Soutenance mémoire
Les viscères
En avant de l’extrémité inférieure du rein droit on retrouve l’angle colique droit.
La partie descendante du duodénum barre en avant le bord médial du rein, le bassinet et le pédicule rénal. Ces rapports justifient la nécessité de décoller le bloc duodéno-pancréatique et l’angle colique droit lors de l’abord antérieur du rein droit.
Le reste de la face antérieure du rein droit est recouvert par la face viscérale du lobe droit du foie.
Rapports antérieurs du rein gauche
Le péritoine pré-rénal
La face antérieure du rein gauche est barrée à sa partie moyenne par le mésocolon transverse.
Les viscères
Les rapports du rein gauche avec les viscères abdominaux peuvent être décrits selon trois étages par rapport à la racine du mésocolon transverse.
Etage sus-mésocolique
9 En haut etlatéralement le rein droit entre en rapport avec la rate et y laisse une empreinte : l’empreinte rénale de la rate.
9 En haut et médialement se trouve la glande surrénale gauche.
9 Le corps et la queue du pancréas ainsi que le pédicule splénique.
9 Entres cestrois éléments, le rein gauche entre en rapport avec la face postérieure de l’estomac par l’intermédiaire de la bourse omentale.
Partie moyenne
Les rapports se font avec :
9 la partie gauche du côlon transverse et son méso ;
9 l’anglecolique gauche et le côlon descendant, latéralement.
Etage sous-mésocolique
Le rein contracte des rapports avec les anses grêles et le mésocôlon descendant.
Rapports latéraux
Le bord latéral du rein est revêtu par le péritoine pariétal postérieur qui forme la gouttière pariéto colique. Par l’intermédiaire de cette dernière le rein répond :
• à droite au lobe droit du foie ;
• à gauche au côlon descendant, en bas, etau bord inféro-médial de la rate en haut.
Rapports médiaux
Ils peuvent être étudiés sur trois étages par rapport au hile rénal.
• En haut, le rein répond à la glande surrénale, aux gros vaisseaux prévertébraux (veine cave inférieure, aorte abdominale) et aux nœuds lymphatiques lombaires.
• A la partie moyenne, le hile rénal répond au pédicule du rein.
• En bas, les rapports se font avec l’uretère, la partie descendante du duodénum (à droite) et l’angle duodéno-jéjunal (à gauche).
Vascularisation et innervation
Les artères rénales
Elles sont au nombre de deux : une droite et une gauche destinée au rein homolatéral. Elles irriguent les reins, lapartie initiale des uretères et une partie de la glande surrénale. Ce sont des artères de type terminal dont les variations anatomiques sont nombreuses.
Origine
Les artères rénales sont des branches de l’aorte abdominale. Elles naissent latéralement à hauteur du corps vertébral de la deuxième vertèbre lombaire juste en dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure.
Niveau d’origine
Les artères rénales peuvent naître à des niveaux variables depuis l’origine de l’aorte abdominale à sa bifurcation en artères iliaques communes.
Terminaison et distribution
Les artères rénales se terminent plus ou moins précocement à distance variable de leur origine aortique. Habituellement les artères rénales se divisent à distance de l’aorte.
Segmentation artérielle des reins
Deux périodes peuvent être individualisées dans l’étude des artères rénales et de leur distribution parenchymateuse.
La première période dite purement anatomique a été consacrée à l’étude de la morphologie et de la ramescence des artères rénales.
La deuxième période débutée au milieu du 20e siècle est d’inspiration chirurgicale et est basée sur la recherche d’une justification àla technique de néphrectomiepartielle. La constatation de complicationsde type hémorragique après néphrectomie partielle a conduit à l’étude des branches artérielles segmentaires des différents territoires rénaux. Au terme de ces travaux, trois lobes ont été individualisés : le lobe supérieur, le lobe médio-rénal et le lobe inférieur. Chaque lobe correspond à un segment artériel antérieur et postérieur, définissant ainsi au rein six segments parenchymateux. La recherche d’une corrélation entre la segmentation artérielle et les zones parenchymateuses a permis de reconnaître aux reins cinq segments après les travaux de Graves [30]. [Figure 8]
• Le segment apical : il correspond à la face médiale et antérieure du pôle supérieur.
• Le segment antéro-supérieur : il est vascularisé par une branche de l’artère pré-pyélique et correspond à la face antérieure du rein.
• Le segment moyen : il se situe entre les segments supérieur et inférieur sur la face antérieure.
• Le segment inférieur : il forme le pôle inférieur et est vascularisé par une branche de l’artère pré-pyélique.
• Le segment postérieur : il est situé entre le segment apical et le segment inférieur sur la face postérieure du rein.
Il n’existe ni suppléances ni anastomoses entre les branchesartérielles irriguant ces différents segments [63].Par conséquent, la ligatured’une artère segmentaireentraîne l’ischémie du territoire rénal concerné.
Les veines rénales
Egalementau nombre de deux, elles sont volumineuses et avalvulées. Leur diamètre est compris entre 8 et 10 mm.
Origine
Le sang veineux des reins est drainéau niveau du hile dans les veines prépyélique et retro pyélique. La coalescence deces deux troncs veineux forme la veine rénale.
L’échographie rénale
Moyen non invasif, elle permet d’apprécier la morphologie rénale. C’est un examen facile d’utilisation et reproductible. Elle donne des renseignements sur le nombre, la taille et la localisation des reins.Enfin l’échographie est sensible pour la détection de tumeurs rénales de diamètre supérieur ou égal à 2 cm.
La tomodensitométrie (TDM)
C’est le meilleur examen morphologique des reins. Elle a supplantée l’UIV dans ses indications. Elle se fait avant et après injection de produit de contraste par voie intraveineuse. Des clichés urographiques avec reconstitution en trois dimensions permettent d’apprécier tout l’arbre urinaire.
Artériographie
Utilisée fréquemment dans le passé, en post-opératoire, elle permet une bonne étude morphologique des artères rénales depuis leurs origines aortique jusqu’aux branches intra parenchymateuses [15, 63]. Cet examen invasif à tendance à êtreremplacé par l’angioscanner.
Les néphrectomies partielles
Définition
Les néphrectomies partielles sont des techniques chirurgicales qui permettent la résection d’un segment rénal tout en préservant le potentiel néphronique et la fonction rénale ultérieure. Ce sont des techniques de chirurgie conservatrice dans letraitement de la pathologie tumorale des reins.
Historique
C’est en 1884 que Wells réalise la première néphrectomie partielle dans le cadre du traitement d’un fibrolipome péri-rénal. Trois ans plus tard, Czerny fut le premier à utiliser la néphrectomie partielle pour le traitement chirurgical d’une tumeur du rein.
Cependant cette technique était grevéed’un fort taux de complications hémorragiques et ischémiques. Aussi, en 1903,Zondek démontra l’importance de la connaissance précise de la circulation artérielle rénale avant toute néphrectomie partielle. A sa suite, Renon, Iles et Gouazé[60] publient en France en 1954 le premier travail de référence sur la segmentation artérielle des reins ainsi qu’une méthode de repérage des artères segmentairesau niveau de leur entrée dans le hile.
Principes de la néphrectomie partielle
Choisir la néphrectomie partielle à la place de la néphrectomie totale est toujours un dilemme entre les impératifs de la chirurgie carcinologique et les bases techniques de la chirurgie conservatrice.Les grands principes sont :
• contrôle premier du pédicule rénal par l’occlusion temporaire de l’artère rénale ;
• prévention de l’ischémie ;
• exérèse complète de la tumeuravec une marge de sécurité ;
• fermeture étanche de la voie excrétrice ;
• hémostase et fermeture soigneuse de la tranche de section.
Le plateau technique
Le plateau technique d’une néphrectomie partielle comprend, en dehors de l’instrumentation courante propre à toute chirurgie, les éléments suivants :
• des instruments longs (pour le travail en profondeur) et courts(pour travailler en superficie ;
• un écarteur palpébral ainsi qu’un écarteur autostatique (typeGosset) de grande taille ;
• instruments de chirurgie vasculaire, (clamp « bulldog », clamp de Satinsky) ;
• de la glace pilée en vue d’uneéventuelle réfrigération de surface du rein ;
• un service de réanimation surtout en cas de chirurgie sur rein unique ;
• un appareil d’échographie peropératoire.
Les voies d’abords
L’abord des reins en vue d’une néphrectomie partielle peut se faire aussi bien par laparotomie que par laparoscopie.
Voies d’abords laparotomiques
La voie d’abord classique des reins en vue d’une néphrectomie partielle estla voie extrapéritonéale par lombotomie. Cependant les voies antérieures sous costales sont des alternatives en cas de contre-indication à la lombotomie. [53]
La lombotomie
Cette voie d’abord est la plus utilisée pour aborder le rein en vue d’une néphrectomie partielle [53]. Le siège de la lombotomie est variable.
Habituellement il se situe dans le 11 e espace intercostal avec ousans résection de la 11 e côte [32, 33]. Ailleurs l’incision se fait sur la 11 e ou 12 e avec résection costale [Figure 13, 14]. Enfin la lombotomie peut se faire sous la 12 e côte en cas de ptose rénale ou de lésiondu pôle inférieur.
Le choix du niveau de l’incision dépendde la position du rein et du siège de la lésion rénale. Ce niveau est en général mieux déterminé par le traçage d’une ligne horizontale partant du hile du rein vers la côte la plus latérale qu’elle croise, sur un cliché d’U.I.V. L’expositionde la lombotomie dépend plus de l’importance de larésection costale que de l’incision musculaire. C’est la résection costale qui faitgagner le plus de hauteur [16].
Installation
Fondamentale pour toute chirurgie, elle l’est d’avantage pour cette voie d’abord.
Le patient est en décubitus latéral. Le dos est placé le plus près possible du bord de table opératoire. La jambe controlatérale à l’incision est fléchie tandis que la jambe homolatérale est étendue. Un coussin est placé entre les genoux. Le membre supérieur du coté de l’incision est disposé sur un appui-bras. Le malade est maintenu dans cette position grâce à deux appuis : lepremier est placé contre le pubis et le second contre les fesses.
En dernier lieu, le billot de la table ou un drap roulé est disposé en regard du lit du rein sous la fosse lombaire controlatérale à l’incision. L’opérateur se place en arrière du patient. Le premier aide et l’instrumentiste s’installent en face de l’opérateur.
Lombotomie sur la 10 e ou la 11e côte
L’incision est faite sur le relief et dans l’axe de la côte. Elle va du col postérieur de la côte au bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen. Après incision du périoste costal, la côte est réséquée et la paroi abdominale est incisée jusqu’au muscle transverse de l’abdomen. Lepaquet vasculo-nerveux de la 11 e ou de la 10 e côte est isolé puis récliné vers le bas. Il est alors possible de désinsérer les musclesintercostaux au bord supérieur de la côte sous-jacente et d’inciser le fascia lombodorsal ainsi que les insertions du diaphragme.
Lombotomie sous costale
L’incision se fait parallèlement au bord inférieur dela 12e côte à 1 cm en dessous.
L’entaille pariétale se poursuit jusqu’aubord externe des muscles grand droit de l’abdomen. La section du ligament costovertébral permet de repousser la côte vers le haut et d’augmenter ainsi le jour de l’incision.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE DES REINS
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Situation
1.1.2 Projections
1.1.3Configuration externe
1.1.3.1Morphologie
1.1.3.2Mensurations et autres caractéristiques
1.1.4Structure
1.1.5Le sinus rénal
1.2 Fixité
1.3 Rapports
1.3.1Rapports postérieurs
1.3.1.1Etage thoracique
1.3.1.2 Etage lombaire
1.3.2 Rapports antérieurs
1.3.2.1Rein droit
1.3.2.2Rein gauche
1.3.3Rapports latéraux
1.3.4 Rapports médiaux
1.4 Vascularisation innervation
1.4.1 Les artères rénales
1.4.1.1 Origine
1.4.1.2 Trajet
1.4.1.3 Terminaison
1.4.1.4 Branches
1.4.1.5 Variations
1.4.1.6 Segmentation artérielle des reins
1.4.2 Les veines rénales
1.4.2.1 Origine
1.4.2.2 Trajet
1.4.2.3 Terminaison
1.4.2.4Branches collatérales
1.4.3Les vaisseaux lymphatiques
1.4.4Innervation
1.4.5 Le pédicule rénal
1.5 Moyens d’exploration
II. LES NEPHRECTOMIES PARTIELLES
2.1Définition
2.2Historique
2.3 Principes
2.4 Le plateau technique
2.5Les voies d’abords
2.5.1Voies d’abords laparotomiques
2.5.1.1Les lombotomies
2.5.1.2Voies antérieures sous costales
2.5.2 Voies d’abords laparoscopiques
2.6 Indications des néphrectomies partielles
2.6.1 Lésions bénignes
2.6.2Lésions malignes
2.7 Complications des néphrectomies partielles
2.7.1Complications peropératoires
2.7.2 Complications postopératoires
2.8 Surveillances
2.8.1Surveillance clinique
2.8.2 Surveillanceparaclinique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
3. MATERIEL ET METHODES
3.1 Matériel
3.2 Méthodes
3.2.1Installation des cadavres
3.2.2 Voies d’abords
3.2.3Exposition du rein
3.2.4 Expositiondu pédicule rénal
3.2.5 Méthodes de recueil et d’utilisation des données
4. RESULTATS
4.1 Morphométrie du cadavre (Taille)
4.2 Voies d’abords
4.3 Les artères rénales principales
4.4Les artères polaires
4.5 Les artères pré-segmentaires
4.5.1Distribution
4.5.2 Mensurations
4.6 Les artères segmentaires
4.6.1 Nombre
4.6.2 Distribution
4.6.3Mensurations
4.7 Schéma générale de lavascularisation artérielle rénale
4.8 Accessibilité des artères segmentaires au clampage
4.8.1 Niveau segmentaire
4.8.2 Niveau pré-segmentaire
4.8.3Accessibilité totale
4.9 Difficultés rencontrées lors des dissections
4.9.1Difficultés liées à la voie d’abord
4.9.2 Difficultés lors de la dissection du pédicule rénal
4.10 Incidents et accidents
4.10.1Incidents
4.10.2 Accidents
5. DISCUSSION
5.1Limites de l’étude
5.2 Variations anatomiques des artères rénales
5.2.1L’artère rénale principale
5.2.1.1 Origine
5.2.1.2Le nombre d’artères rénales
5.2.1.3 Mode de division primaire de l’artère rénale
5.2.2Artères polaires
5.2.3Artères segmentaires
5.2.3.1 Le nombre d’artères segmentaires
5.2.3.2Ladistribution des artères segmentaires
5.3 Les voies d’abords
5.4 Faisabilité du clampage des artères rénales segmentaires
5.4.1 Intérêt du clampage sélectif des artères rénales segmentaires
5.4.2 Accessibilité des différentes artères segmentaires au clampage
5.4.2.1L’artère segmentaire inférieure
5.4.2.2L’artère segmentaire postérieure
5.4.2.3 L’artère segmentaire moyenne
5.4.2.4 L’artère segmentaire supérieure
5.4.2.5L’artère segmentaire apicale
5.4.2.6Synthèse sur l’accessibilité des artères segmentaires
6. Recommandations
6.1 Préparation préopératoire
6.2 Choix de la voie d’abord
6.3 Réalisation pratique de la dissection du pédicule rénal
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
