Complications de la chirurgie du rachis lombaire dégénératif

Le traitement chirurgical des affections dégénératives du rachis lombaire est largement répandu et le succès rapporté dans les séries chirurgicales est habituellement évalué entre 80 et 90%(1).Toutefois les complications de la chirurgie du rachis lombaire dégénératif (canal lombaire étroit et hernie discale) ne sont pas exceptionnelles(2).Complications qui sont souvent bénignes mais dont l’évolution peut engager le pronostic vital. Dans notre contexte peu d’études ont déjà évalué cet aspect de la prise en charge. La parution en 1934 d’un article fondateur par Mixter et Barr sur la pathologie discale a constitué un tournant. En effet la discectomie lombaire est devenue l’une des chirurgies de la colonne vertébrale les plus courantes dans le monde(3).La première description du canal lombaire étroit remonte à 1954 par Verbiest(4).Depuis lors la chirurgie du rachis lombaire dégénératif a connu une croissance exceptionnelle, surtout au cours de ces dernières décennies. Ce développement rapide a conduit à des efforts inlassables pour définir et prévenir les complications possibles(5). L’avènement de l’imagerie par résonnance magnétique a constitué une avancée majeure en ayant permis de dépasser les limites de la radiographie conventionnelle permettant ainsi de poser un diagnostic précoce et précis de certaines complications(6). Le développement d’une chirurgie mini invasive a eu aussi un impact important. Elle a permis de réduire la durée des interventions chirurgicales, la morbidité per-opératoire et le séjour des patients en hospitalisation(7). L’amélioration de la prise en charge per-opératoire et le développement de nouvelles techniques dans l’anesthésie et la chirurgie ont conduit à une réduction substantielle des événements indésirables(8). Ainsi l’objectif de ce travail a été à travers une étude rétrospective couvrant la période de 2010 à 2016 concernant 174 patients qui ont présenté des complications chirurgicales au sein de la clinique neurochirurgicale du CHNU FANN de Dakar, d’évaluer les aspects épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif, et enfin de comparer les résultats de cette étude aux données de la littérature.

HISTORIQUE

Depuis longtemps la hernie discale et le canal lombaire étroit ont fait l’objet de plusieurs études :
– En 1911 Goldthwait Middleton et Teacher isolèrent la sciatique par hernie discale comme une entité nosologique à part entière(9).
– En 1925 avec ses travaux anatomo-pathologiques Schmorl prouve l’origine discale de cette affection(10). Entre 1925 et 1928 Adson et Elsberg affirmèrent l’origine discale dans les lombosciatiques(11).
-Entre 1928 et 1930 Alajouanine et Petit Dutaillis avec leurs études ont aidé à affirmer l’importance clinique de cette pathologie dont la sémiologie était mal connue jusque-là .

La chirurgie endoscopique de la hernie discale fut débutée en 2006 à l’hôpital principal de Dakar et en 2008 à l’hôpital de FANN. En 1940 Love propose la voie inter myolamaire qui est non délabrante et qui remplace la laminectomie longtemps utilisée du fait des lésions osseuses, des séquelles et du manque de précision sur la topographie de la HD. D’autres méthodes thérapeutiques telles que la radiographie interventionnelle, la nucléotomie, la discectomie et la nucléolyse chimique suivirent aussi. Le canal lombaire étroit a été décrit pour la première fois par Portal en 1803. Cependant c’est Verbiest qui y a attribué pour la première fois le symptôme clinique de la claudication intermittente radiculaire à la sténose canalaire lombaire et a défini cette pathologie comme une entité à part en 1950. Arnoldi a proposé l’une des premières définitions du CLE et l’a classiquement défini comme tout type de rétrécissement du canal rachidien, du récessus latéral ou du foramen intervertébral.

Rappel anatomique 

Contenant

Rachis lombaire
La colonne lombaire est normalement constituée de cinq grosses vertèbres, unies par des ligaments et des disques intervertébraux. Elle se situe entre la colonne dorsale en haut et le sacrum en bas.

Vertèbres
Au nombre de 5, elles constituent le rachis lombaire, charnière mécanique permettant la flexion du tronc sur le bassin. Les vertèbres lombaires sont souvent abrégées en L1, L2, L3, L4, L5 ; elles comprennent :
❖ Un corps vertébral qui est volumineux, réniforme à hile postérieur, à grand axe transversal.
❖ Des pédicules qui sont quadrilatères, très épais presque sagittaux ou peu obliques en arrière et en dedans.
❖ Des lames qui sont quadrilatères, très épaisses, très courtes et plus hautes que larges.
❖ Un processus épineux épais aplati de dehors en dedans, rectangulaire..
❖ Des processus transverses ou costiformes longs et grêles, s’implantent à l’union du pédicule et de l’apophyse articulaire supérieure.
❖ Des processus articulaires qui sont épais sagittaux avec deux surfaces articulaires.

Disque
Principal moyen d’union entre les vertèbres, permettant d’établir la mobilité du rachis. Il est de forme très variable, correspondant à celle des plateaux vertébraux.

Annulusfibrosus: ou anneau fibreux:
Il constitue la partie périphérique du disque intervertébral .

Nucléus pulposus :
Reliquat embryonnaire, il est fortement hydraté (85% à 90%). Il est le plus souvent en position excentrique à l’union des 2/3 antérieur et du 1/3 postérieur, exceptionnellement en position centrale.

Lames cartilagineuses:
La lame cartilagineuse est un cartilage hyalin banal qui forme une mince lame sur laquelle se fixent les fibrilles de l’annulus.

Articulations

Les articulations des corps vertèbraux
Elles constituent le disque intervertébral et les ligaments vertébraux communs.

➤ Canal rachidien
C’est un étui ostéo ligamentaire de forme triangulaire à sommet postérieur, formé par la superposition des trous vertébraux et limité par les ligaments, en avant par le LVCP, les ligaments jaunes en arrière. Il contient la moelle épinière et les racines rachidiennes entourées par les enveloppes méningées.
➤ Foramen intervertébral
Il constitue une ouverture du canal rachidien vers l’extérieur et permet ainsi aux racines rachidiennes issues de la moelle de sortir du rachis lombaire. Il est limité en haut et en bas par les pédicules en avant par les corps vertébraux, le DIV et en arrière par l’apophyse articulaire et le ligament jaune. Dans cette zone de passage étroite et inextensible, les racines y sont vulnérables. C’est à ce niveau qu’une HD postéro-latérale peut comprimer une racine.

Vascularisation du rachis lombaire 

La vertèbre lombaire 

❖ Les artères
Le corps vertébral est irrigué par, d’une part les rameaux provenant des branches métamériques des artères vertébrales et cervicales ascendantes, d’autre part par des rameaux venant des artères antérieures du canal rachidien. L’Arc postérieur est vascularisé par des artérioles postérieures du corps vertébral et des rameaux dorsaux des artères pariétales.
❖ Les veines
Le corps vertébral est drainé par le système veineux subchondral qui se jette dans les veines antéropostérieures. Le DIV Chez l’adulte le DIV est avasculaire et se nourrit par imbibition. Moelle, racines et méninges
❖ Artères
Elles proviennent des branches spinales des artères vertébrales et du tronc thyro cervical. La distribution se fait selon un territoire périphérique pour la substance blanche et centrale pour la substance grise. La vascularisation artérielle et terminale dans la substance médullaire. Les anastomoses forment un cercle artériel péri- médullaire.
❖ Les veines
Les veines méningées se localisent à la surface externe de la dure mère.

Innervation

Le nerf vertébral nait par deux racines du ganglion principal et un petit rameau du ganglion intermédiaire. Il longe l’artère vertébrale et donne des filets sympathiques pour le nerf sinu-vertébral et le DIV pour former un plexus autour de l’artère vertébrale et du tronc basilaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
HISTORIQUE
I. Rappel anatomique
A. Contenant
1. Rachis lombaire
a. Vertèbres
b. Disque
c. Articulations
2. Vascularisation du rachis lombaire
3. Innervation
B. Contenu
a. Enveloppes méningées
b. Moelle épinière
c. Racines lombaires
d. Liquide céphalo-rachidien
C. Biomécanique
II. Données clinique
A. Symptomatologie clinique
B. Les examens complémentaires
1.Radiographie standard
2.La Tomodensitométrie (TDM) ou Scanner
3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
A. Symptomatologie clinique
B.les examens complémentaires
1. Radiographie standard
2. Tomodensitométrie
3. Imagerie par résonnance magnétique
III. Traitement
A .Médicaux
B .Mécaniques
C. Chirurgicaux
1. Classique
2. Endoscopie
3. Microscopie
IV. Complications de la chirurgie du rachis lombaire dégénératif
A. Per opératoires
B. Post opératoires
a. Précoces
b. Secondaires
c. Tardives
d. Séquelles
DEUXIEME PARTIE
I. Cadre d’étude
II. Patients et méthodes
A. Patients
B. Méthodes
III. Résultats
A. Fréquences
B. Epidémiologie
1. Sexe
2. Age
3. Lieux d’origines
C. Clinique
1. Examen général
2.Terrain
3.Les signes fonctionnels
D. Le mode de survenue des symptômes
i. Les lombalgies
E. Examens Complémentaires
1. Bilan biologique
2. Radiographie standard
3. Tomodensitométrie
4. IRM
F. Répartition des pathologies
G. Topographie lombaire
H. TRAITEMENT
1. Médical
2. Physique
3. Chirurgical
3.1 Qualification opérateurs
3.2 Indications
3.3 Technique opératoire
3.3.1 La position opératoire
3.3.2 L’amplificateur de brillance
3.3.3 L’abord
3.4 L’anesthésie
3.5 Suivi post opératoire
3.5.1 Le lever
IV. Complications
1. Liées à l’anesthésie
2. Brèche durale
3. Avulsions radiculaires
4. Erreur d’étage
5. Hémorragie en per opératoire
6. Complications infectieuses
7. Complications nerveuses
8. Récidive symptomatique
9. Séquelles
10. Reprise chirurgicale
11. Prise en charge des complications
12. Evolution
V. DISCUSSION
5.1 Données épidémiologiques
5.1.1 Fréquence des complications
5.1.2 Sexe
5.1.3 Age
5.1.4 Profession
5.1.5 Antécédents / Terrain
5.2 Données cliniques
5.2.1 Mode d’installation
5.2.2 Signes fonctionnels
5.3 Données paracliniques
5.3.1 Bilan pré opératoire
5.3.2 Radiographie standard
5.3.3 TDM
5.3.4 IRM
5.4 Données thérapeutiques
5.4.1 Traitement médical
5.4.2 Traitement chirurgical
5.5 Complications chirurgicales et solutions proposées
5.5.1 Per opératoires
5.5.2 Post opératoires
5.5.3 Solutions proposées
CONCLUSION

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