2
4.2.1. Facteurs de susceptibilitรฉ gรฉnรฉtique
4.2.2. Facteurs environnementaux
4.2.2.1. Lโobรฉsitรฉ
4.2.2.2. Le tabac
4.2.2.3. La sรฉdentaritรฉ
4.2.2.4. LโAge
4.2.3. Mรฉcanismes de lโhyperglycรฉmie
4.2.4. Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire associรฉs
4.2.4.1. Lโhypertension artรฉrielle (HTA)
4.2.4.2. Les dyslipidรฉmies
5. CRITERES DE DIAGNOSTIC
6. COMPLICATIONS DU DIABETE
6.1. Complications dรฉgรฉnรฉratives
6.1.1. La macroangiopathie diabรฉtique
6.1.1.1. La maladie coronaire du diabรฉtique
6.1.1.2. Les accidents vasculaires cรฉrรฉbraux (AVC)
6.1.1.3. Lโartรฉriopathie oblitรฉrante des membres infรฉrieurs (AOMI)
6.1.2. La microangiopathie diabรฉtique
6.1.2.1. La rรฉtinopathie diabรฉtique
6.1.2.2. La nรฉphropathie diabรฉtique
6.1.2.3. La neuropathie diabรฉtique
6.1.3. Le pied diabรฉtique
6.1.4. La cardiomyopathie et lโinsuffisance cardiaque du diabรฉtique
6.2. Complications mรฉtaboliques
6.2.1. Le coma hyperosmolaire
6.2.2. La cรฉto-acidose diabรฉtique
6.2.3. Lโacidose lactique
6.2.4. Lโhypoglycรฉmie
6.3. Complications infectieuses
6.4. Les complications cutanรฉes
7. TRAITEMENT DU DIABETE
7.1. Buts
7.2. Moyens
7.2.1. Education thรฉrapeutique
7.2.2. Rรจgles hygiรฉno-diรฉtรฉtiques
7.2.3. Activitรฉ physique
7.2.4. Traitements pharmacologiques du contrรดle glycรฉmique
7.2.4.1. Antidiabรฉtiques oraux (ADO)
7.2.4.2. Les insulines et lโinsulinothรฉrapie
7.2.5. Traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire
7.2.5.1. Lโhypertension artรฉrielle
7.2.5.2. Traitement pharmacologique hypolipรฉmiant chez le diabรฉtique
7.2.5.3. Le sevrage tabagique
7.2.5.4. Prise en charge de lโobรฉsitรฉ
7.2.6. Traitement des complications
7.2.6.1. Complications aigues
7.2.6.2. Complications chroniques
CONCLUSION