Soutenance mémoire
L’os temporal
L’os temporal est un os pair et symétrique qui forme la partie latérale et la partie inférieure du crâne. Il est situé en arrière et en dehors de l’os sphénoïdal, en avant et en dehors de l’os occipital et au dessous de l’os pariétal. C’est un os complexe, formé de trois pièces qui se sont soudés au cours du développement embryonnaire (Figure 2).
-La partie pétreuse ou rocher : C’est la portion la plus complexe, elle a la forme d’une pyramide quadrangulaire dont le grand axe est oblique en avant et en dedans. Elle est située à la limite de l’étage postérieur et de l’étage moyen de la base du crâne, dont il forme l’un des principaux arcs-boutants. Sa base externe forme l’apophyse mastoïde.
-La partie squameuse ou écaille : Elle se présente sous la forme d’une lame osseuse aplatie de forme grossièrement semi-circulaire qui comprend un segment vertical et un segment horizontal qui se fusionnent avec le rocher par la suture pétro-squameuse.
-La partie tympanique de l’os temporal (ou tympanal) : C’est le plus petit élément de l’os temporal, elle a la forme d’un demi-cornet ouvert vers le haut et dirigée selon le même axe que le méat auditif externe. Elle forme la paroi antérieure, la paroi inférieure et une portion de la paroi postérieure du méat auditif externe. Son extrémité antérieure forme l’apophyse tubaire qui prend part à la constitution de la trompe d’Eustache et qui forme le condyle et la cavité glénoïde du temporal.
La paroi antérieure ou tubo-carotidienne
Cette paroi est divisée en trois étages :
– L’étage supérieur qui correspond à la paroi antérieure du récessus épitympanique (attique antérieur) ;
– L’étage moyen qui est occupé principalement par l’ostium tympanique de la trompe auditive A la partie supéro-interne de cet orifice se trouve le canal du muscle tenseur du tympan. A sa partie supéro-externe, débouchent l’orifice d’entrée du ligament antérieur du marteau et de l’artère tympanique antérieure, ainsi que l’orifice de sortie de la corde du tympan ;
– L’étage inférieur, haut de 3 à 4 mm, entretient des rapports étroits sur son versant interne avec le canal carotidien dont il est séparé par la lame osseuse perforée de pertuis à destinée vasculo-nerveuse. Cette paroi est souvent bombée, elle peut être fine, voire déhiscente.
L’antre mastoïdien
C’est une cavité de forme triangulaire à base supérieure. Sa paroi supérieure est formée par une lame osseuse mince qui la sépare de la loge cérébrale moyenne. Sa paroi antérieure s’ouvre en avant par l’aditus ad antrum, canal osseux d’environ 3 mm de diamètre et 3 à 5 mm de long qui fait communiquer l’antre avec la caisse. La paroi externe de l’aditus est formée par le mur de la logette, la paroi inférieure répond au deuxième coude du facial dont elle est habituellement séparée par la lame arquée pré mastoïdienne. La paroi interne répond au canal semi-circulaire externe. Au-dessous de l’aditus, la paroi antérieure de l’antre répond au massif osseux du facial et au troisième segment, mastoïdien, de l’aqueduc de Fallope. La paroi postéro-interne de l’antre, développée aux dépens du rocher, est en rapport avec le sinus latéral. La paroi externe enfin, formée d’une lame d’os compact, sépare la cavité antrale des plans superficiels. Classiquement, l’antre se projette au niveau de la face externe de la mastoïde dans une zone d’environ 1 cm2 située au-dessous de l’horizontale passant par le pôle supérieur du conduit auditif externe, et à 5 mm en arrière de ce conduit (c’est la zone de trépanation de l’antre).
La paralysie faciale périphérique
C’est l’atteinte de la motricité de la face. Elle peut être d’origine otitique, traumatique, tumorale ou virale. D’autres causes, plus rares, peuvent parfois être découvertes notamment neurologiques (Guillain-Baré), systémiques (Sarcoïdose). Le plus souvent la paralysie faciale périphérique survient isolément, sans contexte pathologique patent et réalise alors le tableau de la P.F à frigore. Une étude sémiologique s’impose, quelque soit la cause, portant essentiellement sur l’importance clinique de la paralysie et la recherche topographique de la lésion. L’importance de l’atteinte motrice de la face varie beaucoup d’un cas à l’autre, depuis la forme mineure, traduite seulement à la mimique par une diminution de l’occlusion palpébrale (signe des cils) ou une discrète asymétrie à la mimique, jusqu’à la P.F complète. L’importance de la P.F se juge sur :
– Le tonus de repos ;
– L’étude de la contraction de chaque groupe musculaire de la face.
Tous ces éléments doivent être chiffrés pour suivre l’évolution clinique de façon précise et non sur des impressions. L’étude topographique du siège de la lésion est facilitée par le fait que le VII contient non seulement les fibres motrices pour les muscles de la face, mais aussi les fibres de la corde du tympan, de l’innervation du muscle de l’étrier, de la sécrétion lacrymale. L’émergence de ces diverses fibres s’effectuant à des niveaux différents, il est parfois possible de localiser le siège de la lésion. L’évolution d’une P.F périphérique se juge essentiellement par des examens cliniques répétés sur l’importance de l’hypotonie, de l’atteinte motrice, mais aussi sur la recherche de signes de complications, avant tout les syncinésies et l’hémispasme facial [50]. Le bilan repose sur l’examen bactériologique et la TDM qui recherche une lyse osseuse du canal de Fallope, une ostéite ou des signes de lyse évocatrice de cholestéatome. Les examens électriques ont quant à eux, peu d’intérêt dans le cadre des P.F otitiques. En cas de P.F associée à une mastoïdite aigüe extériorisée, le traitement va associer une antibiothérapie générale et une mastoïdectomie, habituellement sans geste complémentaire sur le nerf facial. En cas de P.F secondaire à une otite chronique cholestéatomateuse, l’indication opératoire est formelle pour éradiquer le cholestéatome. La technique opératoire est fonction de l’étendue des lésions. La décompression du nerf facial n’est pas systématique. En général, on ne la fait que dans un deuxième temps, si la tympanoplastie n’est pas suivie de récupération de la motricité faciale au bout de 3 mois. [32].
Activités
Activités hospitalières : Les médecins (internes et DES) sont répartis en 3 équipes, assurant par rotation hebdomadaire les activités des 3 secteurs clés du service que sont : le bloc opératoire, la consultation et l’hospitalisation. Les paramédicaux quant à eux font une rotation mensuelle.
– L’équipe de consultation : composée le plus souvent de 4 médecins, elle assure la consultation de 8h 30 à 15 h du lundi au vendredi, sous la supervision d’un enseignant (Assistant ou Professeur). Cette consultation se fait sur rendezvous, sauf urgence, pour réglementer le flux des malades. En effet, l’affluence est forte. Parfois les malades viennent d’eux-mêmes ou sont souvent adressés par des confrères de la ville, de la banlieue, de l’intérieur du pays voire des pays voisins.
– L’équipe d’hospitalisation : elle assure la préparation des malades à opérer et aussi leur suivi postopératoire. Elle assure également la prise en charge des patients porteurs de pathologies inflammatoires et infectieuses. Un professeur ou un assistant assure la visite chaque jour à partir de 8h et une contre visite est faite à 16h.
– L’équipe du bloc opératoire : elle assure l’exécution du programme opératoire et les urgences chirurgicales du lundi au vendredi de 8h à 16 h.
– La permanence et la garde : la permanence, constituée par une équipe de 2 médecins et de 3 infirmiers, prend le relais de 14h à 18h les jours ouvrables et de 8h à 12h les jours fériés.
La garde, constituée d’1 médecin (interne ou DES) et d’infirmiers, assure le relais de 18h à 8h les jours ouvrables et de 12h à 8h les jours fériés.
– Les pansements externes : ils sont assurés tous les deux jours (LundiMercredi-Vendredi)
Activités universitaires : Pour ce qui est du volet universitaire et académique, il est assuré régulièrement par les professeurs et les assistants qui assurent la formation des médecins en spécialisation et à l’encadrement des étudiants et autres personnels. C’est dans ce programme, qu’il faut inscrire les séances de présentation de malades, de cours, de conduite à tenir (CAT), d’enseignements postuniversitaires (EPU), de thèses, de mémoires, les carrefours ORL et le congrès annuel. Ces différentes rencontres sont l’occasion, de discussions instructives sur certaines pathologies.
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Table des matières
1 ELEMENTS D’EMBRYOLOGIE DE L’OREILLE
2 ANATOMIE
2.1 L’OS TEMPORAL
2.2 L’OREILLE EXTERNE
2.3 L’OREILLE MOYENNE
2.3.1 La caisse du tympan
2.3.1.1 Les parois de la caisse
2.3.1.2 Le revêtement muqueux et la topographie générale de la caisse (Figure 7)
2.3.2 Le système tympano-ossiculaire
2.3.2.1 Le tympan (Figure 8)
2.3.2.2 La chaîne des osselets de l’oreille moyenne (Figure 9)
2.3.3 Les cavités mastoïdiennes [52]
2.3.3.1 L’antre mastoïdien (Figure 10)
2.3.3.2 Les cellules mastoïdiennes (Figure 11)
2.3.4 La trompe d’Eustache (Figure 12)
2.4 L’OREILLE INTERNE
3 PHYSIOLOGIE
4 ETHIOPATHOGENIE
4.1 ORIGINE COMMUNE DES
4.2 PHYSIOPATHOLOGIE [79]
4.3 FACTEURS INCRIMINES DANS LA GENESE DE L’OMC
4.3.1 Les facteurs infectieux
4.3.1.1 Les virus
4.3.1.2 Les bactéries aérobies
4.3.1.3 Les bactéries anaérobies
4.3.1.4 Les fongiques
4.3.2 Les facteurs endogènes
4.3.3 Les facteurs exogènes
5 ETUDE CLINIQUE
5.1 DEFINITION [78]
5.2 FORMES CLINIQUES
5.3 EVOLUTION DES OMC [6, 17, 79]
5.4 LES COMPLICATIONS DES OMC
5.4.1 Les complications intracrâniennes
5.4.1.1 La méningite purulente
5.4.1.2 Les abcès intra parenchymateux
5.4.1.3 L’empyème sous dural
5.4.1.4 La thrombophlébite du sinus latéral (TPSL)
5.4.2 Les complications extra crâniennes
5.4.2.1 La mastoïdite
5.4.2.2 La paralysie faciale périphérique
5.4.2.3 La labyrinthite
DEUXIEME PARTIE
1 CADRE DE L’ETUDE
1.1. LOCAUX
1.2. PERSONNEL
1.3. ACTIVITES
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. TYPE D’ETUDE
2. 2. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION
2.3. PARAMETRES D’ETUDE
2.3.1. Paramètres épidémiologiques
2.3.2. Paramètres cliniques
2.3.3. Paramètres paracliniques
2.3.4. Paramètres thérapeutiques
2.3.5. Modalités évolutives
2.4. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNEES
3. RESULTATS
3.1. EPIDEMIOLOGIE
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age
3.1.3. Sexe
3.1.4. Antécédents
3.1.5. Origine
3.2. DONNEES CLINIQUES
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Délai de consultation
3.2.3. Données de l’examen
3.3. DONNEES PARACLINIQUES
3.3.1 Audiogramme tonal à l’admission et à froid après le traitement initial médical
3.3.2 Radiologie
3.3.2.1 Radiographie en incidence Schüller de la mastoïde
3.3.2.2.Tomodensitométrie (TDM)
3.3.3 Bactériologie
3.4. REPARTITION DES COMPLICATIONS
3.4.1 Complications intracrâniennes
3.4.2 Complications extra crâniennes
3.4.3 Complications fonctionnelles
3.4.4 Association de complications
3.5. DONNEES THERAPEUTIQUES
3.5.1 Traitement médical
3.5.2 Traitement chirurgical
3.6. EVOLUTION
3.6.1. Suites immédiates
Suites opératoires
Suites après incision-drainage du pus et traitement médical
3.6.2. Suites éloignées
3.6.3. Durée d’hospitalisation
3.6.4. Mortalité
4. DISCUSSION
4.1. ÉPIDEMIOLOGIE
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Age
4.1.3. Sexe
4.1.4. Antécédents
4.1.5. Origine
4.2. DONNEES CLINIQUES
4.2.1. Circonstances de découverte
4.2.2. Délai de consultation
4.2.3. Données de l’examen clinique
Données otologiques
Autres données de l’examen
4.3. DONNEES PARACLINIQUES
4.3.1 Audiométrie
4.3.2 Radiologie
4.3.3 Bactériologie
4.4. ETUDE ANALYTIQUE DES DIFFERENTS TYPES DE COMPLICATIONS
4.4.1. Complications intracrâniennes
4.4.1.1. La méningite otogène
4.4.1.2 L’abcès cérébral
4.4.1.3. L’empyème sous dural
4.4.1.4. La thrombophlébite du sinus latéral
4.4.2. Complications extracrâniennes
4.4.2.1. La mastoïdite
4.4.2.2. La paralysie faciale
4.4.2.3.La labyrinthite
4.4.2.4. Le cas particulier des patients présentant plus d’une complication
4.5. PLACE DE LA MASTOÏDECTOMIE DANS LA PEC DES COMPLICATIONS DES OMC
4.6. SUIVI
4.6.1. Durée d’hospitalisation
4.6.2. Suivi à long terme
4.6.3 Mortalité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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