Complications chirurgicales des avortements

Classification

On distingue quatre sortes d’avortement :
– l’avortement spontané : survient de lui-même, en dehors de toute entreprise locale ou générale volontaire. Dans ce groupe, on distingue l’avortement accidentel (épisode unique isolé), l’avortement habituel (existence d’au moins 3 avortements successifs) ;
– l’interruption volontaire de grossesse : c’est un avortement provoqué légal réalisé à la demande de la patiente. Il s’agit d’un choix personnel d’ordre social ou économique ;
– l’avortement provoqué clandestin : est celui qui survient à la suite de manœuvres ou entreprises quelconques destinées à interrompre la grossesse dans un contexte de clandestinité ;
– interruption thérapeutique de grossesse ou avortement thérapeutique : il s’agit d’un avortement provoqué dans le but de soustraire la mère d’un danger que la grossesse est censée lui faire courir ou lorsque le fœtus est atteint d’une tare génétique héréditaire ou congénitale (avortement eugénique). Au Sénégal, l’avortement thérapeutique ne concerne que les cas où la vie de la mère est menacée, l’interruption volontaire de grossesse est illégale.

Vagin

       Le vagin, organe de la copulation, est un conduit musculo-membraneux situé entre la vessie et l’urètre en avant et le rectum en arrière. Sa longueur moyenne est de 8cm pour la paroi antérieure et 10cm pour la postérieure. Son calibre est très variable en raison de sa grande compliance. En haut il s’insère sur le col utérin par le dôme vaginal. C’est un organe pelvi-périnéal qui présente deux parois, antérieure et postérieure, deux bords latéraux et deux extrémités. Il est tapissé intérieurement par une muqueuse. Chez la vierge, le vagin est séparé du vestibule vaginal par l’hymen. Celui-ci est un septum membraneux transversal incomplet spécifiquement humain.

Implantation ou nidation

        L’implantation (ou nidation) est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine. Le blastocyste pénètre au sein de la muqueuse utérine progestative. L’implantation implique d’abord une préparation hormonale de l’endomètre par l’œstradiol et de la progestérone. La muqueuse utérine subit beaucoup de transformations. Au vingt deuxième jour du cycle menstruel, la muqueuse est au stade pré-gravidique. Le stroma est très œdémateux, les artérioles spiralées prennent toute leur netteté. Il semble indispensable que l’endomètre ait subi cette transformation sécrétoire pour que l’implantation soit possible. A son arrivée dans l’utérus, l’œuf reste libre dans la cavité utérine pendant au moins trois jours. Cette période de pré-implantation est critique pour la blastocyste, qui continue à se développer, augmente considérablement de volume et doit se nourrir non pas de ses réserves vitellines, minimes dans l’espèce humaine, mais des secrétions de la muqueuse utérine. Celles-ci dépendent, de l’excrétion de progestérone. En l’absence de corps jaune, l’œuf meurt avant même de s’implanter.
 Implantation : l’œuf, au stade de blastocyste, se fixe par son pôle embryonnaire à la surface de la muqueuse utérine et pénètre dans l’épaisseur du chorion entre les tubes glandulaires. Il se recouvre d’un coagulum qui le sépare de la cavité utérine. Cette action s’explique par le rôle actif du trophoblaste doué de mouvements amiboïdes et d’un intense pouvoir protéolytique et phagocytaire. La muqueuse environnante réagit par une forte congestion. Dès lors, entouré de débris cellulaires et baignant dans une sérosité hémorragique, l’œuf se développe rapidement et établit ses connexions avec la circulation maternelle. L’implantation a lieu normalement sur le fond utérin ou à voisinage ; accidentellement l’œuf peut s’implanter sur un autre point de l’utérus, au voisinage de l’isthme par exemple, origine possible de placenta prævia. Il peut même s’implanter en dehors de l’utérus, sur une trompe, un ovaire, le péritoine, lorsque la migration ne s’est pas faite ou s’est arrêtée trop tôt, origine des diverses variétés topographiques de grossesse ectopique.
 Evolution de l’implantation : dès que l’œuf est logé dans la muqueuse utérine, celle-ci est le siège d’importantes modifications cytologiques. La menstruation ne se faisant pas, l’endomètre se transforme et prend désormais le nom de caduque, car il est destiné à tomber partiellement lors de l’expulsion du placenta.

Causes chromosomiques et génétiques

        Les fausses couches d’origine chromosomique sont les plus fréquentes, 70 % des cas lorsque la fausse couche se présente dans les six premières semaines, 50 % dans les dix premières semaines, 5 % après 12 semaines. Elles sont dues à une anomalie chromosomique de nombre : trisomie (54 %), triploïdie (20 %), monosomie x (16 %), translocation (4 %). Il peut s’agir d’anomalies accidentelles – anomalie de la méiose (trisomie, monosomie) – ou d’anomalies de la fécondation (triploïdie). Elles sont favorisées par l’âge maternel et le vieillissement des gamètes. Elles peuvent être liées à des gamètes anormaux du fait d’une irradiation, d’une translocation chez les parents (4 %) et a l’origine d’avortements à répétitions. Selon le type d’anomalie, l’interruption se fait à une date assez fixe, c’est un mécanisme de sélection naturelle très important. L’examen du placenta, l’enquête pratiquée, l’étude du caryotype peuvent en apporter la preuve. D’autres anomalies ovulaires peuvent être cause de fausses couches : grossesses multiples, anomalies d’insertion du placenta, hydramnios, artère ombilicale unique.

Caractéristiques sociodémographiques

        Selon la littérature, la tranche d’âge des moins de 20 ans est généralement exposée à l’avortement non médicalisé. Ces jeunes patientes sont souvent poussées par la peur des parents, de la société, la non-reconnaissance de la grossesse par le progéniteur et les textes des grands courants religieux qui interdisent l’avortement [42]. Cependant l’âge de nos patientes au moment du diagnostic était de 23 ans et 30 ans avec une moyenne de 27.66%. Au Sénégal, Cissé avait retrouvé un âge moyen de 29 ans avec des extrêmes de 14 et 55 ans [11]. Cette observation a été faite dans d’autres études. Celles de Konaté et al. [41] et Guillaume et Desgrées du Loû [31] ont trouvé un âge moyen de 25 ans à Bamako. Ce qui est confirmé par l’étude de Coulibaly [13] qui a également trouvé que 62,6% des avortées de son échantillon avaient un âge situé entre 15 et 24 ans. D’auteurs comme Bi Vroh et al [5] dans une étude sur l’épidémiologie des avortements provoqués en Côte d’Ivoire en 2012 ont montré que les femmes qui ont eu le plus recours à l’avortement avaient moins de 25ans. Okpani [58] et Guillaume [28] ont quant à eux montré que l’avortement était beaucoup plus le fait de jeunes femmes en début de vie féconde. La jeunesse des avortées a également été mise en évidence dans d’autres études antérieures menées en milieu hospitalier en rapport avec les complications d’avortement dans plusieurs capitales africaines [25,35]. Ces études ont montré que l’âge de la majorité des femmes hospitalisées suite à des complications post-abortum se situait entre 20 et 30 ans. A Madagascar, sur les péritonites survenant dans le post-abortum, la moyenne d’âge des patientes était de 25,05 ans dont 32% étaient nullipares, 38% concubines et 24% des mères célibataires [36]. Ralisata a retrouvé un âge moyen similaire et des patientes paucipares [36]. Plusieurs auteurs [33-63] décrivent l’avortement provoqué en majorité chez les adolescentes et les femmes célibataires, comparativement aux femmes mariées. Ceci s’explique par le fait que la décision de l’avortement pour le cas de la femme mariée est le plus souvent prise par le couple, tout comme le désir de grossesse. En plus la femme mariée a un partenaire légal qui peut l’assister et envers qui elle est légalement responsable en termes de garantie de la sécurité du fœtus. Par contre la femme célibataire est plus vulnérable à l’avortement provoqué en raison de l’absence du partenaire légal et du soutien financier, voire psychologique qu’il aurait pu lui apporter. Chez les adolescentes, l’ignorance et la peur des parents sont les principales raisons [63, 45]. Selon Braam et Hessini [6], la pauvreté et le manque de moyens financiers constituent l’un des facteurs prépondérant dans la prise de décision d’avorter. Oye-Adeniran et al [61] ont d’ailleurs indiqué que le risque d’avorter augmente avec le manque d’autonomie financière et matérielledes femmes. D’autres études effectuées au Sénégal [40], au Mozambique [1], en Tanzanie [55], en Ethiopie [39, 23]), en Ouganda [38], au Gabon [2] et à Madagascar [22] ont également montré que la plupart des femmes qui ont eu recours à l’avortement étaient confrontées à des difficultés économiques. Elles évoquent notamment l’absence ou la faiblesse des leurs revenus pour faire face aux charges d’un enfant. En Asie, un avortement sur deux est pratiqué dans la tranche d’âge des 25 à 29 ans et de 30 à 34 ans [34]. L’âge moyen des grossesses au moment de l’avortement est de 11 semaines d’aménorrhée dans la littérature [36]. Elle était de 10 semaines d’aménorrhées chez nos patientes. Chez Cissé et al l’âge gestationnel moyen était de 10 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes de 5 et 13 semaines [11]. Plus l’âge de la grossesse est élevé, plus le risque infectieux et la mortalité à l’issu de l’avortement sont importants [20]. En 1998 à Mahajanga, Ravolamanana [36] et al ont trouvé une prédominance des avortements à l’âge ovulaire. Au Cameroun 25,49% des avortements ont étés pratiqués avant 14 semaines d’aménorrhée. Cette demande tardive contraste avec les données américaines selon lesquelles 88% de femmes demandant un avortement présentent une grossesse de moins de 13 semaines d’aménorrhée. Dans ces conditions les complications sont peu fréquentes. Le taux de mortalité extrêmement faible, estimé à 0,0006 % [46, 19, 69].

Morbi-mortalités des avortements

       Les lésions intestinales au cours des avortements provoqués clandestins sont relativement fréquentes et de plus en plus rapportées [36]. Dans la majorité des cas, le segment intestinal lésé est découvert au cours d’une laparotomie pour péritonite post-abortum [36]. La laparotomie a été de loin la préférée dans notre étude. De plus, elle est qualifiée comme étant l’abord la plus sûre [9]. La complication nécessite pour se produire une perforation utérine ou plus rarement une perforation du vagin principalement le cul-de-sac de Douglas [36]. Chez nos patientes les perforations siégeaient au niveau du dôme utérin et la partie antérieure de l’utérus avec des perforations iléales chez la patiente n°3. Toutefois, 4 cas de péritonite par perforation utérine ont été enregistrés parmi une série continue de 101 avortements provoqués clandestins compliqués traités au niveau de la Clinique Gynécologique et Obstétricale (CGO) du Centre Hospitalier Universitaire de Dakar [36]. Dans 3 cas, les suites opératoires étaient compliquées, une fois d’une suppuration pariétale, une fois d’une péritonite secondaire ayant nécessité une ré-intervention et une fois d’un infarctus iléo mésentérique responsable d’un décès maternel [36]. Bien que la chirurgie conservatrice ait toujours été privilégiée, le taux de perforations utérines de découverte per-opératoire était trop élevé à 27% à Madagascar. Si bien que 12,73% ont subi une hystérectomie subtotale et 9,09% une salpingectomie [36]. Au Cameroun, une étude avait permis de relever la participation des avortements provoqués comme cause de péritonites d’origine génitale dans 69,33 % des cas [67]. Cependant d’autres complications plus fréquentes des APC ont été décrites par la littérature. L’enquête menée par Cissé au Sénégal avait montré que les complications après l’avortement étaient essentiellement l’hémorragie et l’infection [10]. Au Burkina, Ouattara et al [60] avaient retrouvé parmi les complications infectieuses au cours des avortements provoqués clandestins, 9 cas d’endométrite et 4 de septicémie. Leur chiffre est inférieur à ceux de Djanhan [16], en République de Côte d’Ivoire, et de Diallo au Mali [36], qui rapportent respectivement 31,7 % et 33,3 % de complications infectieuses. La prépondérance des complications infectieuses chez ces patientes pourrait s’expliquer par les mauvaises conditions d’asepsie, l’absence de prévention des infections et le manque de qualification de l’agent effectuant la manœuvre. Au Maroc, à court et moyen terme les complications et séquelles sont à types d’hémorragies, de déchirures du vagin ou du col de l’utérus, de perforation de l’utérus, d’infection voir le décès de la patiente, à long terme la dyspareunie, les douleurs pelviennes chroniques, l’iso-immunisation Rhésus, troubles de fertilité et les problèmes psychologiques [53].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Intérêt
1.3. Classification
1.4. Rappels anatomiques
1.4.1. Les organes génitaux internes
1.4.2. Les organes génitaux externes (VULVE)
1.5. Histoire naturelle de la grossesse
1.5.5. Développement de l’œuf dans les premiers stades de la vie
2. Formes cliniques
2.1. Formes selon le mode de survenue
2.1.1. Avortement spontané
2.1.2. Avortements provoqués clandestins
2.1.3 Avortement thérapeutique
2.2. Formes selon le terme de la grossesse
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Clinique
3.1.2. Paraclinique
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostique étiologiques
3.3.1.Enquête étiologique
3.3.1.1. Interrogatoire
3.3.1.2.Examen clinique
3.3.1.3.Biologie
3.3.1.4.Radiologie
3.3.2. Etiologies
3.3.2.1. Causes mécaniques
3.3.2.2. Causes infectieuses
3.3.2.3. Causes immunologiques
3.3.2.4. Causes endocriniennes
3.3.2.5. Causes générales
3.3.2.6. Causes chromosomiques et génétiques
4. Traitement
4.1. Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
4.2.2. Moyens médicaux
4.2.2.1. Les mesures de réanimation
4.2.2.2. Traitement médicamenteux
4.2.2.2.1. Les antalgiques
4.2.2.2.2. Les solutés
4.2.2.2.3. Les antibiotiques
4.2.2.2.4. Les prostaglandines
4.2.2.2.5. Les utérotoniques
4.2.2.2.6. Les anesthésiques locaux
4.2.2.2.7. La progestérone
4.2.2.2.8. Les antiseptiques
4.2.2.2.9. Les antispasmodiques
4.2.2.2.10. Autres
4.2.3. Méthodes obstétricales
4.2.3.1. Le curage
4.2.3.2. Le curetage
4.2.3.3. L’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
4.3. Les indications
DEUXIÈME PARTIE
CHAPITRE 1 : MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.1. Situation géographique
1.2. Locaux
1.3. Personnel
1.4. Activités
2. Type d’étude
3. Période de l’étude
4. Population d’étude
4.1 Critères d’inclusion
5. Les supports des données
CHAPITRE 2 : NOS OBSERVATIONS
2.1. Observation 1
2.2. Observation 2
2.3. Observation 3
TROISIÈME PARTIE : COMMENTAIRES
1. Fréquence des avortements
2. Caractéristiques sociodémographiques
3. Données cliniques
4. Méthodes abortives
5. Morbi-mortalités des avortements
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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