COMPLICATIONS DES FISTULES ARTERIO

Historique de la FAV

Pour un débit veineux adéquat pour l’épuration extra-rénale et un accès vasculaire accessible aux ponctions répétées ; il fallait trouver un compromis. Dans les années 1950, les débuts de l’hémodialyse étaient limités par l’absence d’accès vasculaire fiable et reproductible permettant des débits sanguins élevés de 300 à 500 ml/min. Le premier shunt artério-veineux volontairement créé à cette intention a été décrit par Scribner en 1960. Il s’agissait alors d’un shunt externe dont la durée de fonctionnement et l’application étaient très limités. Rapidement, une technique chirurgicale a été développée par Brescia et Cimino en 1958 permettant la confection d’une FAV native (sans matériel exogène). Les trois premiers signataires étaient des Néphrologues et le quatrième était un chirurgien. L’anastomose latéro-latérale ou termino-latérale est faite au poignet entre l’artère radiale et la veine céphalique à l’aide de lunettes grossissantes [13]. Elle apparut d’emblée comme un très grand progrès par rapport au shunt artérioveineux de Scribner conçu en 1960. C’est la longévité de la FAV qui mérite d’être soulignée. On sut rapidement que l’on pouvait espérer la voir durer aussi longtemps que le patient ; on sait maintenant qu’elle peut être utilisée pendant plus de 25ans [13].

Les veines superficielles du membre supérieur

– La veine céphalique : monte le long du bord latéral du poignet et de la face antéro-latéral de l’avant bras et du bras. Elle communique avec la veine médiane du coude : celle-ci traverse obliquement la face antérieure du coude et s’unit à la veine basilique. Plus haut, la veine céphalique parcourt le sillon delto-pectoral (entre les muscles deltoïde et grand pectoral) et pénètre ensuite dans le triangle delto- pectoral où elle traverse le fascia clavi-pectoral (membrane costocoracoidienne) pour rejoindre la veine axillaire [57].
– la veine basilique (veine cubitale superficielle) : se détache de l’extrémité médiale du réseau veineux dorsal de la main : elle monte sur le coté médial de l’avant bras et de la partie inférieur du bras. Elle passe en suite en profondeur en traversant le fascia profond du bras et poursuit son trajet ascendant parallèlement à l’artère brachiale (artère humérale) en direction de la fosse axillaire. A ce niveau, la veine basilique s’unit aux veines satellites de la veine brachiale pour former la veine axillaire. Très variable et même souvent absente, la veine médiane de l’avant-bras commence à la face dorsale de la base du pouce : elle contourne le bord latéral du poignet, monte au milieu de la face antérieure de l’avant bras, entre les veines céphaliques et basiliques, et peut s’unir à la veine basilique dans la fosse cubitale (pli-du coude). La veine médiane de l’avant bras se divise en veines médiane céphalique et médiane basilique qui se jettent respectivement dans la veine céphalique et dans la veine basilique : elles peuvent remplacer la veine médiane du coude au niveau de la face antérieure du coude [57].

L’Artère cubitale

Elle est plus difficile à percevoir de par son petit calibre et sa situation entre le tendon du muscle cubital antérieur et le tendon du fléchisseur du 5ème doigt. La palpation des pouls permettra également d’apprécier la qualité des vaisseaux ; la perception d’une artère dure, faiblement battante ou absente traduit la présence de calcifications et se rencontre surtout chez le diabétique et le sujet âgé. L’auscultation enfin recherche l’existence de souffle sur le trajet artériel dont la présence doit faire craindre une sténose de ces vaisseaux. L’auscultation peut retrouver une ancienne fistule encore faiblement perméable.

La fistule artério-veineuse radiale distale

Il s’agit d’une communication entre la veine céphalique distale et l’artère radiale, elle est crée au Poignet et reste le meilleur abord vasculaire (AV). L’anastomose est latérale sur l’artère et terminale sur la veine. Elle est effectuée sous anesthésie régionale. L’hémostase prophylactique par bande d’Esmarch et garrot pneumatique est très recommandée, ainsi que l’utilisation de lunettes grossissantes et surtout du microscope opératoire qui est indispensable chez l’enfant. Des instruments et des fils de suture de microchirurgie sont utilisés. Le développement de la fistule va se faire au cours des trois ou quatre semaines postopératoires chez l’adulte. L’artère et la veine se dilatent. Le versant veineux va ainsi devenir aisément ponctionnable [11].

Conséquences biomécaniques de la création de la FAV à sa maturation

Avec l’anastomose artério-veineuse, la veine va se dilater sous l’effet de l’augmentation de pression, parfois d’une manière considérable. Cette dilatation est néanmoins limitée par les tissus environnants. L’artère, malgré une paroi riche en fibres musculaires et élastiques qui limitent ses possibilités de dilatation, subit aussi une augmentation de sa lumière qui atteint un diamètre de l’ordre de 4mm. On observe alors une augmentation importante de débit, causée initialement par l’élévation de la pression motrice, puis alimentée par la dilatation progressive des vaisseaux. La FAV va se développer pendants environ trois semaines. La maturation est terminée lorsque le débit est de l’ordre de 200 à 400ml /mn.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Généralités
I.1. Définition de la Fistule Artério-veineuse (FAV)
I.2. Historique de la FAV
I.3. Rappels anatomiques
I.3.1. Vascularisation du membre supérieur
I.3.1.1 Les artères
1.3.1.1.1 L’artère sub-clavière (artère sous clavière)
I.3.1.1.2 L’artère brachiale
I.3.1.1.3.L’artère radiale
I.3.1.1.4.L’artère ulnaire ou cubitale
I.3.1.2. Les veines superficielles du membre supérieur
I.4. FISTULES ARTERIO-VEINEUSES
I.4.1. Création des FAV
I.4.1.1. Evaluation clinique du système artériel
I.4.1.1.1.L’Artère Brachiale
I.4.1.1.2.L’Artère Radiale
I.4.1.1.3.L’Artère cubitale
I.4.1.2. L’examen du système veineux
I.4.1.2.1.La veine céphalique
I.4.1.2.2.La veine Médiale anté-brachiale
I.4.1.2.3.La veine Basilique
I.4.1.3. Examen paraclinique avant la création d’une FAV
I.4.1.3.1. Bilan veineux préopératoire
I.4.1.3.2.Bilan artériel préopératoire
I.4.1.3.2.1. L’échographie bidimensionnelle en mode B et le doppler couleur
I.4.1.3.2.2. L’artériographie Iodée
I.4.2. Les différents types de FAV
I.4.2.1. Les fistules artério-veineuse natives
I.4.2.1.1. Les fistules du membre Supérieur
I.4.2.1.1.1 La fistule artério-veineuse radiale distale
I.4.2.1.1.2. La fistule artério-veineuse cubitale au poignet
I.4.2.1.1.3. La fistule brachio-céphalique (céphalique)
I.4.2.1.1.4. La fistule brachio-basilique (basilique)
I.4.2.1.2. Les fistules crées à la cuisse
I.4.2.2. Fistules artérioveineuses avec prothèses
I.4.3. Surveillance des FAV
I.4.3.1. Conséquences biomécaniques de la création de la FAV à sa maturation
I.4.3.2. Fonctionnement normal d’une FAV
I.4.3.3. Les différents aspects de la surveillance d’une FAV
I.4.3.3.1. Surveillance par les patients
I.4.3.3.2. Surveillance par le personnel soignant
I.4.3.3.2.1. En post opératoire immédiat
I.4.3.3.2.2. Au centre d’hémodialyse
I.4.3.3.2.3. Les indicateurs et valeurs seuil proposés en matière de débit vasculaire
II. Diagnostic et traitement des complications des FAV
II.1. Sténose
II.1.1. Sténose anastomotique et juxta-anastomotique
II.1.2 Sténose artérielle
II.1.2.1 Distale
II.1.2.2 Proximale
II.1.3 Sténose veineuse
II.1.4 Veine trop profonde
II.2. Les Infections
II.2.1. Infection du site opératoire
II.2.2. Infection de la zone de ponction
II.3. Les anévrysmes
II.3.1. Anévrysme vrai
II.3.1.1. Dilatation de la zone anastomotique de la FAV et dilatation des zones de ponction
II.3.1.2. Dilatation globale de la veine
II.3.2. Faux anévrysme sans paroi propre
II.3.2.1. Hématome pulsatile
II.4. L’Hyperdébit
II.5. Les Thromboses
II.6. L’ischémie et effet de vol
II.7. Les complications hémorragiques
II.8. Echec précoce
II.9. Nécrose cutanée
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’Etude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Méthode d’évaluation du capital veineux
I.4.1.Classe I : Réseau Veineux bon
I.4.2.Classe II: Réseau Veineux moyen
I.4.3.Classe III: Réseau Veineux médiocre
I.5. Recueil de données
I.6. Paramètres étudiés
I.6.1.les paramètres épidémiologiques
I.6.2. les Paramètres Cliniques
I.6.2.1. La néphropathie causale
I.6.2.2. Les paramètres d’hémodialyse
I.6.2.3. Confection de la nouvelle FAV
I.7. Analyse Statistique
II. RESULTATS
1. Les paramètres épidémiologiques
1.1. Nombre de patients
1.2. L’âge
1.3. Genre
1.4. Origine géographique
1.5. Les antécédents
2. Les paramètres cliniques
2.1. La néphropathie causale
2.2. Les paramètres d’hémodialyse
2.3. Confection de la FAV actuelle
3. Les complications tardives
4. La prise en charge des complications
DISCUSSION
1. Résultats descriptifs
1.1 Les paramètres épidémiologiques
1.1.1 L’âge
1.1.2. Le genre
1.1.3. L’origine géographique
1.1.4. Les antécédents médicaux
1.2. Paramètres cliniques
1.2.1. Néphropathie causale
1.2.2. Paramètres d’hémodialyse
1.2.3. Confection de la nouvelle FAV
2. Complications tardives
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES