Soutenance mémoire
La prévalence de l’excision
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, on estime aujourd’hui à plus de 120 million de fillettes et de femmes dans le monde ayant été mutilé. En Afrique ,92 millions de jeunes filles âgées de 10 ans ou plus auraient subi cette pratique, chaque année plus de deux millions sont exposées à cette pratique et chaque jour, 6000 petites filles subissent le même sort soit 250/heure. En France l’I.N.E.D estime qu’entre 42000 et 61000 femmes adultes seraient excisées [19]. Aux Etats unies la situation est aussi préoccupante 150000 à 200000 jeunes filles courent le risque de subir des MGF. En Iran, 50% des femmes sont touché [30]. Actuellement, elles sont surtout répandues dans 28 pays africains ou le taux de prévalence varie entre 5 et 98%. Les pays ou le taux est le plus élevé sont : l’Egypte, le Soudan, la Somalie, le Mali, Djibouti, Burkina- Faso, l’Erythrée, la Serra Leone …. Dans ces pays, le taux dépasse les 70%.Il faudra noter que cette prévalence varie au sein d’un même pays en fonction des ethnies, du niveau d’instruction, du milieu (urbain ou rural), de la religion.
Les grandes lèvres
Ce sont deux replis cutanés allongés sagitalement sur une longueur d’environ 8 cm. Elles présentent une face externe recouverte de poils, séparée de la cuisse par le sillon génito-crural et une face interne qui est lisse et séparée de la petite lèvre par le sillon inter-labial. Leur extrémité antérieure se perd sue le mont de venus tandis que l’autre s’unit à celle du coté opposé par la commissure postérieure. Au point de vue histologique on distingue :
-la peau
-une couche graisseuse
-une membrane fibro-élastique
-une deuxième couche adipeuse
Innervation
le mont de pubis et le tiers antérieur des grandes lèvres sont innervés par les branches génitales des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral. Les 2/3 postérieurs des grandes lèvres sont innervés par les branches des nerfs honteux internes. Parfois le territoire périnéal de la branche génitale du nerf petit sciatique déborde sur la partie moyenne des grandes lèvres. Les petites lèvres sont innervées par les rameaux superficiels et profonds du nerf périnéal. Ces filets nerveux se terminent dans le chorion de la muqueuse des petites lèvres. Le bulbe reçoit des rameaux profonds du nerf périnéal. Sur la face dorsale du clitoris cheminent les nerfs dorsaux du clitoris, branches du nerf honteux interne. Les rameaux terminaux de ces nerfs aboutissent à différents extéro récepteurs : les corpuscules de Pacini, de Meissner, de Kraus se, de Finger ou corpuscule de la volupté etc.… Les récepteurs thermiques, corpuscules de Ruffin (chaleur et douleur) et corpuscules de Kraus se (froid).Les barorécepteurs, corpuscules de Meissner et de Pacini (tact appuyé), tandis que de Merkel (tact léger, caresse). Le nombre et la variété de ces extéro récepteurs vont croissant des petites lèvres au gland clitoridien. Celui plus richement innervé que son homologue masculin, présente des formations en massue décrites sous le nom de corpuscules de la volupté de Kraus – Finger. Les nerfs vaso-moteur proviennent du plexis sympathique hypogastrique et accompagnent les artères jusqu’aux organes érectiles. Les corps érectiles : Ils reçoivent leurs filets vasomoteurs du sympathique.
Rappels physiologiques de l’appareil génital de la femme
Bien que beaucoup de choses aient été dites ou écrites sur leur compte, les mécanismes qui conduisent la femme au plaisir sexuel sont encore peu connus. De nombreux auteurs affirment avoir établi que tout orgasme chez la femme trouve son origine dans le clitoris, bien qu’elle puisse le ressentir d’une autre manière. La région clitoridienne et vaginale (un réseau de nerfs, de veines et d’artères) constitue la plus grande partie érectile du corps féminin. Ces structures sous jacentes ont aussi un homologue d’une taille sensiblement égale au pénis de l’homme. Il devient engorgé de la même manière que le pénis le devient. Quand il est pleinement gonflé, le système clitoridien dans son ensemble devient brusquement trente fois plus large que le gland et le corps externe clitoridien qui est communément désigné sous l’appellation de clitoris. Les organes sexuels de la femme, bien qu’interne et pas aussi facilement visibles que ceux de l’homme, se dilatent durant l’excitation. En fait la seule réelle différence entre l’érection des hommes et celle des femmes consiste en ce que celle des hommes s’effectue à l’extérieur de leur corps ; alors que celle des femmes se fait à l’intérieur. Les stimulations clitoridiennes évoquent l’orgasme féminin qui se localise au plus profond du corps autour du vagin et d’autres structures, de même que les stimulations de l’extrémité du pénis évoquent l’orgasme masculin qui se localise dans la partie basse du corps de l’homme. Concernant les conséquences de l’excision, certains affirment que plus tôt elle est réalisée plus grand est le dommage, car la masturbation infantile et adolescente révèlent à l’organisme et à la conscience le mécanisme normal de la réaction sexuelle. Ils en précisent qu’aucune technique chirurgicale ne peut réparer une clitoridectomie pour instaurer la sensibilité érogène de l’appareil amputé. Pour les physiologistes, l’exécution de l’acte sexuel sous l’égide du cerveau reste de mécanisme incertain. Ils pensent que la congestion vaginale, la transsudation séreuse, la distension du fond du vagin avec redressement de l’utérus et turgescence des bulbes homologue de l’érection sont sous la commande de la voie parasympathique sacrée. L’orgasme féminin s’accompagne de contractions périnéales qui précèdent l’éjaculation et les contractions utérines qui en principe la suivent. Les points de départ de l’arc réflexe sont innombrables (peau, muqueuses, mages psychiques), mais la stimulation clitoridienne est sélectivement efficace, au contraire du contact vaginal très inconstamment érogène : la fonction de reproduction et de plaisir érogène sont remarquablement dans le sexe féminin. L’efficacité des stimulations est fortement modulée par les représentations psychiques qui leur sont associées et la qualité des relations qui unissent les partenaires sexuels ; chez l’excisée, l’orgasme féminin ne se produit qu’après une excitation sexuelle prolongée. En fait, nous n’avons pas trouvé de document traitant la physiologie du plaisir sexuel chez la femme excisée. L’orgasme excitant indiscutablement chez elle, toute laisse à penser que l’organisme privé de clitoris développe de nouveaux chemins pour assurer le plaisir.
Physiologie du périnée au cours de l’accouchement
Après avoir franchi le détroit supérieur, la présentation effectue sa descente et sa rotation dans l’excavation pelvienne en prenant contact avec les faisceaux externes sphinctériens des releveurs qui se relâchent. C’est la réaction de ce plancher à la poussée de la tête fœtale qui expliquerait la rotation basse en occipito-pubienne. Le front vient alors buter sur le sacrum, ce qui accentue la flexion de la tête puis l’occiput se cale sous la symphyse pubienne alors se produit une retro-pulsion du coccyx. Le périnée postérieur est donc le premier à se distendre lors de la descente dela présentation. Cette mise en tension s’accompagne d’une béance de l’anus. Dans un deuxième temps, la présentation se défléchit et distend le périnée antérieur. Le périnée se moule sur la présentation et s’allonge. Le faisceau pubo-rectal des releveurs est repoussé en bas et en avant et vient s’intégrer dans le périnée superficiel. L’orifice vulvaire s’horizontalise. C’est à cet instant que la distension devient maximum. La progression du mobile fœtal dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’un relâchement de la partie externe des muscles élévateurs de l’anus. L’association des contractions utérines et des efforts de poussée abdominale permet alors à la présentation de prendre contact avec le plancher périnéal qui subit une ampliation. La présentation en OP, idéalement bien fléchie met en tension le périnée postérieur. Une fois sous la symphyse, la déflexion de la tête commence avec :
– un allongement de la distance anovulatoire.
– un étirement du périnée antérieur (faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus, les muscle périnéaux superficiels). Cet étirement est dangereux au niveau des insertions recto-symphysaires.
– une dilatation circulaire de l’anus.
Lorsque la présentation est en OS, la déflexion se fait autour de la commissure postérieure de la vulve et le périnée est distendu. C’est un mouvement difficile entrainant souvent des déchirures de haut degré et qui nécessite d’importante forces car c’est une progression en masse du fœtus et non pas seulement de la tête. La tête, déjà fléchie doit se fléchir au maximum(le cou et le tronc se fléchissent eux aussi afin de s’enrouler en quelque sorte autour de la symphyse). Le diamètre de dégagement, l’occipito-frontal est de 12 cm. La tête s’oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, le front butte sous la symphyse pubienne. Ce dernier sera le point de pivot sous symphysaire autour duquel se continuera l’hyper flexion laissant apparaitre à la vulve le front, les pariétaux, l’occiput (qui se dégage souvent brutalement) ; le sous occiput, arrivé à la fourchette vulvaire sera le 2ème point de pivot permettant la déflexion de la tête qui laissera apparaitre successivement le bregma, le nez, la bouche, et le menton. Le périnée sur distendu est exposé aux déchirures. Le mouvement de restitution des épaules se fera le plus souvent d’arrière en avant .Si chez la multipare au périnée souple, le dégagement peut s’avérer aisé, la primipare risque une déchirure grave et l’épisiotomie dans les cas d’expulsion en OS doit être d’indication large.
Les origines de l’excision
Il est généralement admis que l’excision remonte à la nuit des temps. Les traces les plus anciennes en parlaient cinq siècles avant notre ère. Erlich signale [11] que René Nelly, dans (érotique et civilisation) estime que chez les Egyptiens, l’excision remonte à 5000-6000 ans avant J.C. Et qu’elle a été d’usage courant dans toute l’humanité. L’un de ses arguments réside dans le fait que l’excision se pratique dans la zone qui correspond au foyer de la première néolithisation occidentale, à savoir l’Egypte, l’Ethiopie, la Syrie et la Perse. Cette thèse est confirmée par la découverte de momies excisées. Dans le monde arabe, l’excision existait avant l’avènement de l’islam, ainsi que le confirment des textes de Aetius d’Aida [11] ; l’argument évoqué fait allusion à la taille excessive du clitoris qui aurait notamment pour conséquence d’être à l’origine d’un plus grand désir sexuel chez les femmes. Avicenne et les médecins du monde arabe parlent de l’excision et de l’infibulation. Les divers témoignages semblent établir une relation entre l’excision et l’inconduite conjugale, qui caractériserait les populations non excisées. Fabrice d’Acquapendente (1949) estime qu’il ya trois motifs à l’excision chez les Egyptiens :
– le premier, afin de supprimer un organe hypertrophié qui gène la pénétration
– Le second, parce qu’ils tiennent pour chose abominable que la femme fasse l’office du mâle.
– Le troisième pour rendre les femmes plus modestes et briser leur insatiabilité.
Des théories d’ordre religieux
Il est généralement admis que les religions n’ont fait que justifier à posteriori des pratiques qui leurs étaient bien antérieures et qu’elles ont pris à leur compte. Qu’il s’agisse de la religion égyptienne, du judaïsme, du christianisme ou de l’islam, il n’existe dans aucun texte religieux la moindre recommandation concernant sa pratique. Néanmoins la religion ne reste pas indifférente à la pratique de l’excision, puisqu’elle en parle. C’est notamment le cas des # hadiths#, textes portant sur des traditions orales para- religieuses qui s’ajoutent au coran. Ils précisent que le prophète (paix et salut sur lui) ayant surpris une séance d’excision a dit que s’il était absolument nécessaire de la pratiquer, il fallait veiller à ce que le geste soit léger. Il aurait donc toléré la pratique de l’excision ; main en introduisant une certaine tempérance, puisqu’il a précisé « ne détruit pas » ou « ne vas pas en profondeur ». D’après Assad F [3] citant Ibn et Athir, le prophète (paix et salut sur lui) aurait ajouté que «la circoncision est obligatoire pour l’homme, honorable pour la femme ». Pour Belkis Giorgi, la pratique de l’excision serait issue d’une légende qui affirme que Sarah, épouse d’Abraham, aurait excisé elle- même sa coépouse Hagar dont elle était jalouse.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. OBJECTIFS
2.1 Objectif général
2.2 Objectifs spécifiques
3. GENERALITE
3.4 Rappel anatomique
3.4.2 Anatomie du périnée
3.7 Les différents types de mutilations génitales féminines
3.8 Les complications liées à l’excision
3.8.2 Les complications à long terme
3.8.2.1 Urologiques et gynécologiques
4. METHODOLOGIE
4-1.Cadre de l’étude
4-2. Type d’étude
4-3. Durée de l’étude
4-4. Population d’étude
4-5. Echantillonnage
4-6. Recueil des données
4-7. Analyse et saisie des données
5. RESULTATS
5.2. Données sociodémographiques de la population d’étude
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION
8. RECOMMANDATIONS
– Renforcer les campagnes de sensibilisation auprès de toutes les couches sociales en vue d’induire un changement de comportement
– Assurer la formation continue des prestataires sur la prise en charge des complications d’excision
– Sanctionner les agents de santé qui pratiquent l’excision
9. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
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