Soutenance mémoire
Le bassin obstétrical, encore appelé pelvis ou petit bassin, est la partie du bassin osseux traversée par le mobile fœtal lors de la parturition. Il a la forme d’un cylindre incurvé, formé par quatre pièces osseuses : deux os iliaques en avant et latéralement, le sacrum en arrière et le coccyx en arrière et en bas. La première vertèbre sacrée s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire. Le bassin comprend d’autres articulations : 2 articulations sacro-iliaques en arrière et latéralement, une articulation sacrococcygienne en arrière et en bas et la symphyse pubienne (SP) en avant.
Ces structures forment la filière pelvienne obstétricale, où s’insèrent les muscles et les ligaments pelviens. Ce canal osseux est composé de deux ouvertures, le détroit supérieur et le détroit inférieur qui délimitent l’excavation pelvienne. Le détroit supérieur, plan d’engagement de la présentation fœtale, est anatomiquement délimité en avant par le culmen rétro-pubien, latéralement par les lignes arquées et en arrière par le promontoire. Parmi les diamètres du détroit supérieur, on trouve : Le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP), allant du promontoire au culmen rétro-pubien Le diamètre transverse médian, qui croise le PRP en son milieu Les diamètres obliques médians, qui s’étendent des éminences ilio-pectinées aux articulations sacro-iliaques opposées.
Le détroit inférieur, qui est quant à lui le plan de dégagement de la présentation fœtale, est délimité en avant par le bord inférieur de la SP, latéralement d’avant en arrière par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes et le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, et en arrière par le sommet du coccyx.
Analyse et discussion
Statistiques descriptives
Une étude anglaise, menée sur 307 femmes nullipares ayant eu recours à une radiopelvimétrie systématique, a permis de donner une moyenne des diamètres du canal d’accouchement sur un large échantillon (Nicholson and Allen, 1946). Une étude menée en Suisse sur 781 femmes enceintes ayant eu recours pour des raisons obstétricales à une radiopelvimétrie a permis d’extraire les mesures des diamètres PRP, TM et inter-épineux d’un sous-groupe de 100 femmes ayant accouchées par voie basse (Keller et al., 2003). Des « valeurs normales » du bassin ont été mit en évidence par certains auteurs à travers leurs nombreuses observations, et notamment par (Pierre Kamina, 1996). La moyenne du PRP de notre échantillon est de 124,24 cm. Or, elle est de 121cm dans l’étude de menée par Nicholson and Allen et de 121,7 cm dans l’étude menée par Keller et al. Donc, notre diamètre PRP moyen est situé au-dessus des valeurs mesurées dans leurs échantillons. Cette différence peut être dû à la différence de taille de l’échantillon qui est plus faible dans l’étude menée en Suisse. De plus, la taille moyenne des Européens a augmenté d’un centimètre par décennie depuis le début du XXe siècle, ce qui peut être un argument en faveur de l’augmentation du diamètre PRP (Gabriel et al., 2016). On note que la valeur « normale » décrite par Pierre Kamina est supérieure à 12cm. D’après cette observation, on peut dire que la moyenne du PRP de notre échantillon est « normale » d’après cet auteur .
La moyenne du diamètre bi-ischiatique de notre échantillon est de 108,48mm. Or, la valeur « normale » décrite par Pierre Kamina est de 11cm. On peut donc dire que la moyenne de cette variable est proche de la valeur « normale » décrite par cet auteur. La moyenne de la distance inter-épine-iliaque postéro-supérieure de notre échantillon est de 92,54cm. Or, d’après les valeurs « normales » du losange de Michaelis décrites par Pierre Kamina, la distance inter-épine-iliaque postérosupérieure est de 10cm. D’après cet auteur, la moyenne de notre échantillon pour cette variable est donc « normale ».
Test de corrélation : régression linéaire simple
Les corrélations très faible, moyenne et forte entre deux pelvimétries sont toutes significatif au seuil de 0,05. Ces coefficients de corrélations sont donc interprétables. La corrélation est forte entre le diamètre bi-ischiatique appartenant au détroit inférieur et le diamètre inter-épineux, partie intégrante de l’excavation pelvienne (beta = 0,783). Ces deux diamètres sont anatomiquement très proches, il n’est donc pas surprenant d’avoir une telle force de corrélation. La corrélation entre la distance inter-trochanter et le diamètre transverse médian est également forte (beta = 0,672). La proximité anatomique de ces deux variables peut également expliquer leurs forces de corrélations. Les deux autres variables ayant une association forte (beta = 0,655) sont la distance apophyse de la 5ème vertèbre lombaire – sommet de la SP et le diamètre PRP. Or, la variable « apophyse de la 5ème vertèbre lombaire – sommet de la SP » n’est autre que la pelvimétrie externe du diamètre PRP. Cet argument permet d’expliquer leur association forte.
Le test de régression linéaire simple a également mis en évidence de nombreuses corrélations moyennes entre les pelvimétries mesurées dans le même axe. Il est donc difficile à partir de ce tableau de régression linéaire simple de fournir une interprétation de la corrélation de ces variables. Il apparait indispensable d’inclure à l‘analyse statistique l’IMC et la parité, afin d’interpréter les corrélations entre les pelvimétries au plus proche de la réalité. Ces résultats sont donc avec prendre avec précaution.
Le diamètre pré-pubien de Trillat n’est de corrélation avec aucune variable. Or, historiquement, cette variable était utilisée pour prédire les valeurs du canal d’accouchement. S’agissant d’une pelvimétrie externe, nous pouvons penser que cette absence de corrélation peut être due à la variation de l’IMC entre les femmes, et que ce paramètre sera donc contrôlé lors de l’analyse statistique dans le tableau de régression multiple.
Test de corrélation : régression multiple
Prédiction du diamètre promoto-rétro-pubien à partir des pelvimétries externes
L’inclusion de l’IMC et de la parité comme facteur de confusion permet de déterminer la significativité et la force de corrélation entre les pelvimétries internes et externes avec plus de précision que dans le modèle de régression linéaire simple. En effet, la différence de poids entre deux femmes entraine une variation des pelvimétries externes. Un contrôle de ces données par l’analyse statistique est indispensable.
La distance apophyse épineuse de la 5ème vertèbre lombaire – sommet de la SP, permet de prédire le PRP avec une significativité de 0,001. Anatomiquement, cette variable est dans le même axe que le PRP, ce qui permet d’expliquer l’obtention d’une valeur significative. De plus, cette variable correspond à la pelvimétrie externe du diamètre PRP. Cette cohérence est appuyée avec l’association forte entre ces deux variables (beta = 0,634). Ce résultat apporte la confirmation de la forte corrélation entre ces deux variables mit en évidence dans le tableau de corrélation linéaire simple.
Lors de l’étude des positions de travail et d’accouchement, les dimensions varient de quelques millimètres entre la position en accroupie et le décubitus dorsal (Hemmerich et al., 2019). Or, on démontre ici que la variable « apophyse épineuse de la 5ème vertèbre sacrée – sommet de la SP » a une forte corrélation avec le diamètre PRP. Ainsi, une faible variation de cette pelvimétrie externe lors d’un changement de position permettra de prédire avec précision le diamètre PRP.
Le coefficient de significativité de l’inter-épine-iliaque antéro-supérieure avec le PRP est de 0,001. Nous pouvons donc dire que la distance inter-épine-iliaque antéro-supérieure, qui est une pelvimétrie externe permet de prédire le PRP de manière significative. Cependant, la force de corrélation entre ces deux variables est très faible (beta = 0,335). Ces deux variables sont mesurées selon un axe différent, pouvant expliquer cette faible association. La variable nombril-symphyse permet de prédire le PRP avec une significativité de 0,012. Cependant, la corrélation entre ces deux variables est également très faible (beta = 0,291). A l’instar de la variable précédente, la différence d’axe de mesure peut expliquer cette diminution de force de corrélation.
On rappelle que dans le modèle de régression linéaire simple, la variable «distanceinter-trochanter » est significative pour prédire le PRP avec un coefficient de corrélation faible. Or, dans le modèle de régression multiple incluant les facteurs de confusion, cette variable n’est pas significative. Ce qui signifie que la corrélation dans le modèle simple, n’est plus retrouvée dans le modèle avec facteur de confusion. Ces facteurs contribuent donc bien a diminuer le lien de corrélation initialement établi.
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Table des matières
I – Introduction à l’étude
II- Matériels et méthode
III- Résultats
A. Statistiques descriptives
B. Test de corrélation : régression linéaire simple
C. Test de corrélation : régression multiple
VI- Analyse et discussion
A. Statistiques descriptives
B. Test de corrélation : régression linéaire simple
C. Test de corrélation : régression multiple
a. Prédiction du diamètre promoto-rétro-pubien à partir des pelvimétries externes
b. Prédiction du diamètre transverse médian à partir des pelvimétries externes
c. Prédiction du diamètre inter-épineux à partir des pelvimétries externes
d. Prédiction du diamètre bi-ischiatique à partir des pelviétries externes
Conclusion à l’étude
Bibliographie
Résumé
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