Soutenance mémoire
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie du diabète de type 1
Le DT1 se caractérise par une carence absolue en insuline due à une destruction auto-immune des cellules ß du pancréas. La destruction s’exprime par une infiltration des ilots par des cellules mononuclées, surtout des lymphocytes T CD4+, des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques et parfois quelques polynucléaires [70]. Le DT1 implique de nombreux antigènes exprimés par les cellules ß. La plupart sont reconnus par les auto-anticorps détectés dans le sérum des patients, mais aussi par les lymphocytes T circulants. Les quatre grands types d’autoanticorps sont : les anticorps anti-ilots, les anticorps anti-insuline, les anticorps anti IA2 et les anticorps anti-GAD (glutamate décarboxylase).
Cependant plusieurs facteurs interviennent dans ce processus:
➤ Les facteurs génétiques : Le CMH (Complexe Majeur d’Histocompatibilité) intervient pour 40% dans la prédisposition génétique au DT1
➤ Les facteurs viraux interviennent par mimétisme génétique avec des protéines des cellules ß, ou par sécrétion de cytokines lors d’une infection virale en particulier l’interféron gamma.
➤ Les facteurs environnementaux : ils demeurent largement méconnus mais nous pouvons citer à titre d’hypothèse des facteurs alimentaires tels que la consommation importante de poissons fumés et d’albumine bovine chez le nouveau-né nourri au lait artificiel.
Physiopathologie du diabète de type2
C’est l’association d’un terrain génétique et de certains facteurs environnementaux qui amènent à l’éclosion d’un diabète de type 2.
Facteurs de susceptibilité génétique
On retrouve 30 à 60% de diabétiques de type 2 dans la famille du sujet atteint du diabète de type 2. De plus, des études chez les jumeaux dont l’un au moins est atteint de diabète de type 2, montrent une concordance plus importante chez les jumeaux homozygotes (90 à100% selon les études) que pour les hétérozygotes (17% à 40%). Cela suggère un support génétique important au diabète de type 2.
Facteurs environnementaux
L’obésité
L’obésité est de plus en plus considérée comme une maladie épidémique, associée à de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire dont le diabète de type 2, les dyslipidémies, l’hypertension artérielle. L’insulinorésistance semble jouer un rôle clé dans cette problématique. A côté du terrain génétique, l’obésité, en particulier celle à composante abdominale, est le facteur de risque le plus important pour le développement d’un DT2. Le risque de la maladie cardiovasculaire est majoré pour un tour de taille supérieur à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme.
Le tabac
Le tabagisme provoque une insulinorésistance chez les sujets sains comme chez les patients diabétiques. Les conséquences sont une augmentation du risque de DT2 chez les fumeurs et une majoration des complications macro-vasculaires. Le tabagisme aggrave également les complications microangiopathiques notamment néphrologiques et neurologiques. Cela s’explique par une augmentation du taux de l’hémoglobine glyquée mais surtout par un effet propre du tabac (effets rénovasculaires, rôle de l’hypoxie et du stress oxydatif).
La sédentarité
Elle diminue la sensibilité à l’insuline. En effet, elle favorise la prise de poids d’une part et entraine d’autre part des modifications anatomiques du tissu musculaire. Au niveau de ce tissu, la sédentarité provoque une diminution du lit capillaire entravant de ce fait la diffusion de l’insuline. Elle y provoque aussi une diminution du nombre de fibres musculaires lentes de type 1. Ces fibres sont très sensibles à l’action de l’insuline et sont aussi de grandes utilisatrices d’acides gras libres [68].
L’Age
Quelle que soit la population étudiée, la prévalence du DT2 augmente avec l’âge. Il est certain à ce jour que l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) proposait en 2000 de le considérer comme un facteur de risque cardiovasculaire à partir de 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme. Par contre, l’European Society of Hypertension(ESH) en 2003 et le Joint National Commette (JNC) dans leur 7ème rapport l’ont retenu comme tel pour un âge supérieur à 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme.
Mécanismes de l’hyperglycémie
Le développement du DT2 est lié à la conjonction de différents facteurs étiologiques :
➤ une insulinorésistance qui prédomine au niveau musculaire et hépatique. Elle est due à des anomalies situées soit en amont des récepteurs de l’insuline, soit probablement en aval de ceux-ci, en particulier au niveau des protéines IRS [IRS1/ IRS2]. L’insulinorésistance est aggravée par les phénomènes de glucotoxicité et de lipotoxicité. Elle est aussi favorisée par l’augmentation chronique des acides gras.
➤ une diminution de la capacité d’insulinosécrétion, due à des anomalies qualitatives et quantitatives. A citer l’élévation des concentrations plasmatiques d’insuline, la disparition du pic précoce de sécrétion en réponse à un stimulus glucosé, l’abolition de la pulsatilité sécrétoire de l’insuline et l’augmentation de la sécrétion de précurseurs inactifs (proinsuline intacte, pro-insuline clivée) [55].
➤ Une hyperglucagonémie relative, liée à des altérations précoces dans la régulation de la sécrétion du glucagon. Elle joue également un rôle non négligeable [58].
Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire associés
L’hypertension artérielle (HTA)
L’HTA est un facteur de risque majeur. Elle est définie par l’OMS comme étant une élévation permanente de la pression artérielle supérieure ou égale à 140 mm Hg pour la systolique et supérieure ou égale à 90 mm Hg pour la diastolique [54]. Dans 95% des cas, l’HTA est dite essentielle ou primaire, avec implication de différents facteurs favorisants (excès de poids, consommation excessive de sel et d’alcool, consommation insuffisante de potassium). L’hérédité joue un rôle non négligeable dans sa transmission. Dans 5% des cas, l’HTA est secondaire à une cause: rénale (insuffisance rénale chronique, néphropathie), surrénale (phéochromocytome, Cushing), toxi-médicamenteuse (œstrogènes, corticoïdes, anti inflammatoire non stéroïdiens) [102]. L’HTA du diabétique âgé se distingue par sa fréquence et sa gravité. Cette association HTA-DT2 est responsable d’une majoration du risque cardiovasculaire et d’une accélération de l’atteinte dégénérative du diabète.
Les dyslipidémies
Les dyslipidémies regroupent un ensemble d’entités biologiques liées à la présence d’un excès de lipides plasmatiques dans l’organisme. Elles jouent un rôle majeur dans la survenue d’accidents cardio-vasculaires. On distingue :
➤ L’hypercholestérolémie pure avec élévation du cholestérol total par élévation du LDL cholestérol, des triglycérides normaux et un HDL cholestérol normal ou diminué.
➤ L’hypercholestérolémie mixte avec élévation du cholestérol total par élévation du LDL cholestérol, élévation à peu près parallèle des triglycérides avec un HDL cholestérol diminué.
➤ L’hypertriglycéridémie pure caractérisée par un cholestérol total normal, des triglycérides élevés avec un HDL cholestérol bas.
Les lipoprotéines VLDL et LDL servent respectivement au transport des triglycérides et du cholestérol. Les taux excessifs de VLDL et de triglycérides peuvent être expliqués par une production exagérée et /ou une captation diminuée, les deux phénomènes étant au moins en partie contrôlés par le taux circulant d’insuline.
CRITERES DE DIAGNOSTIC
Le comité d’experts de l’OMS a mis des critères permettant d’établir de trois manières le diagnostic du diabète sucré.
– Présence de symptômes cliniques (polyurie, polydipsie, amaigrissement impliqué) et glycémie plasmatique ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) quelle que soit l’heure de prélèvement par rapport au repas.
– Glycémie plasmatique à jeun ≥ 126mg/dl (7mmol/l).
Le comité d’experts a également identifié un groupe intermédiaire de sujets chez lesquels les valeurs glycémiques bien qu’inférieures aux nouvelles limites, sont considérées comme excessives pour être qualifiées de normales. Il s’agit d’une part des sujets présentant une intolérance glucidique « classique » (définie par une valeur située entre 140 et 200 mg/dl à la deuxième heure d’une HPGO) et d’un deuxième groupe présentant des sujets hyperglycémiques non diabétiques avec une hyperglycémie modérée à jeun entre 110 et 126 mg/dl).
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. CLASSIFICATION
2.1. Le diabète de type 1 (DT1)
2.2. Le diabète de type 2 (DT2)
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Dans le monde
3.2. En Afrique
3.3. Au Sénégal
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Physiopathologie du diabète de type1
4.2. Physiopathologie du diabète de type 2
4.2.1. Facteurs de susceptibilité génétique
4.2.2. Facteurs environnementaux
4.2.2.1. L’obésité
4.2.2.2. Le tabac
4.2.2.3. La sédentarité
4.2.2.4. L’Age
4.2.3. Mécanismes de l’hyperglycémie
4.2.4. Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire associés
4.2.4.1. L’hypertension artérielle (HTA)
4.2.4.2. Les dyslipidémies
5. CRITERES DE DIAGNOSTIC
6. COMPLICATIONS DU DIABETE
6.1. Complications dégénératives
6.1.1. La macroangiopathie diabétique
6.1.1.1. La maladie coronaire du diabétique
6.1.1.2. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
6.1.1.3. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
6.1.2. La microangiopathie diabétique
6.1.2.1. La rétinopathie diabétique
6.1.2.2. La néphropathie diabétique
6.1.2.3. La neuropathie diabétique
6.1.3. Le pied diabétique
6.1.4. La cardiomyopathie et l’insuffisance cardiaque du diabétique
6.2. Complications métaboliques
6.2.1. Le coma hyperosmolaire
6.2.2. La céto-acidose diabétique
6.2.3. L’acidose lactique
6.2.4. L’hypoglycémie
6.3. Complications infectieuses
6.4. Les complications cutanées
7. TRAITEMENT DU DIABETE
7.1. Buts
7.2. Moyens
7.2.1. Education thérapeutique
7.2.2. Règles hygiéno-diététiques
7.2.3. Activité physique
7.2.4. Traitements pharmacologiques du contrôle glycémique
7.2.4.1. Antidiabétiques oraux (ADO)
7.2.4.2. Les insulines et l’insulinothérapie
7.2.5. Traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire
7.2.5.1. L’hypertension artérielle
7.2.5.2. Traitement pharmacologique hypolipémiant chez le diabétique
7.2.5.3. Le sevrage tabagique
7.2.5.4. Prise en charge de l’obésité
7.2.6. Traitement des complications
7.2.6.1. Complications aigues
7.2.6.2. Complications chroniques
CONCLUSION
