Cadres réglementaires pour la réalisation des IVG tardives en France
La pratique de l’IVG est régie par un cadre réglementaire précis, dicté par la loi. Le cadre réglementaire de l’IVG tardive (de 12 à 14 SA) suit de près celui des IVG inférieures à 12 SA.
Structures de prise en charge des IVG
Une femme en demande d’IVG inférieure à 12 SA peut se rendre dans plusieurs structures : chez son médecin de ville (médecin généraliste, médecin gynécologue) ou sa sagefemme, dans un Centre de Planification et d’Éducation Familiale (CPEF), ou dans un établissement de santé, qu’il soit public ou privé.
Un médecin de ville peut pratiquer des IVG médicamenteuses jusqu’à 7 SA, et doit justifier d’une expérience professionnelle adaptée. Il doit, en outre, avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé (14).
Les structures pouvant accueillir les femmes en demande d’IVG au-delà de 12 SA sont uniquement hospitalières. Elles sont soit intégrées dans un établissement de soins ayant un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie, soit en convention avec un établissement disposant d’un plateau technique permettant de prendre en charge l’ensemble des complications de l’IVG (15).
Le délai de rendez-vous pour une IVG ne doit pas excéder 5 jours suivant l’appel de la femme, en particulier pour les IVG tardives pour lesquelles le rendez-vous est souvent demandé en urgence. Les établissements de santé doivent posséder une ligne téléphonique directe et dédiée à cette seule activité.
Consultations médicales préalables à l’IVG, tardive ou non
Lors de la première consultation préalable à l’IVG, la patiente est informée sur les deux techniques (médicamenteuse et chirurgicale), les lieux de réalisation de l’IVG, les risques et les effets secondaires possibles, avec la remise de documents d’information écrits. Un Guide IVG a été récemment réédité par l’ARS à destination de toutes les femmes demandeuses d’IVG (16).
A l’occasion de cette demande d’IVG, un entretien psychosocial est proposé à la patiente. Cette consultation est réalisée par une conseillère conjugale, qualifiée pour mener ces entretiens. La patiente bénéficie alors d’une écoute, d’un soutien psychologique, d’informations ou de conseils appropriés à chaque situation. C’est une consultation facultative si la femme est majeure, obligatoire si la patiente est mineure.
L’âge gestationnel est précisé par l’interrogatoire, l’examen clinique et une échographie. L’échographie doit être disponible dans un centre de santé. En ville, le recours à l’échographie doit être rapide.
La datation de la grossesse repose sur la mesure seule du sac gestationnel lorsque l’embryon n’est pas encore visible (le terme sera donc toujours inférieur à 7 SA). La présence d’une vésicule vitelline traduit la caractère endo-utérin de la grossesse. Dès l’apparition de l’embryon à l’image échographique, l’estimation de l’âge gestationnel se fait par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) définie par Robinson (17) ou la mesure du diamètre bipariétal (BIP) définie par la Collège français d’échographie fœtale (CFEF) à partir de 11 SA.
En cas de terme proche de 14 SA, une datation précise doit être réalisée. A 14 SA, la LCC et le BIP sont respectivement de 80 mm et 27 mm. Cependant, le calcul de la datation de la grossesse est toujours fiable à plus ou moins 5 jours. L’IVG peut donc être réalisée lorsque les mesures de LCC sont inférieures à 90 mm et/ou les mesures du BIP inférieures à 30 mm (mesures correspondant à 14 SA + 5 jours) (5). Le médecin pratiquant l’IVG ne doit donc pas se focaliser sur la datation en elle-même pour décider s’il peut réaliser ou non l’IVG quand il s’agit de termes limites, mais bien sur les mesures de la LCC et du BIP.
Les méthodes de mesure sont les mêmes en cas de grossesse gémellaire.
Le taux de β-hCG sérique est un moyen peu fiable de datation de grossesse et ne doit pas être utilisé pour la datation de grossesse en vue d’une IVG (5).
Il n’existe plus de délai de réflexion minimum entre deux consultations depuis 2016, à part si l’entretien psychosocial a eu lieu : dans ce cas, la femme dispose d’un délai de réflexion de 48 heures avant de remettre son consentement.
La deuxième consultation permet de confirmer la demande d’IVG, par écrit. La méthode de la réalisation de l’IVG est choisie, ainsi que son lieu de réalisation. Il s’agit aussi d’un moment privilégié pour choisir un moyen de contraception à mettre en place après l’IVG.
Lorsque le professionnel ne pratique pas lui-même l’IVG, il doit communiquer le nom d’un praticien ou d’une structure réalisant cet acte à la femme. Il donne dans le même temps une attestation prouvant que la patiente s’est bien conformée aux étapes préalables obligatoires (temps d’information et temps de remise du consentement).
Une consultation pré-anesthésique est nécessaire si la méthode chirurgicale est choisie ; de plus, toutes les patientes doivent disposer d’un groupage sanguin ABO-D.
La visite de contrôle post IVG tardive, médicamenteuse ou chirurgicale
La visite de contrôle post IVG est une étape importante du suivi de l’IVG ; elle doit être systématiquement proposée. Elle permet de vérifier l’efficacité de la méthode utilisée, l’utilisation d’une contraception et sa tolérance ainsi que le vécu de l’IVG. Pour les IVG tardives chirurgicales, l’efficacité du geste sera évaluée par une échographie pelvienne post aspiration, vérifiant la vacuité utérine. Pour les IVG tardives par méthode médicamenteuse, une échographie sera réalisée le jour de l’évacuation s’il existe un doute sur l’expulsion totale du sac gestationnel. Sinon, un contrôle des β-hCG à 15 jours sera réalisé, avec une réussite énoncée lorsque les β-hCG ont diminué de plus de 80% par rapport au taux mesuré le jour de l’IVG.
Réalisation de l’IVG entre 12 et 14 SA
Deux techniques différentes sont utilisées pour réaliser une IVG tardive : la technique médicamenteuse et la technique instrumentale.
Ces deux techniques ont chacune leur lot d’avantages et d’inconvénients, qui doivent être exposés à la patiente pour qu’elle puisse choisir la méthode qui lui convient le mieux. Ces deux techniques sont soumises à des protocoles décrits et répandus pour que l’IVG réalisée soit la plus sûre possible.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) a publié des recommandations de bonne pratique concernant les IVG en 2001 (4), qui ont été mises à jour en 2010 par la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant la méthode médicamenteuse (15).
Dans ces recommandations, la technique chirurgicale était à prioriser pour la réalisation des IVG tardives. Les arguments déployés pour étayer ce choix étaient les suivants (18) :
– La faisabilité des techniques instrumentales a été éprouvée dans de nombreux pays européens et aux USA,
– Les techniques médicamenteuses ont des délais plus longs, variables à ce terme et souvent imprévisibles,
– Les techniques médicamenteuses nécessitent souvent une analgésie plus sophistiquée voire même une péridurale,
– Seules les techniques instrumentales sont compatibles avec l’assurance d’une réalisation ambulatoire.
Plus récemment, de nouvelles Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) ont été publiées par le CNGOF (5), qui mettent en avant, avant tout, le choix de la patiente dans la technique de l’IVG tardive.
Pour pouvoir réaliser ces deux techniques, des molécules spécifiques sont utilisées, qu’il est important de connaitre afin d’apprécier leurs effets et leur cinétique. Nous nous focaliserons ensuite sur la réalisation précise d’une IVG tardive.
Les molécules
Le RU 486 ou Mifépristone est un stéroïde synthétique, dérivé de la progestérone puis de la noréthindrone auquel une chaîne est ajoutée sur le carbone 17 et sur le carbone 11. Elle possède une forte activité anti progestérone, avec une affinité pour les récepteurs de la progestérone cinq fois plus forte que la progestérone elle-même (19). Contrairement à cette dernière, elle ne peut pas activer les récepteurs, et ne possède donc pas les effets spécifiques de la progestérone (maintenir le col utérin fermé, inhiber la contraction utérine). La mifépristone altère l’endomètre, provoquant une nécrose déciduale, ce qui a pour conséquence de la séparer du trophoblaste et d’entraîner une chute d’hCG et l’expulsion du produit de conception (20,21). De plus, la mifépristone va stimuler la production de prostaglandines au niveau utérin, déclenchant une activité contractile et induisant une ouverture du col utérin (22,23). Le mécanisme d’action sur le col utérin n’est pas uniquement dû aux prostaglandines, mais surtout à la stimulation d’agents tels que les cytokines, dont l’action permet la modification des fibres collagènes du col utérin (24). La dilatation maximale du col est obtenue 36 à 48 heures après l’administration du produit.
Il est à noter que la mifépristone a également une activité relative pour les récepteurs des autres hormones stéroïdes : l’affinité aux récepteurs glucocorticoïdes est trois fois supérieure à celle de la dexaméthasone ; elle est moindre pour les récepteurs des androgènes, et négligeable pour les récepteurs aux minéralocorticoïdes et les estrogènes. Cependant, ces affinités sont de courte durée et n’ont pas de traduction clinique (25).
Les analogues de la prostaglandine augmentent la contractilité utérine, déclenchent les contractions, ramollissent et ouvrent le col de l’utérus. L’action préalable de la mifépristone potentialise les effets d’une dose plus basse de prostaglandines sur la contractilité du myomètre. Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1, qui stimule la contractilité utérine en se liant à des récepteurs spécifiques dans le myomètre. La cinétique du produit dépend de sa voie d’administration (26,27) ; mais les comprimés de misoprostol n’ont l’AMM en France que pour l’utilisation par voie orale.
Les contre-indications à ces médicaments sont rares : pour la mifépristone, il s’agit de l’insuffisance surrénale chronique, de l’allergie connue à la mifépristone ou à l’un des constituants du comprimé, l’asthme sévère non équilibré par le traitement et la porphyrie héréditaire. Pour le misoprostol, il s’agit d’une hypersensibilité connue au misoprostol ou à l’un des excipients et des antécédents d’allergie aux prostaglandines (28).
La technique chirurgicale de l’IVG entre 12 et 14 SA
Lors d’une IVG chirurgicale, la préparation cervicale permet de diminuer les complications ; il est donc recommandé de l’utiliser systématiquement. Pour réaliser cette préparation cervicale, le misoprostol est le médicament le plus efficace et le mieux toléré.
Pour les IVG avant 12 SA, une dose de 400 µg est recommandée, avec une prise 3 heures avant le geste par voie vaginale, ou 1 à 3 heures avant le geste par voie sublinguale. Pour les grossesses entre 12 et 14 SA, il est conseillé d’ajouter l’administration de 200 mg de mifépristone 24 à 48 heures avant la chirurgie en plus des 400 µg de misoprostol quelques heures avant le geste, afin de faciliter la dilatation cervicale.
Concernant le type d’anesthésie, il n’y a pas de différence significative entre anesthésie générale et anesthésie locale (anesthésie para cervicale) concernant le risque de complications parmi les IVG instrumentales avant 12 SA (29). Cependant, aucun travail précis n’a étudié la réalisation d’une IVG tardive sous anesthésie para cervicale, notamment vis-à-vis des douleurs per et post opératoires. Il est communément réalisé une anesthésie locorégionale (rachianesthésie) ou une anesthésie générale pour les IVG tardives.
Sous asepsie stricte, en position gynécologique et sous vision directe du col de l’utérus grâce à un speculum, une pince de traction (pince de Pozzi) est posée pour corriger l’antéversion ou la rétroversion de l’utérus. La dilatation cervicale se fait habituellement par des bougies de Hégar qui vont de millimètre en millimètre. Par rapport aux autres dilatateurs utilisables (dilatateurs de Pratt, par exemple), la bougie de Hégar permettrait une dilatation plus rapide et diminuerait le temps nécessaire à la dilatation (30). Pour les IVG tardives, la dilatation cervicale nécessite un plus grand nombre de bougies de Hégar que pour les IVG avant 12 SA, pour permettre le passage d’une canule d’aspiration d’un diamètre plus élevé.
Dans l’étude prospective de Bacle et al réalisée dans deux centres français, il apparaît nettement qu’un nombre plus important de bougies et de canules sont utilisées pour le geste (tableaux 1 et 2) (31).
EPIDEMIOLOGIE
État des lieux du système d’information
Avec la loi de 1975 décriminalisant l’IVG, la France s’est dotée d’un dispositif permettant aux femmes d’interrompre légalement leur grossesse pour des motifs non thérapeutiques mais aussi de mesurer, pour la première fois, le nombre d’IVG en France. Avant cette loi, et en l’absence de système d’information spécifique du fait de la pratique illégale, les données reposaient sur des estimations. Celles-ci s’appuyaient le plus souvent sur le nombre de décès induits par des avortements, ou encore sur des sondages réalisés auprès de femmes ménopausées interrogées rétrospectivement sur leur vie féconde (50).
Les données liées à l’IVG sont suivies par deux principaux organismes : l’Institut National des Études Démographiques (INED) en liaison avec l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) et la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES). Un système d’information a été mis en place pour recueillir, au niveau régional et national, des données sociodémographiques exhaustives vis-à-vis de la pratique de l’IVG.
Plusieurs sources sont utilisées pour parvenir à ce recueil :
Bulletin d’IVG
Le bulletin d’IVG a été instauré en même temps que la loi Veil. Les praticiens avaient l’obligation de remplir un bulletin à la réalisation de chaque IVG. Le bulletin d’IVG s’articule autour de trois thèmes : le lieu où l’IVG a été pratiquée (département, lieu de l’acte médical, statut de l’établissement), la femme qui a eu recours à cette intervention (âge, département ou lieu de naissance, activité professionnelle) et des informations médicales (date de l’acte, date du début des dernières règles, s’agit-il ou non d’une interruption médicale de grossesse, technique employée, nombre de naissances et d’IVG antérieures). Ce bulletin a été simplifié en 2004 puis modifié en 2005 pour être compatible avec une relecture optique ; la dernière modification a été réalisée en 2011 pour tenir compte des IVG réalisables désormais en cabinet de ville, et en centre de planification ou d’éducation familiale.
Depuis 1976, l’INED a publié chaque année les statistiques des bulletins (51), qui possèdent des données sociodémographiques intéressantes.
Cependant, selon l’INED et la DREES, les bulletins sous estiment le nombre réel d’IVG réalisées. Ce sous enregistrement peut s’expliquer par des oublis de la part du personnel médical, de désorganisation de service, de rupture de stock des bulletins vierges, et de la lourdeur du recueil. En 2014, 40% des IVG n’ont pas donné lieu à la transmission d’un bulletin au niveau national (52). Par conséquent, la DREES a cessé en 2016 d’assurer la centralisation de ces bulletins transmis aux Agences Régionales de Santé. En 2019, les bulletins ont cessé d’être distribué par les ARS, leur utilisation est stoppée.
Il est cependant intéressant de noter que les bulletins d’IVG restaient une source précise en termes de caractéristiques sociologiques des patientes, et que malgré la diminution duremplissage de ces bulletins, ils nous donnaient tout de même une tendance sur la population étudiée (53).
La Statistique Annuelle d’Établissement (SAE)
La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) est une enquête à caractère obligatoire auprès de l’ensemble des établissements de santé. Des informations agrégées sont ainsi recueillies sur le nombre total d’IVG, le nombre d’IVG médicamenteuses et chirurgicales, et le nombre d’IVG réalisées entre 12 et 14 SA. La SAE est remplie une fois par an par la direction, le plus souvent sur la base du fichier des admissions de l’établissement. La SAE a été établie dans les années 1990 et est depuis 2014 directement renseignée à partir des bases du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations (PMSI) (voir ci-dessous). Les données sont exhaustives, mais leur qualité dépend dorénavant de la qualité du remplissage du PMSI.
Évolution des IVG sur les vingt dernières années.
Les publications annuelles de la DREES nous permettent d’avoir une information régulière sur l’épidémiologie de l’IVG.
Le nombre d’IVG est globalement stable sur ces vingt dernières années, oscillant entre 215 000 et 230 000 (graphique 1). Le dernier rapport de la DREES publié en septembre 2019 nous donne une estimation à 224 300 IVG en 2018 (56), relativement stable par rapport à 2017 (216 700 IVG) (57) et 2016 (211 900 IVG rapportés (58)).
Les évolutions du nombre des naissances et des IVG suivent une tendance proche depuis 1990, si bien que le ratio d’avortement, qui rapporte une année donnée le nombre d’IVG au nombre total de naissances vivantes, reste plutôt stable, connaissant juste une légère tendance à la hausse entre 2017 et 2018 qui reste à confirmer dans les prochaines années : chaque année, on compte environ une IVG pour un peu moins de quatre naissances (graphique 1) (56).
Situation en Normandie
Les taux de recours varient du simple au double d’une région française à l’autre : de 10,9 IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans dans les Pays de la Loire à 22 pour 1000 en ProvenceAlpes-Côte d’Azur (tableau 1) (56). Les taux de recours sont élevés dans les DROM, avec un taux maximal de 38,5 IVG pour 1000 femmes en Guadeloupe.
La Normandie se situe entre les deux, avec un taux de 12,1 IVG pour 1000 femmes.
En 2018, 8618 IVG ont été réalisées dans notre région, dont 7020 en établissement hospitalier, 108 en centre de planification et d’éducation familial, et 1490 en cabinet libéral (56).
En comparaison, les chiffres de 2013 décomptent 9159 IVG, dont 7988 dans le milieu hospitalier, 23 en centre de santé, et 1148 IVG en ville (59).
Les études
Une Française sur trois avorte au cours de sa vie. Pourtant, 40 ans après la loi Veil dépénalisant l’avortement, les obstacles et les inégalités dans l’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) sont loin d’avoir disparus.
Alors que le délai légal en France est de 14 semaines d’aménorrhée et qu’un allongement à 16 semaines pourrait être suggéré par la mission d’information sur le droit à l’IVG, créée cet été à l’Assemblée nationale, l’accès à l’IVG tardive, c’est-à-dire au-delà de 12 semaines d’aménorrhée, est remis au-devant de la scène. Nous avons entrepris ce travail partant du principe que le parcours des femmes vis-à-vis des IVG supérieures à 12 semaines d’aménorrhée et du corps médical qui les prenait en charge n’était pas un long fleuve tranquille.
Nous nous sommes donc fixés trois axes de travail pour faire le point en SeineMaritime et dans l’Eure : du côté des femmes, du côté des centres de prise en charge et du côté des professionnels de santé. A l’issue de ce travail, nos conclusions proposent des pistes d’amélioration du parcours de soin dans notre région pour les femmes en demande d’IVG tardive.
PREMIERE ETUDE : Répartition de la réalisation des Interruptions
Volontaires de Grossesse entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée en SeineMaritime et dans l’Eure en 2018.
Objectif de l’étude
L’objectif de cette première étude a été de cartographier la répartition de la réalisation des IVG entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée en Seine-Maritime et dans l’Eure en 2018. Les centres d’orthogénie, présentés plus haut dans ce travail, réalisent-ils tous des IVG tardives ? Est-ce une répartition homogène sur le territoire haut normand ?
Matériel et Méthodes
Un recueil des données des établissements a été fait à partir des statistiques des centres hospitaliers en 2018 prenant en charge les femmes en demande d’IVG. Nous avons ainsi colligé, par centre, le nombre d’IVG totales réalisées, le nombres d’IVG médicamenteuses, le nombre d’IVG chirurgicales et le nombre d’IVG tardives par service. Les données ont été recueillies en contactant les centres un à un. Ces données ont été complétées lorsque cela était nécessaire par les informations du Réseau Périnatal de Seine-Maritime et Eure. La fiabilité relative des données de la Statistique Annuelle des Établissements (SAE) nous a fait préférer ce choix.
Résultats
3891 IVG ont été réalisées dans les établissements en 2018, dont 2787 en SeineMaritime et 1104 dans l’Eure. Parmi ces IVG, 2476 ont été réalisées par la méthode médicamenteuse, soit 63,6%. 242 IVG supérieures à 12 SA sont recensées en Seine Maritime en 2018, et 33 dans l’Eure, soit 275 au total. La part des IVG tardives dans le total des IVG réalisées en HauteNormandie est donc de 7,1%. Tous les établissements publics de Seine-Maritime et de l’Eure ont réalisé des IVG tardives. Un seul établissement privé seinomarin n’a pas réalisé d’IVG tardive en 2018. Il ne nous a pas été possible de recueillir les données d’un établissement seinomarin privé, qui avait cessé son activité lors du recueil des données. 93,1% des IVG tardives (256 IVG) ont été réalisées par technique chirurgicale. 6,9% des IVG tardives (19 IVG) ont été réalisées par voie médicamenteuse, majoritairement dans un établissement public eurois (18 IVG réalisées dans ce centre).
Le nombre total d’IVG par établissement, avec le pourcentage du nombre d’IVG supérieures à 12 SA en fonction du nombre total d’IVG par centre hospitalier, est résumé dans le tableau 1.
La carte 1 nous montre la répartition géographique du nombre d’IVG réalisées en 2018 en fonction des villes en Seine-Maritime et de l’Eure.
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Table des matières
LEXIQUE DES ABREVIATIONS
PREAMBULE
I. INTRODUCTION
II. LOI ET IVG
III. CADRES REGLEMENTAIRES POUR LA REALISATION DES IVG TARDIVES EN FRANCE
1. Structures de prise en charge des IVG
2. Consultations médicales préalables à l’IVG, tardive ou non
3. La visite de contrôle post IVG tardive, médicamenteuse ou chirurgicale
IV. REALISATION DE L’IVG ENTRE 12 ET 14 SA
1. Les molécules
2. La technique chirurgicale de l’IVG entre 12 et 14 SA
3. La technique médicamenteuse de l’IVG entre 12 et 14 SA
4. Complications des IVG tardives par rapport aux IVG inférieures à 12 SA
5. Ressenti des patientes lors des IVG tardives
V. TARIFICATION IVG
1. IVG médicamenteuses en ville
2. IVG médicamenteuses en établissement de santé
3. IVG chirurgicales en établissement de santé
VI. EPIDEMIOLOGIE
1. État des lieux du système d’information
2. Évolution des IVG sur les vingt dernières années
3. Situation en Normandie
4. IVG entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée
5. Mesures mises en œuvre pour améliorer l’accès à l’IVG
Rapport HCE publié en 2013 : Recommandations
Rapport HCE publié le 17 janvier 2016. L’accès à l’avortement : d’importants progrès réalisés, un accès réel qui peut encore être conforté
VII. ÉTABLISSEMENTS REALISANT LES IVG EN SEINE MARITIME (76) ET EURE (27)
LES ETUDES
I. PREMIERE ETUDE : REPARTITION DE LA REALISATION DES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE ENTRE 12 ET 14 SEMAINES D’AMENORRHEE EN SEINE-MARITIME ET DANS L’EURE EN 2018
1. Objectif de l’étude
2. Matériel et Méthodes
3. Résultats
4. Discussion
II. DEUXIEME ETUDE : CARACTERES SOCIOECONOMIQUES ET TEMOIGNAGES DES FEMMES EN DEMANDE D’IVG SUPERIEURES A 12 SEMAINES D’AMENORRHEE EN SEINE-MARITIME ET DANS L’EURE
1. Objectif
2. Matériel et Méthodes
3. Résultats
4. Discussion
III. TROISIEME ETUDE : PRATIQUES ET RESSENTI DES MEDECINS GYNECOLOGUES EN SEINE-MARITIME ET DANS L’EURE SUR LES IVG TARDIVES
1. Objectif.
2. Matériel et Méthodes
3. Résultats
4. Discussion
IV. QUATRIEME ETUDE : FORMATION ET IMPLICATION DES INTERNES EN GYNECOLOGIE MEDICALE ET GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES IVG TARDIVES EN SEINE MARITIME ET DANS L’EURE
1. Objectif
2. Matériel et Méthodes
3. Résultats
4. Discussion
SYNTHESE DES ETUDES : COMMENT AMELIORER L’ACCES A L’IVG AU-DELA DE 12 SEMAINES D’AMENORRHEE EN SEINE-MARITIME ET DANS L’EURE ?
CONCLUSION
PROPOSITION DE PLAN D’ACTION POUR REDUIRE LES DIFFICULTES D’ACCES A L’IVG
TARDIVE EN SEINE-MARITIME ET DANS L’EURE
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE