Complications de l’anesthésie et de la période de réveil

Risque Anesthésique

Définition Deux types de situations peuvent être opposés en matière de risque anesthésique :
– Le premier type de situation, conduisant aux complications voire au décès, concerne les patients présentant une ou plusieurs affections chroniques et/ou aiguës modifiant les grands équilibres physiologiques et soumis à une chirurgie importante ou majeure. Il s’agit de patients présentant, intrinsèquement, un risque opératoire important, risque d’autant plus élevé que la chirurgie est plus lourde. La diminution du risque fait ici clairement appel à une évaluation préopératoire satisfaisante permettant de compléter le bilan, de préparer le patient et, éventuellement, de contre-indiquer certains patients. Le bénéfice de cette attitude est tout à fait démontré dans la récente série rapportée par Prause et coll. [chatpfe.com].
– Le deuxième type de situations conduisant à des complications est ce qu’il est habituel d’appeler un « accident d’anesthésie ». Il s’agit de complications directement liées à l’anesthésie et pouvant survenir même chez un sujet en parfaite santé antérieurement. Ces événements sont rares et inattendus. Ils sont beaucoup plus difficiles à prévenir. Les causes de ces accidents sont difficiles à analyser. Cette analyse, en anesthésie comme dans d’autres domaines de la médecine, a largement bénéficié de l’expérience acquise dans l’aéronautique [19, 20] et dans certaines industries : industries chimiques nucléaires, plates formes pétrolières, etc. [21]. Les erreurs humaines et les erreurs systèmes sont ici très largement en cause dans la survenue de ces accidents d’anesthésie [21]. La prévention repose sur le monitorage permettant de dépister précocement les anomalies d’appareillage ou les modifications physiologiques (hémodynamiques, ventilatoires, etc.) concomitantes du début de l’accident [22]. La prévention des erreurs systèmes impose une analyse détaillée des conditions de survenue des incidents critiques et des accidents afin de proposer des procédures permettant de les éviter [23-24]. La part relative des deux types de situation dans le décès péri-opératoire a été clairement démontrée par les études du groupe de Cardiff. Lunn et coll. [24] ont mis au point un système confidentiel et anonyme de collecte et d’étude des décès survenant en période péri-opératoire dans différentes régions sanitaires d’Angleterre, d’Écosse et du Pays de Galles. L’étude CEPOD (Confidential Enquiryinto Perioperative Death) réalisée par ce groupe inclut plus de 500 000 interventions [26]. La mortalité opératoire a été de 0,7 %. La plupart des décès sont survenus chez des patients à haut risque et ont été considérés comme inévitables. L’anesthésie a été considérée comme seule responsable du décès dans 3 cas (1 décès pour 185 000 interventions) et comme facteur contributif chez 410 patients (1 décès pour 1 200 interventions). Dans l’étude de Forrest et coll. [27], la mortalité globale a été de 1,10 % (19 décès chez 17 201 patients). Aucun décès de cette série ne relevait de l’acte anesthésique seul ; ce dernier a contribué à la mortalité dans 7 cas (1 décès partiellement imputable à l’anesthésie pour 4 000 anesthésies). Dans les statistiques australiennes de Nouvelles Galles du Sud [28], l’incidence des décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie n’a cessé de diminuer de 1960 à 1990 : 1 pour 5 500 interventions en 1960, 1 pour 10 250 en 1970 et 1 pour 20 000 entre 1964 et 1990. Les conséquences d’un épisode indésirable imprévu, survenant en cours d’anesthésie,dépendent de plusieurs facteurs : la gravité intrinsèque de l’épisode, le temps pour réaliser une intervention correctrice et les réserves fonctionnelles du patient.

Risque Actuel

 Difficultés de l’évaluation du risque:   Le risque anesthésique concerne l’ensemble des répercussions qu’une anesthésie peut avoir sur la santé. Si l’on se limite au seul risque de décès totalement ou partiellement lié à l’anesthésie, peu d’études l’ont évalué ces 20 dernières années. En effet, de telles études sont méthodologiquement très difficiles à mener car elles posent des problèmes de collecte des décès, d’imputation des décès et de quantification du nombre total d’anesthésies réalisées. La première difficulté rencontrée pour la collecte des informations sur les circonstances des décès per et postopératoires est que cette étude se superpose parfois aux éventuelles investigations judiciaires. L’atmosphère, émotionnellement très chargée et traumatisante pour les médecins et le personnel soignant confrontés à de telles situations, peut rendre difficile l’exhaustivité et l’objectivité de telles analyses, et donc très aléatoires leurs conclusions. Pour pallier ces difficultés, certaines enquêtes, fondées sur des déclarations volontaires, ont été effectuées sous couvert d’une législation protégeant les données collectées de toute saisie judiciaire [28, 29]. D’autres enquêtes ont porté sur les cas jugés, comme l’ASA Closed Claims Study, exploitant les dossiers des compagnies d’assurances [30]. Mais les difficultés de recueil sont telles que certains pays, comme les États-Unis, ont décidé, pour l’instant, de ne pas envisager d’autres études épidémiologiques sur la mortalité anesthésique, compte tenu de leur coût et de leur complexité. Le deuxième problème concerne l’imputation des décès observés. À qui, par exemple, attribuer un décès postopératoire survenu chez un patient opéré d’un anévrisme de l’aorte abdominale et ayant eu une hypotension lors d’un saignement peropératoire inattendu : au chirurgien ayant mal contrôlé le saignement, à l’anesthésiste ayant insuffisamment compensé la perte volémique ou au patient du fait de sa maladie coronaire ? Ce problème apparaît clairement dans l’analyse faite par les différents experts représentant chacune des disciplines concernées. Certaines études ont en effet montré que le taux d’agrément de l’expert avec un auditeur externe était de 33 % pour les dossiers analysés par l’expert anesthésiste, de 29 % pour ceux analysés par l’expert chirurgien, et de 18 % pour ceux analysés par les deux experts [chatpfe.com]. Lorsque deux experts anesthésistes analysent séparément des dossiers de plaintes, leurs conclusions ne concordent que dans 62 % des dossiers analysés [32]. La troisième difficulté concerne la mesure du nombre des patients exposés au risque anesthésique. Les études britannique et australienne ont certes dénombré les décès après anesthésie, mais n’ont fait qu’estimer le nombre total de patients anesthésiés. Les chiffres avancés pour le calcul du risque mortel lié à l’anesthésie souffrent bien évidemment de cette imprécision car le nombre d’anesthésie varie d’une année à l’autre. En effet,l’enquête sur l’anesthésie en France a montré que le nombre d’actes anesthésiques avait plus que doublé en France entre 1980 et 1996, passant de 3,6 à 7,9 millions [33, 34]. Dans cette enquête, on a également relevé que les patients opérés et anesthésiés étaient en 1996 plus âgés et que leurs pathologies étaient souvent plus graves qu’en 1980. Le nombre de patients ASA3 a, par exemple, presque quintuplé. Ces variations ont bien évidemment une influence sur le risque moyen. La détermination du risque moyen est un indicateur « grossier », dont le principal intérêt est de permettre le suivi des efforts globaux d’une discipline, mais qui offre peu d’intérêt pour un patient particulier, dont le risque varie considérablement en fonction de son âge ou de son état clinique. En effet, selon que le patient est classé ASA 1 ou ASA 4-5, le risque mortel lié à l’anesthésie varie d’un facteur 1 à plus de 200 [35].

Enquête française INSERM 1980

   Effectuée sur la base d’un échantillonnage au 1/13 de l’ensemble des hôpitaux et cliniques français, cette enquête a recueilli l’activité et la morbidité anesthésiques en France entre 1978 et 1982 [35]. Elle a recensé 83 décès ou coma sur les 200 000 anesthésies réalisées. Le taux de décès ou de comas totalement imputables à l’anesthésie était d’environ 1 pour 8 000 actes. Les décès attribuables à l’anesthésie représentaient 4,1 % de l’ensemble des décès per- et postopératoires relevés à la 24e heure postopératoire. L’état clinique des patients était un facteur influençant notablement le risque anesthésique. La pratique d’actes en urgence multipliait par 3 la fréquence des accidents d’anesthésie, le risque de décès passant de 1,5/10 000 actes en chirurgie réglée à 13/10 000 en urgence. Enfin, cette enquête a relevé l’importance du moment de survenue des décès anesthésiques. En effet, pour la plupart, ces décès ont eu lieu lors du réveil post anesthésique (63 % de l’ensemble des décès, et 5 des 8 décès ou comas persistants survenus chez les patients ASA1).

Problème des erreurs humaines en anesthésie

   Certaines enquêtes portant sur les incidents et accidents d’anesthésie ont permis de mieux comprendre les mécanismes de survenue de ces événements et de proposer des moyens de les éviter. Ainsi, Cooper et coll., en interrogeant les personnes impliquées, ont colligé des incidents anesthésiques réellement survenus. Les auteurs ont ainsi pu identifier dès 1984 que, en dehors des incidents par déconnexions du ventilateur ou par pannes des équipements, 70 % des incidents étaient secondaires à des erreurs humaines [57]. Les erreurs humaines rapportées figurent dans le tableau 8. Néanmoins, dans plus de trois quarts des cas, il existait certains « facteurs associés », dont les plus fréquents étaient l’absence de vérification du matériel, le manque d’expérience face à une situation donnée, l’inattention, la pression exercée par le chirurgien, la non-familiarité d’un équipement ou la mauvaise visibilité d’un paramètre de surveillance. L’importance des erreurs humaines, dont la proportion est identique dans les accidents automobiles, dans l’aviation, ou dans l’industrie, fait l’objet d’études plus précises. Certains pays, comme l’Australie ou la Suisse, mettent en place des recueils anonymes des incidents ou accidents d’anesthésie [58,59]. Ces études soulignent clairement l’importance des facteurs humains mais distinguent dorénavant les erreurs latentes liées à l’organisation, des erreurs « actives » liées aux opérateurs, les premières faisant le lit des secondes. Enfin, dans une autre étude, Lagasse et coll. [60] ont montré que le principal facteur déterminant la qualité des soins était plus lié à l’organisation du système de soins qu’à des défaillances des individus : parmi les 116 accidents postopératoires colligés, on comptait 92 % d’erreurs latentes et 8 % seulement d’erreurs humaines « actives ». De toutes ces études, il ressort globalement que Ŕ le risque de décès péri-opératoire est de l’ordre de 0,5 à 1 % ; Ŕ le risque moyen de décès imputables à l’anesthésie est de l’ordre de 1 à 8 décès/100 000 pour ceux totalement liés à l’anesthésie et 5 à 70 décès/100 000 pour ceux totalement ou partiellement liés à l’anesthésie.

La consultation d’anesthésie

   C’est le cadre privilégié dans lequel, après avoir pris connaissance de la nature de l’acte programmé, des antécédents et du dossier médical du patient, le médecin anesthésiste pratique un examen clinique. Il peut être conduit à prescrire des examens complémentaires et/ou demander des avis spécialisés qu’il juge nécessaire à une évaluation plus précise du risque anesthésique. Le médecin anesthésique qui identifie un risque particulier doit le noter dans le dossier et en informer l’opérateur. Dans le cas où c’est un autre médecin qui réalisera l’anesthésie, il doit aussi l’en informer. Sans prétendre à l’exhaustivité, une information simple, intelligible et loyale du patient doit lui permettre une appréciation du rapport bénéfice/risque. Elle doit donc l’aider à comprendre l’objectif médical poursuivi, les procédures anesthésiques (durant les périodes pré- per et post- interventionnelles) qui lui sont proposées ; ainsi que les principaux risques et inconvénients qu’elles comportent. Le fait que la consultation soit réalisée à distance de l’intervention (quelques jours) permet au malade de disposer d’un délai de réflexion avant la visite pré-anesthésique. La consultation est donc un moment d’évaluation, d’information et de communication entre le médecin anesthésiste réanimateur et le patient. Tous les éléments recueillis lors de cette consultation, les avis demandés et les protocoles proposés, doivent faire l’objet d’un compte rendu écrit et transmis au médecin anesthésiste réanimateur, qui est le seul juge de la conduite à tenir [65]. Ce temps ne concerne que la chirurgie programmée. La prescription d’examens complémentaires au cours de cette étape peut répondre à deux principes : une anesthésie en les soumettant à une batterie de tests. Il s’agit là d’une politique de dépistage dont la rationalité repose sur l’hypothèse que la découverte d’une anomalie sera bénéfique au patient. affection ou en préciser la gravité [66]. C’est au terme de cette consultation qu’intervient le choix du type d’anesthésie.

La visite pré anesthésique

   C’est le moment où le médecin anesthésiste qui va effectuer l’anesthésie se présente. Il examine le dossier, vérifie les résultats des examens complémentaires et des avis spécialisés éventuellement demandés lors de la consultation. Il s’informe des événements nouveaux ayant pu survenir depuis cette dernière consultation et de l’efficacité d’une éventuelle préparation. C’est également au cours de cette visite que le médecin s’assure que le patient a bien été informé, lors de la consultation, de la nature de l’anesthésie qu’il doit subir et des modalités de sa prise en charge. Le médecin qui réalise l’anesthésie reste maître du protocole qui sera appliqué et recueille le consentement du patient. Au cas où le protocole choisi serait différent de celui antérieurement proposé au patient, celui-ci en est informé et son accord est recherché. Ces informations sont transcrites dans son dossier [65]. La consultation d’anesthésie pour les actes de chirurgie programmée ne dispense en rien l’anesthésiste-réanimateur de la visite, faite peu de temps (quelques heures) avant l’intervention. Cette visite pré anesthésique ne concerne que la chirurgie programmée.

Complications de l’anesthésie et de la période de réveil

 Complications cardio-vasculaires :Les facteurs de risque sont : le réveil, l’agitation, les frissons, et l’hypercatécholaminémie qui augmentent la consommation d’oxygène, la fréquence cardiaque et les besoins en oxygène du myocarde.
 L’hypotension artérielle :Elle peut être provoquée par des opiacés, des anesthésiques, l’hypoxie, des manipulations chirurgicales, l’hémorragie, des troubles cardiaques, la transfusion de sang incompatible, une embolie gazeuse ou une allergie. Le traitement symptomatique fait appel au remplissage vasculaire et l’administration de vasopresseurs [36]. Sur le plan de l’anesthésie péri-médullaire, le bloc sympathique pré ganglionnaire est le mécanisme principal de l’hypotension qui survient chez au moins un tiers des patients. Le bloc sympathique pré ganglionnaire cause l’hypotension par quatre mécanismes :
– chute du tonus artériel ;
– diminution de la contractilité myocardique ;
– diminution de la pré- charge ;
– ralentissement de la fréquence cardiaque.
 L’hypertension artérielle :Elle peut survenir aussi bien pendant l’anesthésie qu’au moment du réveil. Elle est le résultat de la douleur, de l’hypoxie, de l’hypercapnie, de l’hypervolémie par surcharge circulatoire due à une transfusion trop importante, une stimulation réflexe, l’augmentation de la pression intracrânienne, un phéochromocytome ou des drogues telles que la kétamine, les amines vasopresseurs ou la succinylcholine. L’utilisation du nitroprussiate en perfusion, suivie de l’administration d’un antihypertenseur à action prolongée si nécessaire sont les traitements d’urgence de dernier recours [61].
 Les troubles du rythme cardiaque :Il peut s’agir de :
– Tachycardie sinusale, reconnue par une fréquence cardiaque  supérieure à 160 battements/minutes. Le traitement est celui de la cause. La digitaline n’est utilisée que s’il existe une insuffisance cardiaque.
– Bradycardie sinusale, elle se manifeste par une fréquence cardiaque comprise entre 40 et 60 battements/minutes. En général, c’est l’hypertonie vagale qui en est responsable. Le traitement de choix est l’atropine.
– Des extrasystoles auriculaires, le flutter auriculaire, les tachycardies auriculaires paroxystiques etc. [61]
 L’arrêt cardiaque :C’est un arrêt brusque et imprévisible de la circulation efficace. Ses étiologies sont innombrables, mais nous pouvons retenir :
– Le bas débit par tamponnade ou hémorragie importante ;
– L’hypercapnie due à une obésité, une insuffisance respiratoire chronique ou une technique anesthésique incorrecte ;
– L’hyperkaliémie après transfusion rapide de sang-froid, ou correction excessive d’une déplétion potassique ;
– L’hypoxie et la stimulation vagale par noyade, intubation, aspiration, cœur pulmonaire ou traction sur un viscère abdominal ;
– La stimulation cardiaque par cathéter ou électrode intracardiaque ;
– Le surdosage en glucosides cardiotoniques, catécholamines ou anesthésiques ;
– L’hypothermie et l’hyperthermie ;
– L’acidose ;
– L’occlusion coronaire par un embole, une thrombose ou toute autre cause. La prise en charge de l’arrêt cardiovasculaire consiste à effectuer une ventilation artificielle et un massage cardiaque externe. Dans le même temps, on s’efforcera de traiter l’affection causale ou le facteur déclenchant. En cas d’asystolie ou de dissociation électromécanique, il  faut administrer en IV un médicament à action inotrope positive. Dans le cas d’une fibrillation ventriculaire, une défibrillation électrique s’impose [69]. Sur le plan péri-médullaire, il est consécutif à une injection intra vasculaire accidentelle d’AL, à un bloc étendu ou à une hypotension non corrigée.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
1- Objectif général
2- Objectif spécifiques
I. GENERALITE
1- Définition & Historique et la classification ASA
2- Risque anesthésique
3- Risque Actuel
4- Enquêtes de Mortalité Anesthésique
5- Facteurs favorisants les accidents d’anesthésie
6- Types d’Anesthésie
7- Les Etapes de l’Anesthésie
8- Surveillance post-interventionnelle
9- Complications de l’anesthésie et de la période de réveil
10- Complications respiratoires
11- L’hyperthermie maligne
12- Hypothermie
13- Complications Neurologiques
14- Rhabdomyolyses
15- Lésions cutanéomuqueuses
16- Complications oculaires
17- Embolies gazeuses
18- Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
19- Les complications urinaires postopératoires
20- La toxicité systémique des anesthésiques locaux
II. METHODOLOGIE
1- Type d’étude
2- Période d’étude
3- Cadre de l’étude
4- Population d’étude
5- Variables mesurées
6- Définition critères/thèmes
7- Déroulement enquête
8- Recueil des évènements
9- Analyse et traitement des données
10- Considérations éthiques et déontologiques
III. RESULTATS
1- Données générales
2- Résultats descriptifs
3- Evènements indésirables
4- Orientation des patients
5- Résultats analytiques
IV. COMMANTAIRE ET DISCUSSION
1- La critique de la méthodologie
2- Caractéristiques des patients
3- Pratique de l’anesthésie
4- Les événements indésirables
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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