Complication et maladies associées au syndrome métabolique

Comparaison des critères de définitions

Le consensus établi par l’OMS est plutôt orienté sur les troubles de la régulation glucidique, l’insulino-résistance et l’obésité et est donc plus parlant pour les endocrinologues et diabétologues pour prévenir le passage au diabète de type 2. C’est la seule qui n’utilise pas le tour de taille pour l’évaluation de l’adiposité, mais c’est également la seule où la microalbuminurie fait partie des critères. La définition de l’EGIR est proche de celle de l’OMS, avec l’insulino-résistance comme critère obligatoire, mais les diabétiques sont exclus.
En dehors de ces deux, aucune définition ne prend en compte ni le taux d’insuline ni le niveau de sensibilité à l’insuline.
La définition du NCEP est plus orientée sur des paramètres cliniques et les lipides, très évocateurs pour les cardiologues dans le but de prévenir les événements cardio-vasculaires.
L’AHA/NHLBI et la FID ont abaissé les seuils de glycémie à jeun et du tour de taille et inclus les sujets sous traitements. La FID a, par ailleurs, rendu l’obésité abdominale obligatoire pour retenir le syndrome métabolique. Ces définitions sont plus inclusives que celle du NCEP.
Enfin, plusieurs sociétés savantes (FID/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO) ont pu établir une définition consensuelle pour laquelle les 5 critères se valent mais les valeurs du tour de taille varient selon l’origine ethnique.

EPIDEMIOLOGIE

Le syndrome métabolique, bien qu’il soit d’apparition récente, constitue actuellement une épidémie mondiale.

Prévalence chez les adultes

On estime que 20 à 30 % de la population adulte sont atteints du syndrome métabolique dans la plupart des pays.
Cette prévalence est très variable dans les différentes études en fonction des critères utilisés pour le diagnostic. La plupart des études ont utilisés la définition de la NCEP ATP III sans ou avec ajustement du tour de taille selon la population.
Aux Etats-Unis, le syndrome métabolique, tel que défini par le NCEP ATP III, touchait environ un quart de la population en 2002 [85]. On notait une nette augmentation de cette prévalence avec l’âge, allant de
6,7 % parmi les jeunes (20 à 29 ans) à plus de 40 % chez les sujets âgés de plus de 60 ans ; elle était quasiment la même chez les hommes et les femmes (Tableau V).
La prévalence variait selon l’origine ethnique des individus, allant de 21,6% chez les Américains d’origine africaine, jusqu’à 31,9 % chez ceux d’origine mexicaine. Et dans ces 2 groupes, les femmes étaient les plus atteintes [85].
Par ailleurs, la prévalence était légèrement plus élevée en utilisant la définition de l’OMS (25,1 %) que celle du NCEP-ATP III (23,9 %).
Il a été noté que la fréquence avait augmenté entre les 2 études NHANES(National Health And Nutrition Examination Survey) de 1988 à 1994 et de 1999 à 2002. Cette augmentation peut s’expliquer à la fois par l’augmentation de la prévalence de l’obésité ainsi que par le vieillissement de la population.
Pus récemment, l’étude San Antonio Heart Study retrouvait des prévalences plus basses selon la définition de l’OMS et plus élevées selon celle de la FID [155](Tableau V).

Prévalences chez les enfants et les adolescents

L’incidence du syndrome métabolique à l’âge adulte est multiplié par 3 chez les individus ayant présenté ce syndrome dès l’enfance [174]. Or, il a été noté une augmentation des cas chez les enfants.
La présence d’un syndrome métabolique dès l’enfance serait un important facteur prédictif d’un futur diabète de type 2 [174, 209]et de maladies cardio-vasculaires.
Le diagnostic chez les jeunes pose le même problème que chez les adultes, à savoir la diversité des définitions utilisées (tableau VIII).
Plusieurs chercheurs ont établi une définition spécifique à l’enfant en modifiant la définition du NCEP [50, 61, 238]. La FID, quant à elle, a conclu que le syndrome métabolique ne peut être identifié chez les enfants de moins de 10 ans ; sa définition s’applique aux jeunes de 10 à 16 ans.
Les études utilisant la définition du NCEP modifiée rapportent une prévalence chez les adolescents variant de 1,7 % à 14,3 %.
Celles utilisant la définition de la FID trouvent une prévalence variant de 2,2 % à 9,5 %.
Les prévalences sont plus élevées chez les jeunes en surpoids ou obèses.
Aux Etats-Unis, 6,8% des jeunes en surpoids et 28,7% des jeunes obèses présentent un syndrome métabolique.
En Europe, cette prévalence varie de 16,4 à 35,7% selon les critères utilisés [35, 233]. En Egypte, une étude [2] révèle que plus d’un tiers des adolescents obèses (36 %) avaient un syndrome métabolique, alors que la prévalence était globalement de 7,4% des adolescents.
De plus, il a été démontré que les enfants ayant un IMC ou un tour de taille élevé ont un risque accru de développer un syndrome métabolique à l’âge adulte.

Métabolisme des lipides et lipoprotéines

Généralités

Le cholestérol et les triglycérides sont les lipides plasmatiques les plus importants d’un point de vue clinique [39]. Quatre-vingts pour cent (80 %) du cholestérol circulant est issue de la synthèse endogène, le reste est issu de l’alimentation. Une grande partie est estérifiée, tandis que le cholestérol libre constitue une fraction mineure. Les triglycérides représentent une source importante d’énergie. Ils sont synthétisés dans les cellules de l’intestin et du foie et sont transportés dans le plasma.
Etant insolubles dans le plasma, le transport des lipides requiert un système de macromolécules sphéroïdales appelées lipoprotéines (tableau IX). Les principales lipoprotéines charriant les triglycérides sont les chylomicrons et les VLDL, tandis que celles qui transportent lecholestérol sont les LDL et les HDL.
La Figure 2 représente une vue d’ensemble du métabolisme des triglycérides et du cholestérol.
Brièvement, les triglycérides et stérols absorbés par les cellules intestinales sont intégrés dans des chylomicrons permettant leur transport jusqu’au tissu adipeux et au foie [110]. Le foie synthétise ou recycle les triglycérides et le cholestérol et les incorpore dans les VLDL.
Dans le sang, ceux-ci sont hydrolysés en LDL dont le rôle est de transporter les lipides vers les tissus périphériques. Les HDL sont en revanche chargés du transport inverse du cholestérol vers le foie permettant son élimination.
La première étape du transport inverse du cholestérol consiste en l’efflux du cholestérol des cellules périphériques, en particulier des macrophages. La lécithine cholestérol acyltransférase (LCAT) estérifie le cholestérol permettant son incorporation dans les HDL. La CETP (protéine de transfert des esters de cholestérol) facilite la redistribution et l’équilibration des lipides entre HDL et les lipoprotéines contenant l’ApoB (chylomicrons, VLDL, IDL et LDL) en subtilisant les esters de cholestérol contenus dans les HDL et en y incorporant des triglycérides [148]. Enfin, la PLTP (protéine de transfert des phospholipides) transfère les phospholipides de surface des lipoprotéines riches en triglycérides vers les HDL.
D’autre part, la LPL (lipoprotéine lipase), sécrétée par de nombreux tissus, en particulier le tissu adipeux et les muscles [167], hydrolyse les particules riches en triglycérides (chylomicrons et VLDL) et contribue au transfert de cholestérol libre, de phospholipides et d’apolipoprotéines vers les HDL ; ceci augmente les concentrations plasmatiques de HDLcholestérol et d’ApoA1.
La clairance des HDL peut se faire de 2 manières : par une incorporation cellulaire sélective du cholestérol (la plus fréquente) ou par une incorporation cellulaire de l’ensemble de la lipoprotéine HDL par endocytose.
La CETP jouerait aussi un rôle important dans l’incorporation sélective des esters de cholestérol dans le foie [92]. Une fois dans le foie, le cholestérol peut être métabolisé en acides biliaires et excrété dans les intestins où il sera éliminé par le transit.

Altération du profil lipidique et syndrome métabolique

L’augmentation du flux d’acide gras libres, due à un excès de tissu adipeux ou à une insulino-résistance, est à l’origine des perturbations du profil lipidique. Dans le foie, les acides gras libres stimulent la synthèse des triglycérides et d’ApoB100, et ainsi, l’assemblage et la sécrétion de VLDL. En cas d’insulino-résistance, la LPL (lipoprotéine lipase) n’est plus suffisamment stimulée par l’insuline, ce qui entraîne une accumulation dans la circulation de VLDL et chylomicrons, riches en triglycérides [213]. Ainsi, la concentration plasmatique en VLDL augmente, mais aussi leur taille puisqu’elles accumulent des triglycérides [67]. De plus, les transferts de triglycérides de ces lipoprotéines vers les LDL et les HDL augmentent, ainsi que le transfert réciproque d’esters de cholestérol. Les particules LDL qui sont alors enrichies en triglycérides et appauvries en cholestérol estérifié sont de meilleurs substrats pour la lipase hépatique, menant ainsi à la formation de petites LDL denses (sdLDL). Celles-ci sont particulièrement athérogéniques puisqu’elles entrent dans la paroi artérielle plus aisément, elles sont oxydées plus facilement et sont ainsi incorporées par les macrophages plus rapidement [98]. Pour les HDL, les particules de grande taille ou HDL2, aux propriétés athéroprotectrices, diminuent.
Remarquons que, si une augmentation du LDL-cholestérol plasmatique est associée au risque cardio-vasculaire, le taux de LDL-cholestérol n’est pas un bon marqueur de ce risque. En effet, en cas de résistance à l’insuline, la conversion des VLDL en IDL et LDL est limitée. Ainsi, même si le taux plasmatique de VLDL augmente, ce n’est pas toujours le cas pour celui du LDL-cholestérol. De plus, les particules LDL sont davantage transformées en sdLDL qui s’infiltrent dans la paroi artérielle et disparaissent ainsi de la circulation. C’est pourquoi des taux normaux de LDL-cholestérol peuvent être observés chez des individus présentant un syndrome métabolique. C’est la raison pour laquelle le taux de LDLcholestérol n’est pas retenu dans les définitions du syndrome métabolique.

Hypertension artérielle

L’HTA est un facteur de risque majeur de maladies cardio-vasculaires et rénales. Dans la grande majorité des cas, sa cause est inconnue ; elle est alors dite « essentielle ». La pression artérielle est déterminée par divers facteurs tels que le volume sanguin, le débit cardiaque, la résistance vasculaire et la compliance. Ces différents éléments sont régulés par des facteurs neuronaux, endocriniens, et paracrines, mais le rôle du rein dans la régulation des fluides et de la balance des électrolytes est primordial pour le contrôle de la tension artérielle [54, 101]. De nombreux facteurs déterminent l’efficacité du rein dans cette tâche, tels que le bon fonctionnement du système nerveux sympathique, les taux d’hormones circulantes, des facteurs autocrines et paracrines intra-rénaux et la filtration glomérulaire.
Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est un système hormonal jouant un rôle important dans la régulation de la pression artérielle et l’équilibre des fluides. Une surexpression de la rénine et de ses produits métaboliques chez un individu le prédispose à l’hypertension artérielle. La rénine est une protéase sécrétée par le rein.
Elle clive l’angiotensinogène, synthétisé principalement par le foie, en angiotensine I qui est biologiquement inactive. L’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) catalyse la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, biologiquement active. L’angiotensine II exerce ses effets en activant ses récepteurs membranaires, notamment le récepteur AT1, dont l’activation entraîne une vasoconstriction, la libération d’aldostérone du cortex surrénal, et d’autres mécanismes conduisant à l’augmentation de la pression artérielle [27]. L’aldostérone provoque la rétention de sodium et d’eau dans les tubules rénaux. L‘angiotensine II stimule également la sécrétion de la vasopressine qui stimule la rétentiond’eau dans le rein et exerce aussi un effet vasoconstricteur.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. HISTORIQUE
II. DEFINITIONS
III. CRITERES DU SYNDROME METABOLIQUE
III.1. Selon l’OMS
III.2. Selon l’EGIR
III.3. Selon le NCEP-ATPIII
III.4. Selon l’AACE
III.5. Selon la FID
III.6. Selon l’AHA / NHLBI
III.7. Selon l’ESC / ESH
III.8. Selon la définition harmonisée de la FID/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO
III.9. Comparaison des critères de définitions
IV. EPIDEMIOLOGIE
IV.1. Prévalence chez les adultes
IV.2. Prévalence chez les enfants et les adolescents
V. PRINCIPALES COMPOSANTES DU SYNDROME ET LEURS VOIES METABOLIQUES
V.1. Homéostasie glucidique
V.2. Obésité abdominale et métabolisme du tissu adipeux
V.2.1. Généralités
V.2.2. Métabolisme du tissu adipeux
V.3. Métabolisme des lipides et lipoprotéines
V.3.1.Généralités
V.3.2. Altération du profil lipidique et syndrome métabolique
V.4. Hypertension artérielle
VI. PHYSIOPATHOLOGIE
VI.1. Rôle de l’obésité abdominale et de l’insulino-résistance
VI.2. Insulinorésistance ou obésité abdominale ?
VI.3. Hypothèses alternatives
VI.3.1. L’inflammation
VI.3.2. Le stress du réticulum endoplasmique
VI.3.3. Rôle de la leptine
VI.3.4. Les hormones sexuelles
VI.3.5. Le système nerveux sympathique
VII. FACTEURS ETIOLOGIQUES
VII.1. Facteurs environnementaux
VII.2. Facteurs génétiques
VIII. FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
VIII.1. Facteurs de risques non modifiables
VIII.1.1. L’âge
VIII.1.2. Le genre
VIII.1.3. La ménopause
VIII.2. Facteurs de risques modifiables
VIII.2.1. L’obésité
VIII.2.2. L’hypertension artérielle
VIII.2.3. Les dyslipidémies
VIII.2.4. Le diabète de type 2
VIII.2.5. La sédentarité
VIII.2.6. Le syndrome métabolique
IX. DEPISTAGE DU SYNDROME METABOLIQUE
IX.1. Les paramètres cliniques
IX.1.1. L’indice de masse corporelle (IMC)
IX.1.2. Le tour de taille
IX.1.3. Le rapport tour de taille sur tour de hanche (RTH ou TT/TH)
IX.1.4. La pression artérielle
IX.2. Les paramètres biologiques
IX.2.1. Le désordre glucidique
IX.2.2. Le bilan lipidique
IX.2.3. La microalbuminurie
IX.3. Le tour de taille hypertriglycéridémique
X. COMPLICATION ET MALADIES ASSOCIEES AU SYNDROME METABOLIQUE
X.1. Les complications cardio-vasculaires
X.1.1. L’hypertension artérielle
X.1.2. La maladie coronaire
X.1.3. Les accidents vasculaires cérébraux
X.1.4. La structure et la fonction du ventricule gauche
X.1.5. L’insuffisance cardiaque
X.1.6. La fibrillation atriale
X.1.7. Les atteintes vasculaires périphériques
X.2. Les complications métaboliques
X.2.1. Le diabète de type 2
X.2.2. L’hyperuricémie et la goutte
X.3. Le syndrome des ovaires polykystiques
X.4. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil
X.5. Les complications digestives
X.5.1. La stéatose hépatique non alcoolique
X.5.2. L’hépatosidérose dysmétabolique
X.6. Les complications rénales
X.7. Le risque carcinologique
X.8. Autres
XI. PRISE EN CHARGE
XI.1. Buts
XI.2. Moyens
XI.2.1. Modification des habitudes de vie
XI.2.1.1. Perte de poids
XI.2.1.2. Activité physique
XI.2.1.3. Régime alimentaire athérogénique et diabétogénique
XI.2.2. Traitement médicamenteux
XI.2.2.1. Médicaments de l’obésité
XI.2.2.2. Thiazolidinediones ou glitazones
XI.2.2.3. Métformine
XI.2.2.4. Acarbose
XI.2.2.5. Antihypertenseurs
XI.2.2.6. Hypolipidémiants
XI.2.3. Traitement chirurgical
XI.3. Conduite pratique
XII. PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Aristide Le Dantec
I.1.2. Hôpital général de Grand Yoff
I.1.3. Hôpital Principal de Dakar
I.2. Type et période d’étude
I.3. Population étudiée
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Méthode
I.4.1. Sur le plan épidémiologique
I.4.2. Sur le plan clinique
I.4.3. Sur le plan paraclinique
I.4.4. Sur le plan thérapeutique
I.4.5. Sur le plan évolutif
I.5. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Définition de la FID
II.1.1. Population d’étude
II.1.2. Genre
II.1.3. Age
II.1.4. Nationalité
II.1.5. Lieu de résidence
II.1.6. Scolarisation et niveau d’instruction
II.1.7. Profession
II.1.8. Profil économique
II.1.9. Antécédents personnels et familiaux
II.1.9.1. Antécédents personnels
II.1.9.2. Antécédents familiaux
II.1.10. Autres facteurs de risque cardio-vasculaire
II.1.10.1. Sédentarité
II.1.10.2. Ménopause
II.1.10.3. Dyslipidémie
II.1.10.4. Tabagisme
II.1.11. Les critères du syndrome métabolique
II.1.11.1. Obésité
II.1.11.2. Hypertension artérielle et prise en charge
II.1.11.3. Diabète de type 2 et prise en charge
II.1.11.4. Dyslipidémie
II.1.11.5. Résumé des critères
II.1.11.6. Fréquence des associations
II.2. Définition harmonisée
II.2.1. Prévalence
II.2.2. Genre
II.2.3. Age
II.2.4. Nationalité
II.2.5. Lieu de résidence
II.2.6. Scolarisation et niveau d’instruction
II.2.7. Profession
II.2.8. Profil économique
II.2.9. Antécédents personnels et familiaux
II.2.9.1. Antécédents personnels
II.2.9.2. Antécédents familiaux
II.2.10. Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire
II.2.10.1. Sédentarité
II.2.10.2. Ménopause
II.2.10.3. Dyslipidémie
II.2.10.4. Tabagisme
II.2.11. Les critères du syndrome métabolique
II.2.11.1. Obésité
II.2.11.2. Hypertension artérielle et prise en charge
II.2.11.3. Diabète de type 2 et prise en charge
II.2.11.4. Dyslipidémie
II.2.11.5. Résumé des critères
II.2.11.6. Fréquence des associations
II.3. Co-morbidités
II.3.1. Les pathologies retrouvées
II.3.1.1. Maladies cardio-vasculaires associées au syndrome métabolique
II.3.1.2. Autres affections retrouvées
II.3.2. Les motifs de consultation
II.3.3. Les données de l’examen physique à l’admission
II.3.4. La Biologie
II.3.5. L’électrocardiogramme
II.3.6. L’ échocardiographie Doppler
II.3.7. Le traitement
II.3.8. L’évolution
III. COMMENTAIRES
III.1. La méthodologie
III.2. Les résultats
III.2.1. Syndrome métabolique selon la FID
III.2.1.1. Prévalence
III.2.1.2. Données socio-démographiques
a. Le genre
b. L’âge
c. La résidence
d. La Scolarisation, la profession et le profil économique
III.2.1.3. Antécédents
III.2.1.4. Autres facteurs de risque cardio-vasculaire
III.2.2. Syndrome métabolique selon la définition harmonisée
III.2.3. Données cliniques
III.2.4. Données paracliniques
III.2.5. Complications et maladies associées
CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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