Compétences nécessaires pour permettre à un patient de livrer ses préoccupations

MATERIEL ET METHODES

Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi dirigés menés auprès d’internes de médecine générale de Basse Normandie ayant une expérience hospitalière et ambulatoire.
Les internes ont été recrutés par mail via la référente de la scolarité de l’université de médecine de Caen, qui s’est chargée de diffuser l’information à tous les internes de deuxième et troisième année de médecine générale.
Les entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données c’est-à-dire « lorsque, de la collecte des données, n’émergeait plus rien de vraiment nouveau ni de vraiment consistant » (15). Cela a nécessité l’établissement d’un échantillonnage théorique, la collecte des données, leur analyse et codage en continu. Le recrutement de dix internes a été suff isant.
Les entretiens se sont déroulés au domicile de chaque interne après avoir convenu préalablement par mail de la date et de l’heure du rendez-vous. Leurs propos ont été enregistrés au moyen d’un dictaphone et leurs attitudes non verbales notées par écrit. Nous leur avons précisé l’anonymat et la confidentialité des données recueillies. Nous leur avons demandé leur accord oral pour la retranscription des données.
Au début de l’entrevue, le thème général de la thèse ainsi que l’objectif de celle-ci étaient rappelés. Le guide d’entretien comportait six grandes questions pouvant être abordées dans un ordre chronologique ajustable pour permettre la fluidité de l’échange. Il était divisé en deux grandes parties et chacune en plusieurs thèmes. La première partie avait pour but de faire un état des lieux des connaissances des internes et de recueillir leur avis sur les compétences médicales : relation, communication, approche centrée sur le patient. La deuxième partie s’intéressait à la pédagogie médicale et la façon théorique et pratique d’enseigner ces aptitudes ; la connaissance d’outils pour s’améliorer et les attentes des internes vis-à-vis de leur formation.
Chaque entretien a été retranscrit mot pour mot sur le logiciel de traitement de texte Word®, les expressions non verbales y ont été ajoutées. Les entretiens ont été numérotés d’un à dix pour garantir l’anonymat. L’analyse des données a été effectuée en double aveugle par deux chercheurs selon la méthode Blanchet et Gotman (16). La première lecture des verbatim a été longitudinale par entretien et a permis d’en ressortir des fragments de discours portant une signification par rapport aux hypothèses évoquées. La deuxième lecture a été l’analyse thématique transversale avec codage qui a permis de déga ger des thèmes et sous-thèmes.
Enfin une troisième phase d’interprétation a permis de dégager des concepts retranscris sous forme de tableau Excel® pour permettre une meilleure lisibilité.

RESULTATS

Onze étudiants ont répondu au mail, l’un d’entre eux a été exclu car il n’avait pas encoreréalisé de stage chez un praticien de médecine générale. Dix entretiens ont été menés du 15 janvier 2018 au 15 avril 2018 pour arriver à saturation des données. Ils ont duré entre 39 et 49 minutes.

Population étudiée (Annexe 1)

Les participants étaient tous des internes de médecine générale inscrits à la faculté de médecine de Caen et avaient validé un stage chez un praticien de médecine générale maître de stage universitaire. Sur les dix internes interrogés sept étaient des femmes et trois des hommes, âgés entre 25 et 29 ans. Huit internes avaient commencé leur troisième semestre d’internat et parmi eux, cinq étaient en cours de SASPAS. 90% des internes avaient reçu une formation complémentaire à la communication, la relation médecin-patient, l’approche centrée sur le patient via l’entretien motivationnel (quatre internes), la formation en addictologie (trois internes), la médecine douleurs et soins palliatifs (un interne), ou encore leur participation à des groupes Balint (trois internes). 80% des internes envisageaient une future installation en médecine générale, un interne était indécis, et un interne avait obtenu un poste hospitalier en addictologie.

Analyse thématique (Annexe 2)

Pourquoi s’intéresser aux préoccupations du patient ?

L’étude a montré que s’intéresser aux préoccupations du patient était un devoir pour le médecin et que cela reflétait son « professionnalisme ». Cela favorisait l’efficacité thérapeutique en comprenant les motifs cachés, l’alliance thérapeu tique en personnalisant les soins et procurait aux internes un sentiment de satisfaction personnelle de réussir à comprendre et débloquer des situations complexes.

Compétences nécessaires pour permettre à un patient de livrer ses préoccupations

80% des internes ont fait référence à la marguerite des compétences, sans se souvenir des intitulés exacts (Annexe 5). Pour une petite partie d’entre eux, la notion de compétence professionnelle restait encore « vague et conceptuelle ».

La relation médecin-patient

Tous les internes ont constaté l’évolution de la relation médecin-patient vers une relation « horizontale » de « partenariat ». Ils ont senti le « décalage entre le paternalisme il y a quelques dizaines d’années » et le souhait actuel d’avoir une médecine coopérative. Selon eux, cela était favorisé par la grande offre de soins et l’exigence grandissante des usagers du système de santé de plus en plus « informés via internet ».
Pour la plupart des internes, cette relation de partenariat était vue d’un bon œil mais certains avaient un regard plus nuancé sur le principe d’autonomie « poussé à outrance et un petit peu utopique ». En effet, deux internes ont souligné un risque de déviance vers un « excès d’autonomie » et que le médecin se dédouanerait de ses responsabilités.
La majorité des internes a mis en avant la nécessaire adaptabilité du médecin à ce changement de relation car « c’est plus facile de donner des ordres que de devoir gérer la demande ». Il devait s’adapter à la génération du patient ainsi qu’au contexte, cela augmentant parfois la durée des consultations.

L’approche centrée sur le patient et la prise en compte de sa complexité

100% des interrogés ont considéré que le patient était défini par plusieurs dimensions complexes et intriquées. Ils ont déclaré ne jamais explorer ces dernières de façon égale car ils s’adaptaient « au patient et au problème ».
La dimension biologique était systématiquement explorée, la dimension psychologique l’était par 90% des internes, quant à la dimension sociale (« travail, revenus, entourage, culture, religion ») elle était moins souvent sondée parfois par manque de compétence.

La communication

Les internes ont mis en avant des habiletés relationnelles et techniques nécessaires à acquérir pour obtenir une communication professionnelle de qualité.
– Le savoir-être
Sept habiletés ont été évoquées : se montrer disposé à l’écoute, prendre le temps, mettre le patient en confiance en étant accessible, se montrer respectueux et sans jugement, maîtriser son attitude non verbale en étant « doux et souriant », être congruent et authentique, être empathique.
– Le savoir-faire
Six aptitudes ont été décrites : poser des « questions ouvertes », se servir de « phrases d’accroche » générale pour « mettre le patient en confiance », laisser des « temps de silence », « Reformuler », utiliser des « reflets » pour renforcer « l’écoute active », délivrer une information « claire », « précise » et « appropriée ».
– La qualité d’écoute
Les internes ont mentionné plusieurs éléments de leur côté et du côté du patient qui pouvaient, au cours d’une journée ou d’une consultation, faciliter ou au contraire freiner leur qualité d’écoute.
*Les éléments facilitateurs :
Du côté des internes : leur état d’esprit, le fait d’être « heureux », « zen ». L’hygiène de vie et la qualité du sommeil. Le moment de la journée et particulièrement « le matin ». Le fait d’être particulièrement « à l’heure ».
Du côté des patients : « le retour positif et valorisant », « la reconnaissance ». Le « respect » vis-à-vis des médecins.

Les éléments limitants 

Du côté des internes : les « soucis personnels », le stress, « la fatigue ». La fin de la journée ou son déroulement avec du retard dans les consultations. La stigmatisation et les a-priori sur les patients. Le manque de connaissances.
Du côté des patients : la violence, « l’agressivité ». Les personnalités paranoïaques ou hypochondriaques. Les patients fermés, non à l’écoute. La barrière de la langue.

Pédagogie médicale 

Ressources théoriques

90% des internes ont déploré un manque de formation théorique à ces compétences. Ils ont cependant cité certains cours qui semblaient s’en rapprocher et à travers lesquels ils y ont puisé des ressources : « la déontologie et les sciences humaines », « la consultation d’annonce », « la cancérologie », « l’addictologie ». Une interne a évoqué le « management », une technique qu’elle a apprise indirectement via la formation de commercial de son conjoint.

Ressources pratiques

-L’expérience personnelle :la majorité des internes a considéré que l’apprentissage de ces compétences médicales se faisait par expérience et via la multiplicité des situations cliniques vécues.
– L’observation des maitres de stages et de l’équipe de soins hospitalière a représenté une source d’inspiration importante. Ces modèles étaient cependant parfois à nuancer, avec le rejet du négatif.
Les internes ont constaté une différence dans la relation médecin patient à l’hôpital et en médecine générale ainsi que dans la façon dont elle était enseignée :
*A l’hôpital, la relation était « verticale », le patient « dépersonnalisé » dans ce lieu inconnu, anxiogène où il n’avait pas choisi de venir de son plein gré. Toutes les dimensions n’étaient pas explorées et on se focalisait plutôt sur l’aspect biologique et social « pour renvoyer le patient chez lui ».
*En médecine générale, la relation était « horizontale », le patient venait de son propre choix, dans un lieu familier. Les internes ont estimé que les médecins généralistes avaient une meilleure connaissance et écoute de leur patient via l’exploration de toutes les dimensions de la personne, rendue possible par la relation longue.
– L’entretien motivationnel : cité par 90% des internes, 20% d’entre eux avaient reçu une formation approfondie de six mois par un praticien de médecine générale lors de leur stage de niveau un. 30% y avaient été vaguement formés par leur passage en service d’addictologie. Et les autres avaient juste entendu parler de cette méthode.
-Les GAAP : cités par 30% des internes.
-Les groupes Balint : 50% des internes connaissaient les groupes Balint et 30% y avaient participé.
-Le portfolio : cité par 40% des internes.
-Autres : « Les groupes de pair », « le management », « les formation TCC » (thérapie cognitivo- comportementale), « les attitudes de Porter » connus par une minorité d’internes.

Attentes des internes vis-à-vis de leur formation

Les internes ont regretté le manque de formation théorique à l’apprentissage de ces compétences.
Malgré cela, 100% des internes ont estimé avoir progressé pendant l’internat par leur expérience pratique. 70% d’entre eux se disaient être à l’aise avec ces compétences, 20% s’estimaient en difficulté et 10% étaient mitigés car cela dépendait « des sujets et des situations ».
Ils ont déploré les méthodes d’évaluation de fin de stage via des grilles d’évaluation floues.
Les maîtres de stage hospitaliers notaient leur communication mais ne les avaient « jamais vu réellement communiquer » avec les patients. De plus, ils ne leurs donnaient pas de pistes pour s’améliorer : « j’aurais eu une mauvaise note en communication, je n’aurais pas su pourquoi ».
20% des internes ont cité spontanément les stages en médecine générale comme étant les plus efficients dans le domaine de l’évaluation des compétences car les praticiens étaient présents et « débriefaient en fin de journée ».

DISCUSSION

Nous avons noté que pour s’intéresser aux préoccupations du patient, les internes développaient de multiples compétences résultant de leur savoir, de leur expérience professionnelle et de leur vécu affectif.
Ils avaient spontanément une approche centrée sur la personne et exploraient les dimensions biologique, psychologique et sociale comme décrites par Engel (Annexe 6)(17).
Ils étaient conscients des interrelations complexes entre ces différentes dimensions e t arrivaient à prendre en considération les effets stabilisants ou déstabilisants qu’elles exerçaient entre-elles. Cette approche systémique s’est développée à partir des travaux de
Balint et Rogers et complète la vision de la médecine basée sur les preuves (18,19,20,21).
Parmi ces dimensions, 20% des internes ont déploré un manque de compétence dans l’exploration de la dimension sociale du patient qui est peu sondée lors des stages hospitaliers et cela retentira sur leur métier futur. Une récente étude a montré qu’un médecin généraliste libéral sur deux souhaiterait être mieux formé à la prise en charge des patients « socialement vulnérables » (22).
Concernant la relation médecin-patient, comme le souligne l’article de Girer M., les internes ont remarqué qu’elle nécessitait une adaptabilité du médecin qui devait trouver le juste milieu entre une relation « paternaliste », trop inégalitaire et une relation dite « d’autonomie » dans laquelle le médecin, désinvestissant son rôle se déresponsabiliserait de toute décision pour le patient (23).
Dans le domaine de la communication, malgré l’absence de formation spécifique, les internes ont relevé spontanément des habiletés relationnelles de savoir -être et des habiletés techniques de savoir-faire qui étaient indispensables à une communication de qualité.
Celles-ci sont théorisées dans le guide de l’entrevue médicale de Calghary Cambridge sur la manière de recueillir l’information et de construire la relation (24).
Les internes ont compris que la qualité d’écoute du médecin était indispensable à l’alliance thérapeutique. Ils étaient conscients que plusieurs facteurs facilitants ou limitants pouvaient entrer en jeu car il s’agissait là d’une rencontre entre deux personnalités, celle du patient et celle du médecin, qui avaient chacun leurs croyances et leurs histoires, comme le décrivait Balint (19).70% des internes ont cité l’équilibre du médecin comme étant indispensable à sa qualité d’écoute. Or un article publié en 2016 relatif à la santé des étudiants et jeunes médecins faisait le constat alarmant qu’un quart d’entre eux avait « déclaré un état de santé moyen ou mauvais » (25). Les internes avaient l’impression de faire des tâches d’avantage que d’être formés et certains chefs avaient une autorité verticale. Il parait donc nécessaire de former et « développer d’avantage les habiletés d’enseignant et leur conscience de modèle de rôle en proposant un cadre théorique d’apprentissage et favoriser l’enseignement centré sur l’apprenant » (26). Pour Rogers, l’enseignant doit « accepter l’étudiant tel qu’il est » et lui accorder « une considération positive » afin que celui -ci se sente à l’aise pour exprimer ses émotions et ses questionnements (20).
Concernant les ressources théoriques, les internes ont déploré le manque de formation aux compétences sus citées. Pourtant, la première unité d’enseignement du programme d’externat intitulée « apprentissage de l’exercice médical et de la communication interprofessionnelle » aborde ces compétences et quasiment aucun interne ne semble s’en souvenir (27). Selon l’article de Senan, cet enseignement apparaitrait trop tôt dans la formation médicale et serait relégué au second plan devant la quantité de savoirs à acquérir ; ce dernier nécessiterait d’être poursuivi et contextualisé (28). Durant l’internat, un seul séminaire sur les maladies chroniques et éducation thérapeutique est dispensé en TCEM2 à la faculté de médecine de Caen et aborde ces compétences (Annexe 7).
Concernant les ressources pratiques :
-L’identification ou la contre-identification aux maîtres de stage leur a paru être la méthode la plus efficace pour s’améliorer. Le « modèle de rôle » est reconnu comme l’un des plus performants en termes d’apprentissage comme le souligne Passi V. dans son étude parue en 2013 (29)
-L’entretien motivationnel a été cité par 90% des internes bien qu’il ne soit pas enseigné à la faculté. Il s’agit d’un style de conversation collaboratif d’abord utilisé comme une approche d’intervention en addictologie et conceptualisé par Miller et Rollnick en 1983 permettant de renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers le changement (30).
-Enfin les traces d’apprentissage pratiques via les réflexions individuelles sur leurs propres activités (le portfolio, les GAAP) et les rencontres par petits groupes Balint. Selon Millette, ces pratiques réflexives doivent « chercher à favoriser la prise de conscience des facteurs personnels qui influencent la perception, l’interprétation et l’action des médecins lorsqu’ils rencontrent des patients » (31).
Concernant les méthodes d’évaluation de ces compétences en fin de stage, elles ont été jugées floues. Effectivement les maitres de stages restaient très vagues sur leurs propos, n’expliquaient pas la signification d’une « bonne communication ». Sur les grilles d’évaluation la compétence communication n’est jamais mentionnée et la relation médecin patient est notée subjectivement par les items « insuffisant », « satisfaisant » « bon », « excellent » (Annexe 8). Il serait intéressant d’améliorer ces grilles en y incluant l’item communication, en expliquant à l’étudiant avec des critères objectifs, en référence à la marguerite des compétences, les différents éléments acquis ou à améliorer, lors d’un entretien dédié.

Points forts et limites de l’étude, biais

Les entretiens ont été très enrichissants et nous ont permis de nous faire avancer dans notre réflexion sur la relation médecin patient et peut être d’analyser et de mieux comprendre nos réactions face à certaines situations.
Plusieurs biais ont été retrouvés dans notre étude. Premièrement un biais de sélection. En effet, les internes ont été recrutés sur la base du volontariat, ils connaissaient le sujet de la thèse et s’ils ont accepté d’y participer c’est que probablement ils s’y identifiaient bien. Ils y étaient sensibilisés car 90% des internes avaient eu une formation complémentaire aux compétences relation, communication, approche centrée sur le patient.
Deuxièmement il existait un biais d’investigation. Les entretiens avaient tous été réalisés dans la région de Basse Normandie. Nous connaissions certains internes qui ont parfois pu vouloir aller dans notre sens. Le fait d’avoir réalisé des entretiens semi dirigés avec un guide d’entretien préconçu nous a amené par moment à orienter et diriger certaines questions.
Nous nous sommes aperçus que nous avions parfois relancé les internes trop vite sans respecter les temps de silence, ou fermé certaines questions. De plus les entretiens ont tous été enregistrés par un dictaphone et cette présence a pu embarrasser les internes malgré l’anonymisation des données.
Pour finir, un biais de confusion a été retrouvé via notre interprétation personnelle des données avec leur appariement en thèmes et sous thèmes, principe du codage en recherche qualitative. Cela a été minimisé avec le codage en double aveugle. Nous avons également dû sélectionner les résultats les plus marquants pour la discussion des données,car la richesse des réponses a apporté de trop nombreux sous thèmes qui ne pouvaient pastous être interprétés en rapport avec le sujet.

Table des matières
Introduction 
Matériel et méthodes
Résultats 
I/ Population étudiée
II/ Analyse thématique
A) Pourquoi s’intéresser aux préoccupations du patient ?
B) Compétences nécessaires pour permettre à un patient de livrer ses préoccupations
1) La relation médecin-patient
2) L’approche centrée sur le patient et la prise en compte de sa complexité
3) La communication
– Le savoir-être
– Le savoir-faire
– La qualité d’écoute
C) Pédagogie médicale
1) Ressources théoriques
2) Ressources pratiques
3) Attentes des internes vis-à-vis de leur formation
Discussion 
Conclusion
Bibliographie 
Annexe 1 : Caractéristiques des internes interrogés
Annexe 2 : Analyse thématique des entretiens
Annexe 3 : Guide d’entretien
Annexe 4 : Retranscription des entretiens
Entretien 1
Entretien 2
Entretien 3
Entretien 4
Entretien 5
Entretien 6
Entretien 7
Entretien 8
Entretien 9
Entretien 10
Annexe 5 : Marguerite des compétences en médecine générale
Annexe 6 : Modèle biopsychosocial de Engel
Annexe 7 : Calendrier des enseignements théoriques du troisième cycle de médecine générale de Caen 2018-2019
Annexe 8 : Grilles d’évaluation de fin de stage

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