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Physiopathologie et étiologies des AVC artériels [ 26, 63, 96]
L’accident vasculaire cérébral résulte habituellement de l’interruption brutale du flux sanguin cérébral. Elle entraine une réduction du débit sanguin cérébral et donc la perfusion du tissu nerveux. Il en résulte une souffrance cérébrale aigüe.
L’ AVCI est la forme la plus fréquente, responsable de 85% des AVC dans les pays occidentaux [36] et 70% en Afrique [3]. On distingue 5 principaux groupes d’étiologies selon la classification de TOAST [1]:
– l’athérosclérose;
– les cardiopathies emboligènes;
– les lacunes ;
– les autres étiologies (artérites, dissections carotidiennes, coagulopathies, etc);
– les étiologies indéterminées (embolic strokes of undetermined source) [43].
L’ AVC hémorragique représente 20 % des cas, et résulte d’une collection de sang intraparenchymateuse, parfois associée à un saignement méningé [5, 10]. En Afrique, on note une fréquence plus élevée des hématomes intracérébraux avec une fréquence estimée à 30% [3]. Leur localisation peut etre profonde (50% à 75% des hématomes) ou lobaire ( 20 à 45%) [77]. Les principales étiologies des AVCH sont :
– les maladies des petites artères (microangiopathie et angiopathie amyloïde) ;
– les malformations vasculaires (cavernomes, anevrysmes rompus etc.) [42, 77].
EPIDEMIOLOGIE
Ampleur des AVC
Les AVC constituent la deuxième cause de mortalité dans le monde [53, 97]. Ils sont devenus un véritable problème de santé publique dans les pays en développement au cours de ces dernières décennies. Leur morbi-mortalité est supérieure à celle enregistrée dans les pays développés [65, 66]. Le taux d’incidence double tous les 10 ans après 55 ans. Un quart des AVC surviennent chez les moins de 65 ans et plus de la moitié chez les personnes de 75 ans et plus. Après un premier AVC, le risque de récidive est estimé entre 30 et 43 % à 5 ans.
Afin d’organiser les politiques de santé et d’améliorer la prévention et la prise en charge des AVC, il est essentiel d’en évaluer l’épidémiologie. Les besoins en matière de mise en œuvre de services dédiés aux patients doivent être évalués.
Particularité des pays en développement
On estime qu’il y a eu 16,9 millions de nouveaux cas d’AVC en 2010 dont 69% dans les pays à faible et moyen revenu. Avec une prévalence de 33 millions, 52% des cas concernaient lesdits pays. La mortalité y est aussi élevée avec 5,9 millions de décès parmi lesquels les pays en développement représentent à eux seuls 71% de la mortalité. L’impact des AVC sur la société est très lourd, avec 102 millions de vies actives perdues (78% dans les pays à faible et moyen revenu).
Les pays développés présenteraient une réduction de l’incidence des AVC ces dernières années. Ceci serait lié à la mise en place d’unités neurovasculaires (UNV) et de mesures préventives [10]. A contrario, l’Afrique subsaharienne est confrontée à une véritable épidémie d’AVC. La mortalité plus élevée dans cette sous-région serait la résultante d’un certain nombre de carences.
On note un nombre insuffisant de médecins spécialisés (neurologues, neurochirurgiens, neuroradiologues) dans les pays de la zone sub-saharienne [58]. On constate par ailleurs la quasi absence d’UNV, de plans nationaux AVC de prévention des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Les prévisions laissent cependant penser que ces affections constitueront en Afrique subsaharienne la première cause de mortalité en 2022 [3, 66].
Facteurs de risque [70]
On distingue des facteurs de risque modifiables et non modifiables. La plupart des facteurs de risque des AVC sont modifiables, excepté quelques facteurs non modifiables tels que l’âge, le sexe et l’hérédité. Une dizaine de facteurs de risque modifiables sont associés à 90% des AVC indépendamment de l’âge, du sexe ou du groupe ethnique (Interstroke Study 2017) . Le principal facteur de risque identifié est l’hypertension artérielle (47,9% des AVC), suivie de l’absence d’activité physique régulière (35,8%). Le contrôle de ces facteurs constituerait le meilleur moyen de prévention primaire et permettrait une réduction significative de l’incidence des AVC.
AVC dans le territoire carotidien [64]
L’infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM), qui irrigue la plus grande partie de la face externe des hémisphères, peut affecter les territoires superficiel, profond ou total (Tableau II). Une atteinte du territoire total se traduit par une hémiplégie massive dont le pronostic vital et fonctionnel est réservé.
L’infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure (ACA) qui irrigue la face interne des lobes frontaux et pariétaux, la face orbitaire du lobe frontal et le bord supérieur de la face externe des hémisphères, se traduit par une hémiplégie à prédominance crurale. Le membre supérieur n’est par contre déficitaire qu’en proximal.
AVC dans le territoire vertébro-basilaire [64]
L’infarctus constitué dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure (ACP) n’entraîne pas d’hémiplégie. Par contre, diverses déficiences peuvent être observées (Tableau II). Les infarctus dans le territoire vertébrobasilaire (cérébelleux, occipital, thalamus et protubérance et bulbe) se traduisent par des tableaux très variés, avec des syndromes alternes associant hémiplégie avec atteinte des nerfs crâniens homolatéraux, des signes cérébelleux, etc.
Syndrome d’hémorragie cérébrale [76, 77]
Dans le cas d’une hémorragie intracérébrale, le pronostic vital et fonctionnel dépend du volume de l’hématome. S’il est volumineux, il entraîne un coma et le pronostic vital est engagé. En cas de survie, le pronostic fonctionnel rejoint celui des hémiplégies massives. S’il est de volume réduit, on peut espérer une bonne régression et une récupération fonctionnelle de qualité satisfaisante. La gravité du déficit initial, l’association de plusieurs déficiences (motrice, sensitive, fonctions supérieures), le coma initial, l’âge et l’incontinence urinaire sont des facteurs de mauvais pronostic. La récupération majeure se fait principalement dans les premiers mois.
Hémiplégie et troubles associés [17, 20, 26, 96]
L’hémiplégie se caractérise par un trouble de la commande motrice, accompagné de troubles du tonus (spasticité), et par la présence de mouvements anormaux (syncinésies). On peut distinguer :
– des signes « positifs » : réponses réflexes anormales (signe de Babinski), spasticité (qui apparaît plus tard), spasmes, clonus, mouvements syncinétiques ;
– des signes « négatifs » : déficit musculaire, perte de dextérité et fatigabilité.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT HEMIPLEGIQUE VASCULAIRE
Parcours de soins du patient AVC [36]
La prise en charge des patients victimes d’AVC doit donc se faire selon un parcours de soins bien défini. Bien qu’il existe plusieurs itinéraires possibles, ils débutent habituellement par une prise en charge pré-hospitalière, et se poursuivront par une prise en charge hospitalière en phase aigüe et post aigüe (SOFMER) [90].
Prise en charge pré-hospitalière
Elle débute sur le lieu de ramassage du patient par l’équipe du SAMU, se poursuit durant le transport médicalisé jusqu’au service des urgences. Une imagerie encéphalique doit etre faite dans les plus brefs délais afin de faire la distinction entre AVCI et AVCH. Un diagnostic précoce, permet d’augmenter les chances du patient de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une thrombectomie. A Dakar en 2006, Fall et al. [31] avaient trouvé, dans un groupe de 111 patients admis au CHNU de Fann, que 36 % avaient été reçus dans les trois heures et 56 % dans les 6 heures après survenu de l’AVC. Aucun d’entre eux n’avait bénéficié de scanner cérébral avant 3 heures et seuls 3,6 % en avaient bénéficié avant 6 heures. Par ailleurs le traitement thrombolytique n’était pas administré.
Prise en charge hospitalière à la phase aigüe [14, 63]
L’ unité neurovasculaire
Le patient est hospitalisé de préférence dans une UNV. Les structures de ce type restent insuffisantes pour le nombre de patients victimes d’AVC même dans les pays développés. Elles nécessitent un effectif médical et paramédical suffisant et qualifié pour assurer la permanence des soins. Des traitements pharmacologiques seront administrés au patient avec pour but de stabiliser son état ainsi que de faciliter la récupération neurologique et fonctionnelle, de revasculariser les tissus ischémiés et de prévenir la récidive.
Il est par ailleurs recommandé de débuter la rééducation motrice dès que possible (Accord d’experts de la HAS) [45]. Selon le pronostic fonctionnel du patient, ce dernier pourra, au décours de ce premier séjour hospitalier être transféré chez lui, si son pronostic est favorable, ou dans un établissement type centre de rééducation fonctionnelle (CRF) ou soins de suite de réadaptation (SSR).
Prise en charge de l’AVCI
Les UNV et USINV, la thrombolyse et la thrombectomie ont amélioré la prise en charge des AVC. Ces unités de soins intensifs constituent en elles-mêmes un moyen thérapeutique [51, 52]. La prise en charge en UNV comprend : la thrombolyse, la thrombectomie, les traitements antiplaquettaires et anticoagulants, les mesures générales et la prise en charge des facteurs de risque.
Le traitement thrombolytique
Il consiste à l’administration d’un agent thrombolytique tel que le r-tPA (recombinant tissue plasminogen activator) par voie intraveineuse au patient. Ceci doit se faire dans un délai maximal de quatre heures et 30 minutes après la survenue de l’AVC [93]. L’efficacité n’est pas absolue, mais est fonction de la précocité de l’administration. Dans les pays en développement et en particulier en Afrique subsaharienne, ce traitement reste peu accessible financièrement [22, 71].
La thrombectomie mécanique
C’est un traitement complémentaire à la thrombolyse intraveineuse et est indiquée dans les six premières heures chez les patients ayant une occlusion proximale au niveau de la circulation antérieure [11, 19, 35]. Elle est réalisée par un neuroradiologue interventionniste. Une méta-analyse a montré un meilleur pronostic fonctionnel des patients thrombectomisés en comparaison à ceux sans thrombectomie [84].
Le traitement antiplaquettaire
L’aspirine et le clopidogrel sont les deux molécules utilisées en phase aigüe de l’AVCI. Elles réduisent le risque de récidive précoce mais n’ont pas d’action directe sur la zone cérébrale en souffrance (zone de pénombre) [79, 82]. Elles sont donc plus indiquées en prévention secondaire.
Les mesures générales
Ces mesures permettent de lutter contre les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS). Elles comportent le maintien de la fonction respiratoire, une bonne réhydratation et alimentation, le contrôle de la pression artérielle (PA), le contrôle de la glycémie, le contrôle de la température et la prévention des complications du décubitus [36].
La rééducation fonctionnelle
Elle doit être débutée précocement par un positionnement au lit, une mobilisation passive et la rééducation spécifique du déficit neurologique. Le programme de rééducation sera élaboré par un spécialiste de médecine physique et réadaptation de préférence. Celle-ci devra être poursuivie sur plusieurs mois, dans une structure de SSR ou à domicile.
La prévention secondaire
Elle passe par une éducation thérapeutique du patient (ETP) et le contrôle des facteurs de risque. Elle comporte entre autres, le traitement de l’HTA, le contrôle du diabète, le traitement antiplaquettaire, le traitement anticoagulant en cas d’une cardiopathie emboligène. L’administration des statines est indiquée si le LDL-Cholestérol est supérieur 1g/l. Une endartériectomie ou un stenting peuvent être réalisés en cas de sténose carotidienne significative [41].
Prise en charge de l’AVCH [76, 77]
Elle obéit aux mêmes règles que la prise en charge des AVCI, avec une prise en charge pré-hospitalière et une prise en charge hospitalière (UNV, USINV). Cependant, certaines spécificités existent pour l’AVCH. Dans certaines conditions le recours à la chirurgie sera nécssaire (approche pluridisciplinaire). Il s’agit des situations d’urgence comme les hématomes de la fosse cérébrale postérieure ou des malformations vasculaires accessibles a la chirurgie.
Le contrôle de la pression artérielle (PA) est essentiel dans ce contexte. La stratégie et les objectifs tensionnels ne font pas encore l’unanimité. Classiquement il était recommandé un traitement antihypertenseur lorsque la PA était supérieure à 185/100 mm Hg. Depuis les résultats de l’étude INTERACT-2, il est plutôt recommandé de réduire intensivement la PA au cours des six premières heures avec pour objectif une PA systolique inférieure à 140 mm Hg dans l’heure [76]. Cette pratique a été contredite récemment par l’étude ATACH-2, qui n’a pas trouvé de différence en terme mortalité et de dépendance entre la réduction intense et la réduction standard de la PA [76].
Prise en charge hospitalière à la phase post-aigüe
Service de soins de suite et de réadaptation
Pendant cette phase, le patient va recevoir des soins de rééducation dans une structure adaptée. Il a été prouvé que la prise en charge et la rééducation en service de soins de suite et de réadaptation (SSR) améliorent nettement l’indépendance physique des patients suite à un AVC [63]. Le but de cette prise en charge est d’aider le patient à récupérer au maximum les capacités antérieures à l’AVC. Cette rééducation s’appuie sur des exercices répétés, tâche orientée. Elle fait recours à la notion de plasticité cérébrale. Son efficacité repose sur la disponibilité d’un plateau technique et d’une équipe pluridisciplinaire coordonnée ayant des objectifs communs.
La prise en charge du patient est multidisciplinaire et fait intervenir :
– les médecins ;
– les kinésithérapeutes ;
– les ergothérapeutes ;
– les orthophonistes ;
– les psychomotriciens ;
– les orthoptistes ;
– les podologues ;
– les appareilleurs pour les aides techniques, les orthèses etc.
Au bout du processus, l’évolution logique est la sortie du CRF ou du SSR. Il existe plusieurs possibilités pour le patient AVC : l’institutionnalisation ou maison de retraite et le retour à domicile. Avant la sortie, les différents intervenants préparent le retour à domicile en cherchant des solutions favorisant l’autonomie du patient, la gestion du quotidien et la réinsertion socio-professionnelle.
Autres traitements symptomatiques [64]
En fonction du tableau clinique, des traitements symptômatiques peuvent être administrés pour améliorer le confort des patients :
– En cas de spasticité diffuse, on peut recourir au baclofène et à la tizanidine par voie orale ou au baclofène intrathécal.
– La constipation peut être prise en charge par un régime riche en fibres ou différents laxatifs.
– Les troubles vésicosphinctériens peuvent nécessiter l’administration de médicaments à visée neuro-urologique tel que les anticholinergiques (Ditropan®), ou des alphabloquants ( Xatral®).
– Les escarres seront pris en charge par des soins spécifiques et des pansements adéquats.
– En cas de dépression des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être nécessaires.
COMPLICATIONS DE L’HEMIPLEGIE VASCULAIRE ET LEUR PRISE EN CHARGE
Facteurs favorisants [63]
Les complications sont dépendantes de l’atteinte elle-même, de l’immobilisation et de la présence de maladies concomitantes. La baisse du tonus musculaire notamment, associée à des mauvaises manipulations expose à des complications articulaires. Les troubles du tonus et de la motricité peuvent conduire à des rétractions tendineuses. L’existence d’épines irritatives (inflammation, infection, douleur) peut faire apparaître ou aggraver la spasticité. La dépression peut influencer la récupération fonctionnelle, qui est un facteur crucial pour l’avenir du patient.
La principale articulation habituellement affectée est l’épaule. L’algodystrophie expose à des séquelles articulaires. Le plus souvent, c’est la subluxation qui est observée. Celle-ci est tributaire à la fois d’une baisse du tonus au niveau de la coiffe des rotateurs et de manipulation ou position inappropriées du membre supérieur paralysé. Le port d’une écharpe est alors préconisé lors des stations debout prolongées ou le recours à un accoudoir en position assise.
Rétractions musculaires et tendineuses [64]
Les troubles du tonus et de la motricité persistant peuvent à long terme occasioner des modifications des propriétés des muscles et des tendons. Il en résulte alors leur rétraction et racourcissement responsables d’une limitation des amplitudes articulaires. La lutte contre les rétractions nécessite la pratique d’étirements par les kinésithérapeutes et une bonne mobilisation du patient (articulations en position de fonction au repos).
La spasticité
Son apparition est progressive. Elle correspond à la contracture de certains muscles, notamment les fléchisseurs du membre supérieur et les extenseurs du membre inférieur. Bien que pouvant être bénéfique (en permettant l’appui du membre inférieur) elle peut devenir gênante, nécessitant une prise en charge adéquate. Il convient alors d’identifier une éventuelle épine irritative (douleur, infection, fatigue, constipation) et à la traiter. Parfois il faudra recourir à des traitements spécifiques [63, 99].
LE RETOUR A DOMICILE
La préparation du retour à domicile
La sortie du patient victime d’AVC devrait être bien préparée en impliquant les patients et leurs aidants. Les patients hémiplégiques ont rarement une récupération totale en hospitalisation [62]. Ils sont exéatés avec des limitations et déficiences [8]. Par ailleurs, les soins devront se poursuivre sur une longue période. Pour Kable et al. [48], le retour précoce du patient présente un risque de discontinuité des soins dans la période de transition de l’hôpital vers une structure de relais ou le domicile L’équipe soignante doit donc s’assurer que les patients et leurs familles ont reçu l’information appropriée concernant les causes de l’affection, les facteurs de risque modifiables, les traitements à prendre ainsi que les objectifs de la rééducation [27].
Le personnel soignant devrait s’impliquer et aider à trouver des solutions aux défis auxquels seront soumis les victimes d’AVC et leurs aidants à domicile [62]. La préparation du retour à domicile doit être focalisée sur la facilitation de la poursuite des soins et de l’accès aux services de suite, a la dispensation de l’information, éducation et communication adaptée aux patients et aux aidants [48].
Le patient qui est au centre des préoccupations devra dans la mesure du possible être encouragé et soutenu dans la prise de son traitement, le respect des divers régimes et surtout l’assiduité au programme de rééducation et différentes visites de suivi. Enfin, l’aidant qui « prendra le relais » à la maison, devra être outillé pour accompagner au mieux le proche présentant diverses déficiences.
Les critères du retour à domicile
Certains chercheurs ont tenté d’identifier les critères de bon pronostic pour un retour à domicile. D’après Daviet et al. [28], les critères prédictifs d’un bon retour
à domicile sont: une déficience motrice faible selon l’Index de Barthel, un AVC ischémique, l’absence d’incontinence, l’absence d’héminégligence et la vie en couple. La Société Française de Médecine Physique et Réadaptation (SOFMER) [90], en 2008 a relevé deux conditions préalables en cas d’incapacité incompatible avec les activités de la vie quotidienne: la réalisation d’une visite à domicile et la disponibilité d’une équipe pluridisciplinaire pour continuer la rééducation.
Les obstacles au retour ou au maintien à domicile [27]
Il existe trois types d’obstacles au retour et/ou maintien à domicile du patient à surmonter. Il s’agit de:
– capacités fonctionnelles du patient insuffisantes pour les activités de la vie quotidienne ;
– entourage mal préparé ou incapable de s’occuper du patient ;
– environnement inadapté et facteurs géographiques contraignants.
Pour plusieurs victimes d’AVC, le domicile autrefois espace confortable devient souvent un espace de combat, nécessitant plusieurs aménagements [62]. L’adaptation du domicile par un ergothérapeute est nécessaire. Elle contribue à part entière à optimiser l’indépendance du patient. En pratique, il faut éviter les sols glissants et les obstacles. La hauteur des chaises et des lits doit être adaptée pour faciliter les transferts et des barres d’appui peuvent être installées. Si le patient est toujours en fauteuil roulant, il faudra aménager, dans la mesure du possible, des espaces de circulation, les plans de travail, un monte-personne et prévoir l’accessibilité des placards.
Place de l’aidant naturel du patient hémiplégique vasculaire [27]
Après un AVC, le rôle de l’aidant est primordial. Sa présence facilite le retour à domicile [59]. Il n’y pas à ce jour de consensus sur la définition de l’aidant qui est tantôt assimilé à l’entourage, au proche, ou à l’accompagnant. L’aidant naturel ou informel (caregiver en anglais) est celui qui donne des soins. C’est une personne proche, parfois un parent qui va s’occuper de la personne hémiplégique. Il est différent de l’aidant professionnel représenté par le personnel soignant.
Il acquiert une place très importante lors de cette phase de transition. En effet, c’est un partenaire essentiel sans lequel la vie du patient hors du centre serait quasiment impossible. Sans aidant, le maintien à domicile des patients les plus dépendants ne pourrait pas se faire. Il va assumer une partie plus ou moins importante des actes de la vie quotidienne, de la personne hémiplégique, selon sa dépendance. C’est dans plus de 50% des cas le conjoint et dans 35% un des enfants qui assume ce rôle.
L’aidant peut se sentir désemparé ou stressé lors de l’exéat, au moment ou il prend conscience de l’ampleur de la tâche, de la nécessité de s’adapter aux changements du patient ainsi que de son rôle et de ses responsabilités [48].
Les difficultés le plus souvent rencontrées par ces aidants sont: un sentiment d’épuisement, d’isolement, de peur de mal faire dans l’aide qu’ils apportent. Les risques potentiels encourus sont une surcharge psychique excessive. Le handicap du proche devient alors le « handicap familial» [7]. Ils ont souvent besoin de répit, d’être guidés, informés et conseillés.
Brereton et al. [15] constataient déjà en 1997 que les besoins des aidants qui du jour au lendemain se retrouvaient dans la posture de dispensateur de soins de leurs proches n’étaient pas bien cernés. Ils faisaient le constat que les aidants étaient peu ou mal préparés a jouer leur rôle et que de ce fait, il était du devoir du personnel soignant de les capaciter, mais qu’eux-mêmes manquaient d’une approche systématique pour y parvenir.
Structures d’aide et de soutien [27]
A la sortie de l’hôpital, les patients et leurs familles ont souvent le sentiment d’être « abandonnés à eux-mêmes». La plupart du temps, ils expriment le souhait de disposer de plus de soutien et d’aide dans leurs démarches pour organiser les prises en charge soignante et médicosociale. Dans les pays développés, il existe des structures officielles chargées d’expertiser et d’orienter les patients atteints d’un handicap tel que les maisons départementales des personnes handicapées.
En appui à ces structures , des associations de patients tentent d’apporter du soutien et de l’aide aux patients et à leurs familles. En France l’on peut citer la Fédération France AVC, la Fédération nationale des aphasiques de France ou l’Association des paralysés de France (APF). Malheureusement, dans les pays à faible revenus, les mécanismes institutionnels quand ils existent ne s’appliquent pas toujours aux victimes d’AVC. Par ailleurs, les initiatives telles que les associations de patients restent timides.
Problématique
Le contexte particulier des pays à faible revenu
L’exéat du patient pour le personnel soignant représente souvent une conclusion, c’est-à-dire l’aboutissement d’un processus pour l’équipe soignante du centre. Pour réussir la sortie d’un patient victime d’AVC, il est indispensable de se référer aux recommandations édictées par les sociétés savantes et de prendre en compte l’ensemble des acteurs: l’équipe soignante, le patient, son entourage et l’équipe de prise en charge à domicile.
Au vu de ce qui précède, le parcours de soins des patients victimes d’AVC dans les pays à faible revenu est différent de ce qui se pratique dans les pays développés. La plupart du temps, les patients hémiplégiques vasculaires sont suivis dans des services de neurologie, cardiologie ou de médecine interne. Ils bénéficient rarement des soins en hyperaigu tel que la thrombolyse ou la thrombectomie [24].
La rééducation est rarement débutée, parfois en nombre limité de séances. Les services de médecine physique et réadaptation sont tout aussi rares et lorsqu’ils existent, les coûts s’avèrent prohibitifs, au vu du nombre de séances requises et de la durée de la rééducation. Par ailleurs, il n’y a pas de directives formelles quant à d’éventuels critères de jugement en vu de l’exéat des hémiplégiques vasculaires. La sortie des patients est habituellement précoce [27].
Les attitudes et pratiques du personnel soignant
La sortie du patient d’un service de SSR représente pour le personnel soignant «la fin matérielle du cycle de soins et l’arrêt des prises en charge » selon Wirotius et al. [98]. Néanmoins, quoi qu’il représente, le retour à domicile n’est possible que sous certaines conditions. Sachant que certaines variables peuvent avoir une influence plus ou moins grande sur la capacité du patient à rentrer chez lui, le personnel soignant devrait s’appuyer sur des critères objectifs, plutôt que subjectifs pour exéater les patients.
Connaissances et attitudes des aidants [27]
La sortie peut être redoutée ou source d’angoisse pour l’entourage du patient. La plupart des aidants ne savent pas encore à quoi s’attendre ni à quoi ils vont devoir faire face. Souvent ces aidants ne s’imaginent pas l’ampleur des incapacités que présente le patient hémiplégique, ni l’aide quotidienne dont ils vont avoir besoin. Ils appréhendent forcément le retour à la maison de leur proche encore déficitaire.
En l’absence de structures de relais ou de proximité pouvant poursuivre la dispensation des soins aux patients, l’aidant a un rôle primordial dans la prise en charge à domicile. Ce dernier qui est censé prendre la suite devrait être suffisamment outillé pour jouer ce rôle. Dans notre contexte d’exercice, il serait judicieux d’apprécier comment ce retour est vécu par l’entourage.
Capacités fonctionnelles et attitudes des patients [29, 73 ]
En absence d’une communication adéquate, le retour au domicile peut être vécu comme une sanction par le patient qui change de statut: à l’hôpital (centre de rééducation) il était « malade », lorsqu’il sort il devient « handicapé ». Ce dernier a du mal à accepter que l’institution sanitaire soit à court de ressources à lui consacrer, qu’il n’y ait plus rien à espérer de mieux pour lui et que d’une certaine façon « ça ne vaut pas la peine qu’il reste plus longtemps ».
D’où l’importance de la communication qui devra se focaliser sur le fait que la prise en charge sera longue, la récupération lente, sur des années et que les thérapeutiques peuvent s’effectuer à titre externe dès lors que le patient est stable. Pour le patient qui retourne à domicile, il existe par ailleurs un décalage entre ses capacités dans un environnement protégé (l’hôpital) et ce dont il sera capable une fois chez lui.
La transition entre ces deux environnements est souvent trop brutale pour le patient comme pour son entourage. Pour certains d’entre eux, la sortie peut toute fois être vécue comme rassurante car ils vont renter dans un environnement connu, familier, entouré de proches, là où il ont leurs habitudes. C’est souvent leur lieu de vie depuis plusieurs années, leur identité, leur histoire [73]. Le patient peut être conscient de son handicap et appréhender de rentrer sans pouvoir être capable de faire comme avant l’AVC. Cette sortie devrait être une transition, un tournant. On devrait l’anticiper, la préparer et continuer la rééducation à titre externe. C’est un suivi des soins qui tend à être développé par les filières AVC. La réadaptation est un processus qui commence dès la stabilisation de l’état du patient après l’AVC et jusqu’à des années plus tard .
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Classification
1.3. Physiopathologie et étiologies des AVC artériels
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Ampleur des AVC
2.2. Particularité des pays en développement
2.3. Facteurs de risque
3. DIAGNOSTIC
3.1. Signes cliniques
3.2. L’imagerie cérébrale
3.3. L’hémiplégie vasculaire
4. PRISE EN CHARGE DU PATIENT HEMIPLEGIQUE VASCULAIRE
4.1. Parcours de soins du patient AVC
4.2. Prise en charge pré-hospitalière
4.3. Prise en charge hospitalière à la phase aigüe
4.4. Prise en charge hospitalière à la phase post-aigüe
5. COMPLICATIONS DE L’HEMIPLEGIE VASCULAIRE ET LEUR PRISE EN CHARGE
5.1. Facteurs favorisants
5.2. Complications articulaires…
5.3. Rétractions musculaires et tendineuses
5.4. La spasticité
6. LE RETOUR A DOMICILE
6.1. La préparation du retour à domicile
6.2. Les critères du retour à domicile
6.3. Les obstacles au retour ou au maintien à domicile
6.4. Place de l’aidant naturel du patient hémiplégique vasculaire
6.5. Structures d’aide et de soutien
6.6. Problématique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre de l’étude
2.2. Itinéraire des patients
2.3. Type et période d’étude
2.4. Population d’étude
2.5. Critères d’inclusion
2.6. Critères de non inclusion
2.7. Echantillonnage
2.8. Collecte des données
3. RESULTATS
3.1. Caractéristiques de la population d’étude…
3.1.1. Caractéristiques des patients…
3.1.2. Caractéristiques des aidants…
3.1.3. Caractéristiques du personnel médical…
3.2. Connaissances, attitudes et pratiques
3.2.1. Des patients
3.2.2. Des aidants
3.2.3. Le personnel médical
4. DISCUSSION-COMMENTAIRES
4.1. Les caractéristiques de la population d’étude
4.1.1. Les patients
4.1.2. Les aidants
4.2. Connaissances attitudes et pratiques
4.2.1. Connaissances sur l’AVC
4.2.2. Informations en vue du retour à domicile
4.2.3. Notification de la sortie
4.2.4. Ressenti à l’annonce de l’exéat
4.2.5. Rôle des aidants
4.2.6. Retentissement futur de la charge sur l’aidant
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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