Compétences communes des médecins généralistes et des sages-femmes libérales

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Les moyens de contraceptions réversibles à longue durée d’action

Cette remise en question de la pilule a permis de voir émerger les LARC, qui vont être de plus en plus connus au sein de la population. Les LARC sont des moyens contraceptifs nécessitant au maximum une prise mensuelle par cycle. Ils comprennent les dispositifs intra-utérins (DIU) ainsi que les implants. Les injections intramusculaires de progestatifs (Depo-Provera®) peuvent également être considérées comme des LARC, mais ne seront pas abordées lors de cette étude, leurs effets indésirables étant trop importants et le nombre de femmes utilisant cette méthode étant pour l’instant trop restreint. Toutes ces méthodes contraceptives peuvent être prescrites, posées et retirées soit par des médecins, soit par des sages-femmes. [10]
Ce sont les moyens de contraception les plus fiables parmi ceux qui sont disponibles sur le marché, ayant un indice de Pearl pratique et théorique identiques, car ils ne nécessitent aucune action de la part de l’utilisatrice après l’insertion de ce dernier par un professionnel de santé. L’indice de Pearl se définit comme un pourcentage de grossesses « accidentelles » sur un an d’utilisation d’une méthode contraceptive. Il faut distinguer l’indice de Pearl théorique (qui nécessite une utilisation optimale du contraceptif) de l’indice de Pearl pratique, qui prend en compte les potentielles difficultés pouvant survenir (oubli de pilule ou d’anneau/patch, vomissements…). Le tableau ci-dessous, renseigne de l’efficacité des différents dispositifs intra-utérins, ainsi que de l’implant. La pilule est quant à elle, en théorie, tout aussi efficace, mais soumise à des contraintes quotidiennes (notamment de régularité de prise), entraînant un indice de Pearl pratique plus élevé. [11][12]

Les dispositifs intra-utérins

Les dispositifs intra-utérins peuvent être en cuivre ou au Levonorgestrel (progestatif), et ont une durée d’action allant de cinq à dix ans. Ils sont recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS) respectivement en première et seconde intention pour toute femme, sans qu’il n’y ait de contrainte de parité. Les avantages de ces méthodes contraceptives reposent sur les faibles contre-indications à la pose (principalement : grossesse, infections génitales, malformations utérines ou encore présence de saignements inexpliqués), et un retrait possible à n’importe quel moment, avec un retour à la fertilité conservé (immédiatement en ce qui concerne le DIU au cuivre).
Afin de respecter les principales contre-indications, un test de grossesse ainsi qu’une recherche d’infection sexuellement transmissible (IST) locale (Chlamydia trachomatis et Neiserria gonorrhoeae) sont recommandés avant la pose d’un DIU. Il est aussi possible de le poser lorsque la femme a ses règles, moyen fiable pour s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante. [13][14]
Le DIU au cuivre va agir localement par son action spermicide, et inflammatoire sur l’endomètre, rendant une nidation impossible. La durée de son efficacité peut atteindre dix ans. Les principaux effets indésirables imputables à cette méthode contraceptive peuvent être une augmentation du volume des règles ; ou une apparition ou augmentation des dysménnorhées. [15][16][17]
Le système intra-utérin (SIU) au Lévonorgestrel va, quant à lui, agir en épaississant la glaire cervicale et en inhibant la prolifération de l’endomètre. Il a une durée d’action de cinq à six ans. Le principal effet indésirable du SIU peut être un trouble du cycle (possible aménorrhée ou éventuels spottings), mais ce dernier est présent de façon inconstante et imprévisible chez les patientes. [15][18][19]
Des précautions doivent être prises et des recommandations doivent être respectées pendant la pose des DIU et SIU. En effet, il est nécessaire d’avoir une table d’examen adaptée afin que la patiente soit correctement et confortablement installée, et que le praticien ait une bonne exposition du col utérin, après la pose d’un spéculum, d’utilisation unique si possible (en plastique jetable). Il faut ensuite procéder à une double désinfection méticuleuse sur le col et la muqueuse vaginale (procédure « no touch », faire la deuxième désinfection après séchage de la première), avant de pratiquer une hystérométrie, puis insérer le dispositif. On termine en coupant les fils dans le vagin, avec une paire de ciseaux stériles, à une longueur adaptée afin qu’ils puissent rester visibles lors des examens sous spéculum, et que la patiente puisse elle-même les percevoir si elle le souhaite. Le retrait se fait dans la même position, simplement en tirant sur les fils avec une pince stérile. Le praticien doit pouvoir se débarrasser des déchets de façon correcte (déchets biologiques ou objets piquants/tranchants). Durant toutes ses manipulations, une bonne hygiène des mains doit être respectée. Le port du masque chirurgical est recommandé, ainsi que l’utilisation de gants non stériles. Toutes ces précautions sont prises afin d’éviter une possible infection utérine (risque inférieur à 1%). Les autres complications possibles mais très rares lors de la pose de DIU ou SIU sont la perforation utérine (risque inférieur à 0,1%), les malaises vagaux ou les fortes algies pelviennes dans les minutes suivant la pose. Plus à distance, il y a un risque d’expulsion ou bien de migration du dispositif, qui reste lui aussi extrêmement faible. [20][21][22]

Les implants contraceptifs

Les implants contraceptifs (à l’Etonogestrel) ont été mis sur le marché depuis 1999, et ont une durée d’action de trois ans (durée réduite à deux ans en cas de surpoids ou d’obésité). Il y a peu de contre-indications à la pose (tumeurs malignes sensibles aux hormones stéroïdes, thrombopénie majeure…), et il peut être retiré à n’importe quel moment. Ce petit bâtonnet souple en plastique va être inséré au niveau du bras, et va agir en bloquant l’ovulation et en modifiant les caractéristiques de la glaire cervicale. Comme pour les DIU, une grossesse est à écarter avant la pose de l’implant.
L’implant doit être inséré en sous-cutané selon de nouvelles recommandations émises en janvier 2020 (voir annexe 1), par des professionnels de santé ayant été formés en présentiel à l’utilisation de l’applicateur Nexplanon et aux techniques d’insertion (et de retrait). Ce bon positionnement va éviter les rares complications à distance telles que les migrations d’implants ou encore les atteintes du nerf ulnaire (lorsque l’implant est inséré trop en profondeur). De plus, la position superficielle de l’implant va permettre à la femme de pouvoir vérifier elle-même de son bon positionnement, en effectuant une simple palpation.
Des précautions doivent être prises pour la pose ainsi que pour le retrait, nécessitant une anesthésie locale, ainsi qu’une désinfection rigoureuse en deux temps (procédure « no touch ») de la partie concernée, puis l’utilisation de gants stériles. Durant toutes ses manipulations, une bonne hygiène des mains doit être respectée. Le professionnel de santé doit veiller à se débarrasser des déchets biologiques et piquants/tranchants de façon réglementaire.
Le principal effet indésirable induit par les implants est un possible trouble du cycle (aménorrhée ou spottings) qui n’est ni constant, ni prévisible. Il peut également entraîner une prise de poids (dans environ 10% des cas), ou encore dans certains cas entraîner des malaises vagaux pendant la pose. [21][24][25][26][27]

Compétences communes des médecins généralistes et des sages-femmes libérales

Deux types de professionnels peuvent prescrire et poser les LARC : les médecins (le plus souvent médecins généralistes ou alors gynécologues médicaux ou obstétriciens) et les sages-femmes. En effet, les formations initiales de ces professions permettent d’acquérir des compétences communes concernant le suivi gynécologique (de prévention, dépistage, sans pathologie associée) des femmes.
Sages-femmes et médecins reçoivent, au cours de leur formation, des enseignements théoriques concernant la santé de la femme ; mais aussi des enseignements pratiques afin de pouvoir assurer une continuité des soins. La formation permet également de développer le caractère relationnel de la profession, afin que les consultations puissent être totalement centrées sur le patient.
Après leur diplôme, ce sont aux professionnels de santé de choisir s’ils souhaitent ou non effectuer des formations complémentaires (comme des diplômes universitaires).
En 2017, près de 136 000 médecins généralistes exerçaient en France, ce qui correspond à un médecin pour presque plus de 200 patientes âgées de 15 ans ou plus (sans compter les patientes plus jeunes pouvant venir consulter). [28][29]
En ce qui concerne les sages-femmes, à la même époque, on en comptabilisait près de 29 000, ce qui équivaut à une sage-femme pour presque 1000 femmes âgées de plus de 15 ans. Parmi ces dernières, environ 4400 exercent de façon libérale (équivalent à environ 15% des sages-femmes). Sur ces praticiens, 70% des sages-femmes libérales vont pratiquer des consultations de contraception ; contre 56% des médecins généralistes. [31] [32]
Ces chiffres montrent bien que la densité médicale ne permet pas de répondre à une prise en charge optimale des patientes.
La pilule reste donc le moyen de contraception majoritairement prescrit et utilisé en France, alors que d’autres méthodes plus fiables, moins contraignantes (DIU et implant) et ayant peu d’effets indésirables, sont disponibles sur le marché, et recommandés par les grandes instances. Pour tenter de comprendre leurs faibles utilisations, nous allons nous interroger sur les pratiques des professionnels de santé concernant la prescription et la pose de LARC, et sur les éventuels freins ou difficultés rencontrés.
L’objectif principal de notre recherche était de faire un état des lieux des pratiques des médecins généralistes et des sages-femmes libérales de Normandie concernant la prescription et la pose des DIU et des implants contraceptifs.
L’objectif secondaire était de faire une étude comparative de ces pratiques au sein de ces deux professions de santé.
Nos hypothèses étaient les suivantes :
 Les sages-femmes posent et retirent proportionnellement plus de DIU et d’implants que les médecins généralistes
 Seule une minorité de médecins généralistes posent/retirent des DIU et des implants, le principal frein étant le manque de temps.

Matériel et méthode

Afin d’éclairer la problématique et de répondre à nos hypothèses, nous avons fait le choix de mener une étude prospective, descriptive et observationnelle, reposant sur des questionnaires.
La population étudiée concerne les médecins généralistes et sages-femmes libérales de la région Normandie.
Après avoir reçu l’accord du Comité de Protection des Personnes via le Guichet d’Orientation de l’Université de Caen (annexe 1), nous avons pu diffuser notre questionnaire (annexe 2) réalisé via LimeSurvey, en passant par le réseau de périnatalité normand pour les sages-femmes libérales. Devant le refus non motivé de l’Union Régionale des Médecins Libéraux à interroger les médecins généralistes, nous nous sommes dirigés vers le département de médecine générale de l’Université de Caen ; celui-ci nous a autorisé à distribuer nos questionnaires aux médecins maitres de stages universitaires (MSU). Notre enquête s’est déroulée de septembre 2021 à janvier 2022.
Les données recueillies se sont intéressées au sexe, à l’âge, à la profession (ainsi que les détails de cette dernière comme par exemple le statut du professionnel), à l’obtention ou non d’un diplôme universitaire ; et aux pratiques prescriptives, de pose et de retrait des personnes interrogées en matière d’activité de gynécologie et de contraception.
Une analyse descriptive de la population a été réalisée, en présentant les différentes répartitions dans cette dernière.
Concernant l’aspect comparatif de nos variables (qui sont qualitatives), le test de Chi2 a été utilisé.
Un test exact de Fischer a été utilisé lorsque les conditions de réalisation ne permettaient pas d’effectuer un test de Chi2. Lorsque ces deux tests n’étaient pas possibles, nous avons réalisé un test de Fischer-Freeman-Halton.
Pour ces tests, le seuil de significativité retenu était de 0,05. Nos résultats ont été considérés comme significatifs s’ils étaient inférieurs aux seuils définis précédemment.

Résultats

Sur un total de 601 questionnaires envoyés, 113 nous ont été retournés, avec au total 109 questionnaires exploitables, ce qui nous donne un taux de réponse d’environ 18,1%. Ce taux s’élève à 26,3% chez les sages-femmes libérales, et à 13,9% chez les médecins généralistes.

Discussion

Limites de l’étude

Nombre de réponses

La première limite à notre étude est le faible nombre de retour de nos questionnaires. Le faible effectif de professionnels ayant répondu a entraîné un manque de puissance de nos statistiques. Le fait qu’un nombre restreint de professionnels aient répondu entraîne aussi un risque de mauvaise représentativité de la population générale des sages-femmes libérales et des médecins généralistes.
En effet, en 2021, il est estimé à 268 le nombre de sages-femmes libérales en Normandie. Si nous prenons ce chiffre, celles ayant répondu à notre questionnaire représentent 20% de la population totale.
Les médecins généralistes sont eux estimés à 1174 en Basse-Normandie en 2021, ce qui nous donne un taux de réponse de 4,7% par rapport à la population totale qui aurait pu être interrogée. [34]

Biais de recrutement

En ce qui concerne les médecins généralistes, l’Union Régionale des Médecins Libéraux n’ayant finalement pas accepté de diffuser le questionnaire, nous avons dû faire appel aux médecins généralistes maîtres de stages universitaires (MSU) pour les étudiants de l’Université de Caen. Nous avons donc finalement interrogé les médecins généralistes de Basse-Normandie et non de Normandie (les médecins de Haute Normandie étant affiliés à l’Université de Rouen). Les MSU représentent un secteur à part, puisqu’ils semblent réaliser plus de formations que leurs confrères qui ne sont pas maîtres de stages. En effet, ils ont l’obligation de se former au moins tous les cinq ans pour avoir un agrément permettant de recevoir des étudiants.

Biais de désirabilité sociale

Les professionnels interrogés ont pu vouloir donner la réponse attendue par l’auteur du questionnaire, et involontairement surestimer leurs chiffres ou bien répondre de manière erronée ou peu précise sur leurs pratiques.

Questions incomplètes

Les questions proposées lors de notre questionnaire auraient pu être davantage développées et approfondies. Si nous prenons l’exemple du temps qui ne semble pas être le principal frein à la pose des LARC, nous ne leur avons pas demandé de préciser le nombre de minutes passées pour réaliser chaque acte (données quantitatives). Certes une consultation de pose et de retrait peut être assez rapide, mais elle nécessite néanmoins et préalablement une consultation permettant à la femme de faire un choix éclairé sur le moyen contraceptif le plus adapté à son mode de vie.

Points forts de l’étude

Equilibre des réponses

Notre étude a comptabilisé presque autant de sages-femmes que de médecins généralistes, nous permettant d’avoir une répartition homogène de ces professionnels.

Saturation des données

Une saturation des données a été atteinte, c’est-à-dire qu’il n’y avait plus de nouvelles idées émergeantes lors des réponses aux questionnaires.

Analyse et discussion

Activités et pratiques

Démographie médicale

Les consultations de gynécologie peuvent être réalisées par des médecins généralistes et des sages-femmes, mais aussi et principalement par des gynécologues.
Le nombre de gynécologues ne cesse de diminuer, alors que la prévalence de pathologies gynécologiques chez les femmes augmente. De ce fait, les gynécologues se retrouvent face à un manque de temps pour se consacrer à des consultations de prévention, tel que le suivi gynécologique et contraceptif d’une patiente. [33][34]
Cette tendance va vraisemblablement entraîner une augmentation du nombre de consultations gynécologiques dans les cabinets libéraux des médecins généralistes et des sages-femmes.

Pratiques

Dans notre étude, deux médecins (équivalent à 4% des médecins généralistes) ont dit ne jamais proposer de DIU. En ce qui concerne les implants contraceptifs, six médecins (11%) et une sage-femme (2%) n’en proposaient pas. Même si cela ne concerne qu’une minorité de notre population, ce constat peut interroger sur le choix de la patiente, qui n’aura pas bénéficié d’informations complètes sur l’ensemble des méthodes contraceptives afin de faire un choix éclairé.
Certains professionnels de notre étude ont dit prescrire des DIU et des implants, sans toutefois les poser : 42,5% des médecins et 4% des sages-femmes concernant les DIU ; 24,4% des médecins et 4,4% des sages-femmes concernant les implants. Cette pratique peut contraindre leurs patientes à consulter un autre professionnel de santé pour effectuer la pose et peut représenter un frein non négligeable à l’utilisation de ces méthodes contraceptives, car il peut être difficile de changer de praticien pour des consultations que l’on peut considérer comme intimes (surtout concernant les DIU).
Comme nous le pensions avant notre étude, les DIU sont proportionnellement plus prescrits, posés et retirés par les sages-femmes que par les médecins généralistes (respectivement p=0,001 ; 0,000000005 et 0,003).
Les implants sont eux également plus posés et retirés par les sages-femmes que par les médecins généralistes (respectivement p = 0,007 et 0,02), probablement pour les même raisons. En revanche, les pratiques concernant la prescription des implants est la même chez nos deux populations (p = 0,32).
Ces différences dans les pratiques pourraient s’expliquer par le fait que les sages-femmes avaient une formation continue plus importante que les médecins généralistes, et sont donc plus à l’aise techniquement avec ce moyen de contraception.
De plus, l’activité des médecins généraliste est plus diversifiée que celle des sages-femmes, et ils posent donc moins de LARC.
Cela peut également être dû au fait que le nombre de stages et de formations après le diplôme étaient plus importants chez les sages-femmes, permettant ainsi de se sentir plus à l’aise concernant ces pratiques.
Il faut tout de même prendre en compte que les nombres de sages-femmes ne prescrivant, posant et retirant pas de DIU est très faible, ce qui peut entraîner un manque de puissance de notre étude.
Contrairement à l’hypothèse que nous avions formulée au début de notre travail derecherche, une majorité de médecins généralistes posaient et retiraient des LARC. En effet, 42,6% d’entre eux posaient des DIU et 83% en retiraient ; et 63% d’entre eux posaient des implants (66,7% en retiraient).
Cependant, notre effectif de médecins généralistes peut ne pas être représentatif de la population générale (par manque de puissance de notre étude, dû au faible taux de réponse ; mais aussi par le fait que les médecins ayant répondus soient des MSU).

Table des matières

I. Introduction
A. Historique de la contraception
B. Etat des lieux contraceptif
C. Les moyens de contraceptions réversibles à longue durée d’action (LARC)
1) Les dispositifs intra-utérins
2) Les implants contraceptifs
D. Compétences communes des médecins généralistes et des sages-femmes libérales
II. Matériel et méthode
III. Résultats
A. Profils de la population étudiée
B. Formations de la population étudiée
C. Activité contraceptive
D. Pratiques concernant les DIU
E. Pratiques concernant les implants contraceptifs
IV. Discussion
A. Limites de l’étude
1) Nombre de réponses
2) Biais de recrutement
3) Biais de désirabilité sociale
4) Questions incomplètes
B. Points forts de l’étude
1) Equilibre des réponses
2) Saturation des données
C. Analyse et discussion
1) Activités et pratiques
a) Démographie médicale
b) Pratiques
2) Eligibilité des patientes
a) La parité
3) Freins
a) Le manque de formation
b) Le manque de pratique
c) Le manque de temps
d) L’absence d’échographe
V. Conclusion.
Bibliographie
Annexes

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