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Rapports en dehors de la loge (figures 3 et 4)
Rapports de la vessie vide
Ils sont essentiellement pelviens :
๏ la face supรฉrieure rรฉpond par lโintermรฉdiaire du pรฉritoine aux organes de la cavitรฉ pรฉritonรฉale : les anses grรชles, le caecum et lโappendice ร droite, le sigmoรฏde ร gauche ;
๏ la face antรฉro-infรฉrieure rรฉpond dโavant en arriรจre ร la symphyse pubienne et ร lโespace prรฉ vรฉsical de Retzius ;
๏ lโapex ou angle antรฉrieur se continue par lโouraque ;
๏ la base ou face postรฉrieure prรฉsente des rapports diffรฉrents selon le sexe ;
o chez lโhomme il y a deux segments :
– le segment antรฉrieur et infรฉrieur correspondant au col de la vessie, il rรฉpond ร lโurรจtre et ร la base de la prostate ;
– le segment postรฉrieur correspondant au trigone, il rรฉpond ร la loge gรฉnitale avec les deux vรฉsicules sรฉminales, les deux ampoules dรฉfรฉrentielles et les uretรจres. Plus en arriรจre, ce segment rรฉpond ร lโampoule rectale dont il est sรฉparรฉ par le cul de sac de Douglas en haut et la lame prostato-pรฉritonรฉale en bas.
o chez la femme, on retrouve รฉgalement deux segments :
– le segment antรฉrieur et infรฉrieur qui rรฉpond au vagin dont il est sรฉparรฉ par un septum facilement clivable ;
– le segment postรฉrieur correspondant au 1 /3 supรฉrieur de la base vรฉsicale et qui rรฉpond ร la partie sus vaginale du col utรฉrin.
Rapports de la vessie pleine
Lorsque la vessie se remplit, ses parois antรฉro-infรฉrieure, supรฉrieure et latรฉrale se distendent. La base reste fixe et la vessie devient abdomino-pelvienne. En avant, elle contracte des rapports avec la paroi abdominale antรฉrieure autorisant la ponction sus-pubienne. De la superficie ร la profondeur, nous retrouvons :
๏ la peau et le tissu cellulaire sous cutanรฉ ;
๏ lโaponรฉvrose du muscle oblique externe ;
๏ le feuillet antรฉrieur de la gaine des muscles droits de lโabdomen ;
๏ la partie infรฉrieure des muscles droits ;
๏ le fascia transversalis ;
๏ le fascia ombilico-prรฉvรฉsical.
Latรฉralement lorsque la vessie se remplit, les bords latรฉraux deviennent de vรฉritables faces qui attirent le pรฉritoine des faces latรฉrales du petit bassin.
Les veines
Les rรฉseaux muqueux et sous-muqueux largement anastomosรฉs se drainent :
๏ en avant dans le plexus vรฉsical de Santorini ;
๏ en arriรจre dans le plexus sรฉminal chez lโhomme et le plexus utรฉro-vaginal chez la femme. Ces plexus gagnent les veines iliaques internes.
Les lymphatiques
Les lymphatiques (figure 5) gagnent les noeuds lymphatiques iliaques externes. En cas de cancer de vessie, les premiers relais ganglionnaires envahis sont les relais iliaques et obturateurs. Ceci explique le curage ganglionnaire ร ce niveau.
Les nerfs
Les nerfs de la vessie proviennent de deux sources : le plexus hypogastrique infรฉrieur et les branches antรฉrieures des 3e et 4e nerfs sacrรฉs. Ces rameaux destinรฉs ร la vessie cheminent dans les lames sacro-recto-gรฉnito-pubiennes et abordent la vessie par sa base et par ses faces latรฉrales.
Rapports de lโurรจtre
๏ la partie prostatique : elle est entourรฉe ร son origine par le sphincter vรฉsical, puis par la prostate. Elle รฉmerge de la prostate, habituellement en avant de son apex ;
๏ la partie membraneuse : elle est situรฉe dans lโespace profond du pรฉrinรฉe et entoure le sphincter de lโurรจtre. Elle rรฉpond latรฉralement aux glandes bulbo-urรฉtrales ;
๏ la partie spongieuse : elle est entiรจrement engainรฉe par le corps spongieux.
Vascularisation et innervation
๏ Les artรจres proviennent :
o pour la partie prostatique, des branches vรฉsico-prostatiques des artรจres vรฉsicales infรฉrieures ;
o pour la partie membraneuse, des artรจres rectales moyennes et vรฉsicales infรฉrieures ;
o pour la partie spongieuse, de lโartรจre du bulbe du pรฉnis et des artรจres profonde et dorsale du pรฉnis.
๏ Les veines se drainent dans les veines du pรฉnis et les plexus veineux prostatiques.
๏ Les lymphatiques :
o se mรชlent ร ceux de la prostate pour la partie prostatique ;
o rejoignent les lymphonoeuds iliaques externes pour la partie membraneuse ;
o les lymphonoeuds inguinaux et iliaques externes pour la partie spongieuse.
๏ Les nerfs proviennent des branches du plexus hypogastrique inferieur.
Anatomie de lโurรจtre fรฉminin
Anatomie descriptive (figure 7)
Origine et situation
Lโurรจtre fรฉminin, conduit exclusivement urinaire, est situรฉ entre la symphyse pubienne et le vagin. Il fait suite au col de la vessie, sur la ligne mรฉdiane, ร 3cm en arriรจre de la moitiรฉ infรฉrieure de la symphyse pubienne.
Trajet et direction
Lโurรจtre sโรฉtend du col vรฉsical ร la vulve oรน il sโouvre par lโostium externe de lโurรจtre.
BASES CLINIQUES DU CANCER INFILTRANT DE VESSIE
Circonstances de dรฉcouverte
L’hรฉmaturie est le signe rรฉvรฉlateur le plus frรฉquent. Elle est classiquement spontanรฉe, terminale, intermittente, capricieuse. Elle peut รชtre macroscopique, isolรฉe, ou associรฉe ร des signes d’irritation vรฉsicale (pollakiurie, impรฉriositรฉ mictionnelle, brรปlure mictionnelle). Il n’existe pas de corrรฉlation constante entre l’importance de l’hรฉmaturie et l’importance de la tumeur. Il peut รฉgalement sโagir dโune hรฉmaturie microscopique dรฉcouverte par les bandelettes urinaires ou ร lโexamen cytobactรฉriologique des urines.
Les autres circonstances de dรฉcouverte peuvent รชtre :
๏ une douleur du flanc, pouvant รชtre la traduction dโune obstruction rรฉnale unilatรฉrale ;
๏ une douleur lombaire ร caractรจre rรฉnal due ร la distension des cavitรฉs pyรฉlocalicielles aprรจs envahissement du trigone vรฉsical ;
๏ des douleurs hypogastriques ou une masse hypogastrique ;
๏ une altรฉration de lโรฉtat gรฉnรฉral ;
๏ une insuffisance rรฉnale aigue ou chronique ;
๏ des mรฉtastases rรฉvรฉlatrices.
Examens paracliniques ร visรฉe diagnostique [1,10]
Cytologie urinaire
Cโest un moyen dโexploration peu couteux et non invasif. La cytologie urinaire a une sensibilitรฉ รฉlevรฉe pour la dรฉtection des cellules cancรฉreuses. Une cytologie urinaire positive peut indiquer la prรฉsence dโune tumeur nโimporte oรน dans la voie excrรฉtrice urinaire. Une cytologie urinaire nรฉgative nโexclut pas la prรฉsence dโune tumeur vรฉsicale.
Echographie
Lโรฉchographie est un moyen dโexploration non invasif. Elle permet dโรฉtudier la totalitรฉ de la paroi vรฉsicale et de visualiser la tumeur. Lโรฉchographie par voie sus-pubienne a une sensibilitรฉ de 72 ร 95 % pour les tumeurs de type polypoรฏde โฅ 5 mm, contre 20 % pour les tumeurs < 5 mm. Lโรฉchographie permet รฉgalement dโapprรฉcier lโextension de la tumeur aux organes de voisinage.
Cystoscopie
La cystoscopie diagnostique est habituellement rรฉalisรฉe sous anesthรฉsie locale. Elle est indiquรฉe en cas de suspicion de tumeur vรฉsicale, lorsque lโรฉchographie est nรฉgative. La cystoscopie permet de visualiser la tumeur surtout son aspect vรฉgรฉtant, bourgeonnant ou ulcรฉrรฉ. Elle permet รฉgalement de prรฉciser le siรจge de la tumeur en particulier les rapports avec le col ou les orifices urรฉtรฉraux, le nombre, la taille, la topographie, lโaspect de la tumeur et de la muqueuse vรฉsicale.
Rรฉsection transurรฉtrale de vessie
Le diagnostic de cancer de vessie dรฉpend principalement de lโexamen histologique de la totalitรฉ de la lรฉsion rรฉsรฉquรฉe. La rรฉsection dans les cancers de vessie infiltrant le muscle doit รชtre si possible complรจte et profonde (prรฉsence des faisceaux du dรฉtrusor). La cartographie des lรฉsions est essentielle. Elle prรฉcise le nombre de tumeurs, leur topographie par rapport ร lโurรจtre prostatique et aux orifices urรฉtรฉraux, leur taille et leur aspect (pรฉdiculรฉ ou sessile). La rรฉalisation de biopsie prostatique en cas de tumeur prรจs du col vรฉsical, autrefois rรฉalisรฉe systรฉmatiquement, nโest plus recommandรฉe [1,10]. Elle ne conditionne pas le type de dรฉrivation urinaire choisi.
Examens paracliniques du bilan dโextension [1,10]
Tomodensitomรฉtrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP)
La TDM-TAP est lโexamen de rรฉfรฉrence pour le cancer infiltrant le muscle vรฉsical. Elle apprรฉcie lโรฉtendue des lรฉsions, une รฉventuelle infiltration des jonctions urรฉtรฉro-vรฉsicales et leur retentissement, lโatteinte de la graisse pรฉri-vรฉsicale ou des organes adjacents, et lโextension ganglionnaire. Elle permet รฉgalement la recherche des mรฉtastases viscรฉrales notamment pulmonaires et hรฉpatiques.
Imagerie par rรฉsonnance magnรฉtique (IRM)
Il sโagit dโune bonne alternative en cas de contre-indication ร la TDM-TAP avec injection de produit de contraste iodรฉ.
Scintigraphie osseuse
Cโest lโexamen de premiรจre intention en cas de suspicion de mรฉtastases osseuses.
Examen anatomopathologique
Quatre-vingt-dix-huit pour cent des cancers de vessie sont รฉpithรฉliaux. La classification de lโOMS distingue quatre types histologiques :
๏ les carcinomes urothรฉliaux ;
๏ les carcinomes รฉpidermoรฏdes ;
๏ les adรฉnocarcinomes, environ 1 ร 2% avec des variantes : colloรฏde, muqueux ou ร cellules en ยซ bague ร chaton ยป ;
๏ les autres carcinomes, plus rares, incluant les carcinomes sarcomatoรฏdes, les carcinomes ร cellules gรฉantes et les carcinomes lymphoรฉpithรฉliaux.
La classification TNM des tumeurs de la vessie est illustrรฉe par le tableau I.
La rรฉsection transurรฉtrale de vessie (RTUV)
Elle est ร la fois diagnostique et thรฉrapeutique. Elle permet en effet d’obtenir le diagnostic histologique de la lรฉsion et le degrรฉ d’infiltration tumorale.
La cystectomie totale associรฉe au curage lymphonodal
La cystectomie totale associรฉe au curage lymphonodal restent le traitement de rรฉfรฉrence des cancers de vessie localisรฉs infiltrant le muscle vรฉsical. Elle peut รชtre rรฉalisรฉe par chirurgie ร ciel ouvert, ou selon les techniques de chirurgie mini invasive notamment la laparoscopie et la chirurgie robot-assistรฉe.
Cystoprostatectomie chez lโhomme
Le patient est installรฉ en dรฉcubitus dorsal, en hyperlordose de maniรจre ร ouvrir lโangle retro-symphysaire. Lโincision est mรฉdiane sous ombilicale, atteignant la rรฉgion immรฉdiatement sus-pubienne. Lโaponรฉvrose est incisรฉe jusquโร la symphyse pubienne, et au besoin, le bord interne de lโaponรฉvrose des droits est incisรฉ au niveau de leur insertion pubienne, afin dโobtenir une excellente vue sur lโespace de Retzius. Aprรจs ouverture de lโaponรฉvrose ombilico prรฉ vรฉsicale, les faces antรฉrieure et antero-latรฉrale de la vessie sont libรฉrรฉes. Les dรฉcollements ainsi rรฉalisรฉs, lโรฉcarteur orthostatique est mis en place.
Curage ganglionnaire
La rรฉalisation dโun curage ganglionnaire (figure 8) est considรฉrรฉe comme un prรฉalable ร la cystectomie. Le curage iliaque externe sous veineux obturateur semble suffisant dans la majoritรฉ des cas. Le pรฉdicule iliaque externe est exposรฉ. La lymphadรฉnectomie dรฉbute par la dissection du bord inferieur de la veine iliaque externe. Lโadventice veineuse est saisie ร lโaide dโune pince ร dissรฉquer atraumatique et incisรฉe ร la pointe des ciseaux de Metzenbaum. Une fois cette incision rรฉalisรฉe, la lame cellulo-lymphatique est attirรฉe vers lโopรฉrateur ร lโaide de la pince ร dissรฉquer, et la pointe des ciseaux est engagรฉe ร sa face profonde pariรฉtale. Un mouvement dit ยซ dโessuie-glace ยป des ciseaux de Metzenbaum permet de libรฉrer sans difficultรฉ la totalitรฉ de la face profonde de la lame cellulo-ganglionnaire jusquโร voir apparaรฎtre dans le fond de lโincision le cordon blanc nacrรฉ du nerf obturateur qui reprรฉsente la limite infรฉrieure du curage ganglionnaire. Lโextrรฉmitรฉ antรฉrieure crurale de la lame lympho-ganglionnaire est alors contrรดlรฉe ร lโaide du dissecteur. Elle est sectionnรฉe entre deux ligatures puis mise en tension ร lโaide dโune pince de Duval jusquโร voir apparaรฎtre, dans le fond de lโincision, lโextrรฉmitรฉ antรฉrieure du pรฉdicule obturateur.
Temps urรฉtro-prostatique
Le temps antรฉrieur correspond ร lโhรฉmostase du plexus de Santorini et ร la section de lโurรจtre. La ligature du plexus de Santorini commence par la prรฉparation de lโapex en exposant les ligaments pubo-prostatiques et lโaponรฉvrose pelvienne (figures 12 et 13) aprรจs avoir retirรฉ le tissu adipeux qui recouvre la face antรฉrieure de la prostate. Lโurรจtre est dissรฉquรฉ (figure 14) puis sectionnรฉ, la sonde de Foley est extรฉriorisรฉe, clampรฉe et coupรฉe. Lโรฉtape postรฉrieure correspond ร la dissection retro prostatique. La traction vers le haut de lโextrรฉmitรฉ distale de la sonde urรฉtrale est exercรฉe pour ouvrir le plan retro prostatique ร la face postรฉrieure de lโaponรฉvrose de Denonvilliers, en avant du rectum qui est refoulรฉ. La partie basse des ailerons prostatiques est libรฉrรฉe en mรฉnageant les bandelettes vasculo-nerveuses pour prรฉserver lโรฉrection. Le muscle recto-urรฉtral est sectionnรฉ pour libรฉrer la face antรฉrieure du rectum de la face postรฉrieure de lโaponรฉvrose de Denonvilliers, laissant apparaitre les vรฉsicules sรฉminales. Les ailerons vรฉsicaux sont sectionnรฉs permettant lโexรฉrรจse du bloc prostato-vesical en monobloc.
Pelvectomie antรฉrieure chez la femme
La pelvectomie antรฉrieure comprend une hystรฉrectomie totale avec cystectomie totale et la rรฉsection de la paroi vaginale antรฉrieure. Les diffรฉrents temps sont :
๏ une incision mรฉdiane sous ombilicale et une incision pรฉritonรฉale (figure 15) ;
๏ la libรฉration latรฉrale utรฉrovรฉsicale rรฉalisรฉe ร droite et ร gauche (figure 16), par ;
o la section du ligament rond ร son รฉmergence de lโorifice profond du canal inguinal ;
o la section du ligament lombo-ovarien ;
o la section puis la ligature des branches antรฉrieures de lโartรจre hypogastrique et ses branches satellites ;
๏ la section le plus bas possible de lโuretรจre pelvien ;
๏ la libรฉration du cul de sac vaginal postรฉrieur sur la ligne mรฉdiane. Le cul de sac vaginal postรฉrieur est incisรฉ, sur une bougie de Hegar (figure 17) ;
๏ le pรฉdicule utรฉrin est sectionnรฉ de part et dโautre entre deux pinces de Jean Louis Faure, suivi de lโhรฉmostase au fil 0, solidement amarrรฉ ;
๏ la libรฉration de la face antรฉrieure du col de la vessie et de lโurรจtre ;
๏ lโhรฉmostase du plexus de Santorini (figure 18) suivi du repรฉrage du ballonnet de la sonde ;
๏ lโurรจtre est ainsi dรฉgagรฉ et sectionnรฉ. La traction sur la sonde vรฉsicale permet la libรฉration de la face antรฉrieure du vagin. Cette urรฉtrectomie peut รชtre complรฉtรฉe par une incision sous-clitoridienne circonscrivant le mรฉat urรฉtral ;
๏ la section des ailerons vรฉsicaux et lโextraction de la piรจce opรฉratoire en monobloc.
๏ la fermeture vaginale (figure 19).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA VESSIE
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Rapports de la vessie
1.3. Vascularisation et innervation
II. RAPPELS ANATOMIQUES DE LโURETRE
2.1. Anatomie de lโurรจtre masculin
2.2. Anatomie de lโurรจtre fรฉminin
III. BASES CLINIQUES DU CANCER INFILTRANT DE VESSIEย
3.1. Circonstances de dรฉcouverte
3.2. Examen clinique
3.3. Examens paracliniques
3.4. Examen anatomopathologique
3.5. Traitement
IV. COMPLICATIONS DE LA CYSTECTOMIE TOTALE ET DES DERIVATIONS URINAIRES
4.1. Complications de la cystectomie totale
4.2. Complications des dรฉrivations urinaires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE DโETUDE
1.1. Organisation du service dโUrologie-Andrologie
1.2. Le personnel
1.3. Les activitรฉs
II. PATIENTS ET METHODES
2.1. Critรจres dโinclusion et de non inclusion
2.2. Caractรฉristiques des patients ร lโรฉtude
2.3. Mรฉthodes
2.3.1. Type dโรฉtude
2.3.2. Collecte des donnรฉes
2.3.3. Technique chirurgicale de la cystectomie
2.3.4. Paramรจtres ร lโรฉtude
2.3.5. Analyse des donnรฉes
III. RESULTATS
3.1. Rรฉsultats anatomopathologiques dรฉfinitifs
3.2. Donnรฉes peropรฉratoires
3.3. Donnรฉes postopรฉratoires
3.4. Facteurs de risques de complications
3.5. Traitement complรฉmentaire ร la chirurgie
3.6. Survie des patients
3.7. Qualitรฉ de vie aprรจs cystectomie
IV. DISCUSSION
4.1. Donnรฉes anatomopathologiques et mortalitรฉ peropรฉratoire
4.2. Morbiditรฉ peropรฉratoire
4.3. Morbiditรฉ et mortalitรฉ postopรฉratoire
4.4. Survie des patients
4.5. Qualitรฉ de vie aprรจs cystectomie
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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