Complications de l’intrapartum

Niveau socio-économique :

La grande multiparité est majoritairement répandue dans les milieux sociaux défavorisés. Lolis [21] rapporte dans son étude sur la GMP en Grèce, que 92% sont de bas niveau socio-économique contre 2,1% de niveau plus haut; le niveau socioéconomique a été évalué en fonction de la profession du mari. Zafar [22] note que la plupart des GMP sont issues d’un milieu très modeste, ceci explique leur faible accès aux soins prénataux et par conséquent la survenue de complications au cours de la grossesse et l’accouchement. Mor-yosef [23] trouve que la GMP représente 21% dans le groupe de bas niveau socio-économique contre 3,8% dans le groupe de haut niveau socio-économique. Bizrane [24], dans son travail, a étudié l’aspect social de la GMP dans la région du sud du Maroc ; la plupart des GMP proviennent des classes sociales très pauvres. Babinski [2] trouve que sous des conditions socio-économiques satisfaisantes et des soins prénataux accessibles, la GMP ne sera plus considérée comme dangereuse. King [25] signale qu’en dépit du bas niveau socio-économique, l’accessibilité aux moyens médicaux et aux soins obstétricaux certifie un excellent pronostic maternel et foetal.

Suivi de la grossesse : Dans notre série, 18% des GMP ont été suivies pendant la grossesse contre 24% des MP avec une différence significative (p ≤ 0,01). Nos données sont comparables à celles de Tounzi [9] qui rapporte que 21,7% des GMP ont une grossesse suivie, Benettaib [11] note 24,5%, Toohey [26] 40%, Benhamza [6] 12,5% et Mikulandra [12] 14,2%. Tandis que Roman [13] trouve que 5,5% des GMP ont eu une grossesse mal suivie contre 1,8% chez les multipares. Cette surveillance négligée de la grossesse par les grandes multipares peut s’expliquer par le bas niveau socio-économique, l’analphabétisme, le déroulement des grossesses antérieures sans incidents et au manque d’éducation et d’information sanitaire surtout dans le milieu rural.

Médicaux : Evaldson [7] note la fréquence élevée des maladies intercurrentes, particulièrement le diabète. Roman [13] relève que 3% des GMP présente un diabète contre 1,9% sans différence significative (p = 0,58). Toohey [26] trouve que le diabète, l’hypertension artérielle et l’anémie surviennent de façon égale chez toute parturiente sans rapport avec la parité. Mikulandra [12] rapporte une incidence significativement plus élevée de diabète gestationnel chez la GMP (4,1%) que chez la MP (2,3%). Huges [27] attribue la forte incidence du diabète chez la GMP à l’âge maternel avancé, aux grossesses antérieures compliquées de diabète et aux antécédents familiaux de diabète. Guenoun [28] trouve plutôt que le passé médical des GMP est moins chargé que celui des MP. Dans notre série, le taux des antécédents médicaux chez la GMP (9,5%) est significativement plus élevé que celui de la MP (4,5%). Les principales pathologies recensées sont : le diabète, le goitre, la tuberculose, l’asthme et l’hypertension artérielle. Nos résultats s’approchent de ceux cités par la littérature. Il est certain que tous ces antécédents auraient une certaine influence sur la santé de la mère et de l’enfant, notamment le diabète gestationnel qui augmente le risque du diabète insulinodépendant chez les femmes et rend le pronostic foetal plus défavorable [29]. Mais ces risques peuvent êtres réduis par l’amélioration du dépistage et du suivi du diabète [30], certains auteurs [31,32] suggèrent même de déterminer et d’agir précocement sur les caractéristiques prénatales susceptibles de donner un diabète à l’âge adulte.

Gynéco-obstétricaux : Dans notre série, les GMP ont un passé obstétrical chargé par rapport aux MP, avec respectivement 49,5% contre 41,5%, la différence est significative; p < 0,05. L’antécédent de mortalité périnatale chez les GMP est de 22,5%, ce taux est moins élevé comparé à celui trouvé par Benettaib [11] qui rapporte 24,4%, Benhamza [6] 30,6% et Tounzi [9] 30,9%. Mais reste élevé par rapport à celui de Roman [13] 14,1%, Sendid 6,15% et Lagadec 4% [20,33]. Le taux d’avortement chez les GMP est de 18,5% contre 17% chez les MP. Notre taux d’antécédents abortifs rejoint celui de Roman [13] 9,8%, Mikulandra [12] 16,9%, Fahmi [34] 15% et ELGherbi [16] 16,7%, mais il est moins élevé, comparé à ceux rapportés par ; Sendid [20] qui note 62,25%, Bizrane [24] 65,25% et Tounzi [9] 32%. Selon Tessarolo [35], cette fréquence élevée des avortements s’explique par des modifications structurales de l’utérus, par les causes génétiques associées à l’âge avancé de la GMP, les conditions sociales et sanitaires défavorables et la faible utilisation des moyens contraceptifs. Par ailleurs, le taux d’antécédent de césarienne dans notre série est moins élevé chez la GMP (8%) que chez la MP (15,5%). Nous rejoignons Roman [13], Benettaib [11] et Tounzi [9] qui relèvent respectivement 12,4%, 5,3% et 8,52% chez les GMP, contre 11,1%, 15,3% et 16,74% chez les MP. Alors que Benhamza [6] trouve le même taux chez les deux groupes.

Diabète gestationnel : Le diabète gestationnel a été retrouvé chez 7 GMP ce qui représente 3,6% dans notre série. Evaldson [7] note la fréquence élevée du diabète chez la GMP. Roman [13] rapporte que 3% des GMP présente un diabète contre 1,9% des MP sans différence significative (p = 0,58). Toohey [26] rapporte que le diabète survient de façon égale chez toute parturiente sans rapport avec la parité. Mikulandra [12] rapporte une incidence significativement plus élevée de diabète gestationnel chez la GMP (4,1%) que chez la multipare (2,3%). Huges [27] attribue la forte incidence du diabète chez la GMP à l’âge maternel avancé, aux grossesses antérieures compliquées de diabète et aux antécédents familiaux de diabète. Le rôle étiologique de la grande multiparité dans la genèse du diabète est une notion classique, néanmoins, l’âge avancé et la prédisposition génétique sont aussi des facteurs favorisants. Le diabète gestationnel augmente le risque du diabète insulinodépendant chez les femmes et rend le pronostic foetal plus défavorable [29]. Mais ces risques peuvent être réduis par l’amélioration du dépistage et du suivi du diabète [30], certains auteurs [31,32] suggèrent même de déterminer et d’agir précocement sur les caractéristiques prénatales susceptibles de donner un diabète à l’âge adulte.

Dilatation à l’admission : Nos résultats rejoignent ceux de la littérature : Tounzi [9] trouve une dilatation moyenne de 4,64 cm chez la GMP contre 4,34 cm chez les MP. Roth [8] note une dilatation moyenne de 4,84 cm chez la GMP. Sendid [20] rapporte que 55% des GMP avaient une dilatation très avancée entre 6 et 9 cm, 34% entre 3-6 cm et 11% au début du travail. Benettaib [11] relève une dilatation moyenne de 3,96 cm, contre 3,75 cm chez la MP et 3,67 cm chez la primipare et note 10,4% d’accouchement à l’admission chez les GMP. Benhamza [6], rapporte que la dilatation moyenne de la GMP ; dans sa série, est de 5,2cm, qu’elle est avancée autant que 22,8% se sont présentées à l’admission à dilatation complète. Babinski [2] rapporte un taux de maturité du col chez 3,5% des GMP, contre 5,3% des très GMP : la différence est non significative.

La dilatation cervicale moyenne de la GMP dans notre série est de 4,15 cm, contre 3,25 cm chez la MP avec une différence très significative (p ≤ 0,01). Nous avons trouvé que 26,6% des GMP se sont présentées à l’admission en phase active et 15,6% à dilatation complète. En fait, la parité associée à des modifications physiologiques confère à la dilatation cervicale et à l’accouchement une certaine efficacité [48,49]. Cependant, avec une parité élevée, les changements pathologiques de l’utérus rendent sa paroi plus fragile et plus pauvre en fibres élastiques [50]. Quand la parité dépasse 4, le travail ralentit ; cette lente progression du travail au-delà de 4 cm de dilatation ne doit pas être considérer anormale chez la GMP ; vraisemblablement, elle reste en phase de latence jusqu’à ce qu’elle atteint 6 cm de dilatation. Mais nous ne devons pas s’attendre à une phase active plus rapide que celle des MP [51].

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTES ET METHODES
I. Patientes
1. Type d’étude
2. Population cible
II. Méthode d’étude
1. Collecte de données
2. Analyse des données
RESULTATS
I. Profil épidémiologique
1. Age
2. Parité
4. Etat civil
5. Suivi de la grossesse
6. Antécédents
II. Complications de l’antépartum
1. Diabète gestationnel
2. Pré-éclampsie
3. Grossesse multiple
4. Utérus cicatriciel
5. Rupture prématurée des membranes
6. Placenta praevia
7. Anémie
8. Mort foetale in utéro
9. Grossesse prolongée
10. Anomalie du liquide amniotique
III. Examen à l’admission
1. Etat foetal
2. Dilatation du col à l’admission
3. Présentations
IV. Complications de l’intrapartum
1. Hématome rétro-placentaire
2. Rupture utérine
3. Procidence du cordon
4. Souffrance foetale aigue
V. Modalités d’accouchement
1. Accouchement par voie basse
2. Césarienne
3. Délivrance
VI. Etat du nouveau-né
1. Sexe
2. Poids du nouveau-né
3. Score d’Apgare
4. Prématurité
5. Post-maturité
6. Détresse respiratoire du nouveau-né
7. Transfert en pédiatrie
8. Mortalité périnatale
VII. Suites de couches
1. Complications des SDC
2. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
I. Profil épidémiologique
1. Fréquence
2. Age de la GMP
3. Origine géographique
4. Etat civil des parturientes
5. Niveau socio-économique
6. Suivi de la grossesse
II. Antécédents
1. Médicaux
2. Gynéco-obstétricaux
III. Complications de l’antépartum
1. Diabète gestationnel
2. Pré-éclampsie
3. Grossesse multiple
4. Rupture prématurée des membranes
5. Placenta praevia
IV. Examen à l’admission
1. Etat foetal
2. Dilatation à l’admission
V. Complications de l’intrapartum
1. Présentations irrégulières
2. Hématome rétro-placentaire
3. Rupture utérine
4. Procidence du cordon
VI. Modalité d’accouchement
1. Voie basse
2. Manoeuvres instrumentales
3. Césarienne
4. Délivrance
5. Complications de la délivrance
VII. Suites de couches
VIII. Pronostic maternel
1. Mortalité maternelle
2. Morbidité maternelle
IX. Pronostic foetal
1. Sexe du nouveau-né
2. Poids du nouveau-né
2.1. Macrosomie
2.2. Hypotrophie
3. Post-maturité
4. Prématurité
5. Transfert en pédiatrie
6. Mortalité périnatale
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE