Soutenance mémoire
Comparaison écho-chirurgicale
comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue simple
Dans notre étude la sensibilité de l’échographie dans les appendicites aigues simple était de 87,5% Avec une spécificité de 80%. Selon de nombreuses études la sensibilité de l’échographie serait de 62 à 100% et sa spécificité de 84 à 100% pour une efficacité diagnostic de 76 à 95% [19,55] Cette grande variabilité s’explique par le caractère operateur dépendant de l’échographie. La tranche d’âge la plus touchée par la pathologie était celle concernant les 10- 15 ans ils représentaient 50% de notre effectif Selon des études la sensibilité de l’échographie chez l’enfant quel que soit l’âge ou le sexe serait de 72% et la spécificité de 97%(14). Dans une étude de 2016 LOFVENBERG et al (33) montrent que les radiologues pédiatriques ont une meilleure sensibilité que les radiologues généraux (88 versus 71%) même si les autres paramètres restent identiques (VVP et VPN) restent identiques. Dans le rapport de l’HAS (concernant l’homme jeune) (25) il est conclu que l’échographie avait une bonne valeur prédictive positive en cas de visualisation de l’appendice ; mais que dans le cas contraire elle ne permet pas d’exclure le diagnostic et donc de conclure. De même en 1996 l’agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM)(3) avait conclu qu’une échographie appendiculaire jugée normale n’éliminait pas le diagnostic d’appendicite et que l’échographie abdomino-pelvienne avait un rôle essentiel dans le diagnostic positif et différentiel de l’appendicite.
Quelle que soit l’expérience de l’opérateur l’appendice peut ne pas être vu : en cas de facteur pariétal limitant, de douleur trop intense rendant difficile la réalisation de l’examen, ou en cas d’appendice ectopique (rétro cœliaque notamment) c’est le cas dans la littérature d’environ 19% des cas. Un scanner abdominal peut être réalisé en cas d’échographie non contributive avec forte suspicion clinique. Cet examen a chez l’adulte une meilleure rentabilité que l’échographie avec une sensibilité de 84à 96%et une spécificité de 89 à 97% chacune selon les séries ; cependant dans une étude rétrospective sur 266 patients WU et al (63) affirment que le scanner n’a pas sa place dans le diagnostic positif de l’appendicite aigue ; les données clinico biologiques et l’échographie abdominale restent à elles seules efficaces pour le diagnostic positif.
Cependant son caractère irradiant surtout chez l’enfant constitue un frein à son utilisation ; un examen non irradiant doit être préféré chez ces derniers. D’où l’intérêt du score d’ALVARODO pour orienter le diagnostic surtout dans les cas où subsiste un doute. Dans une méta-analyse en 2011 reprenant 42 études OHLE et al (42) ont observé les caractéristiques de ce score en séparant les adultes des enfants, le sexe masculin du sexe féminin ils concluent qu’avec une limite inférieure à 5 ce score a une bonne sensibilité (0,99 tous groupes confondus 0 ,96 chez l’homme et 0,99 chez la femme et l’enfant) Pour les autres paramètres ils concluent que le score est bien calibré chez l’homme adulte, qu’il sur estime les appendicites aigues chez la femme et que les résultats sont disparates et peu reproductibles chez l’enfant ne permettant pas de valider son utilisation. Face à tous ces paramètres tous autant efficaces et en complémentarité nous sommes en droit de nous poser la question de savoir pourquoi le diagnostic des appendicites est toujours un sujet de controverses entre le radiologue et le chirurgien ?
Serait-ce parce que ces derniers émettent des réserves quant à la fiabilité de l’échographie ? Au vue de notre étude l’échographie constitue un excellent examen permettant de poser le diagnostic de certitude de l’appendicite aigue et cela en corrélation avec tous les autres paramètres dont nous disposons notamment le score d’Alvarado. Il serait donc de bonne augure dans l’intérêt du patient de privilégier la prise en charge pluridisciplinaire en cas de suspicion d’appendicite.
Comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue compliquée
Dans notre étude la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic d’appendicite aigue compliquée d’abcès était de 59% avec une spécificité de 94% une valeur prédictive positive de 91% et une valeur prédictive négative de 68%. Et pour les péritonites d’origine appendiculaire on notait : une sensibilité de 66,67%, une spécificité de 91,97% une valeur prédictive positive de 75% et une valeur prédictive négative était de 88%. Nos chiffres se rapprochent de ceux obtenus dans les études de FRANCOIS Y et coll. (22) de WADE et coll (60) et de CHIANG (7). Dans notre série la chirurgie a redressé le diagnostic chez 8 patients. Chez 5 patients où l’échographie trouvait une appendicite aigue, il s’agissait d’abcès. Chez 1 patient pour qui l’échographie a conclu à un abcès on a retrouvé une péritonite appendiculaire à l’exploration chirurgicale. Chez 2 patient où l’échographie trouvait une péritonite appendiculaire la chirurgie a mis en évidence des abcès appendiculaires. Cela pourrait s’expliquer par le fait que l’échographie précède la chirurgie qui si celle-ci est différée cela laisse place à l’installation de complications ; selon OOMS (43) cette sensibilité baisse de 30% devant une appendicite compliquée.
En effet dans les formes compliquées telles que les abcès appendiculaires la présence de gaz intra pariétal arrêtant les ultrasons pourrait expliquer les faux négatifs. Cependant malgré la présence de ces faux négatifs de nombreux auteurs tels que CUNDY (13) et RIOUX (49) recommandent l’échographie comme technique d’imagerie de première intention en cas de syndrome appendiculaire. De plus dans notre structure nous disposions certes d’un service de chirurgie pédiatrique cependant ce service ne compte qu’un seul chirurgien pédiatre qui a lui seul gère les activités du bloc. Notre population d’étude étant composée majoritairement d’enfants cela pourrait expliquer le retard de prise en charge et donc l’installation de complications en effet si le geste chirurgical n’est pas pratiqué dans les 6 à 12h cela laisse place à l’installation de complications.
Données épidémiologiques
Dans notre série l’âge moyen de nos patients était de 22 ans avec des extrêmes compris entre 8 et 57 ans ; La tranche d’âge la plus touchée se situait entre 10 et 20 ans. Nos chiffres étaient corroborés par les séries D’EULEUCH (19 ) ou la moyenne d’âge était de 25 ans, SOMDA (55) 24 ans ; DIAWARA 22,43 ans(14) et AOUAMI (37)20,6 ans. Dans notre série le fait que les sujets jeunes soient les plus touchés s’expliquerait par le fait que l’HRSL est un EPS qui possède un service de chirurgie pédiatrique avec une équipe dynamique et qualifiée et du matériel de qualité. L’HRSL se positionne aussi comme une structure qui polarise toute la région du nord du Sénégal et les pays voisins surtout la Mauritanie la demande en matière de soins venant de ce pays est très importante au niveau de notre structure. Cependant cette affirmation selon laquelle il s’agirait d’une pathologie du sujet jeune tend à être de moins en moins la norme du fait du vieillissement global et de l’augmentation de l’espérance de vie des populations comme suggéré par l’étude de MARTHE WEINANDT et al (61) portant sur l’appendicite du sujet âgé au cours des deux dernières décennies (1994 à 2013) ; il a été noté une augmentation de la prévalence des appendicites aigues chez les séniors avec des taux passant de 4,6% entre 1994 1999 à 9 ,2% de 2009 à 2013. Ces chiffres sont en parfaite corrélation avec ceux retrouvés chez (SPANGLER et al 2014) (56) et plus près de nous au Burkina Faso par OUEDRAOGO S et al.(44) Le sexe masculin était le plus représenté dans notre série soit 57,6% d’hommes et 42,4% de femmes. IL s’agit là d’une constante retrouvée dans la majorité des études publiées nous citerons comme exemple : AOUAMI (37) ; HAROUNA Y(24) ; DIAWARA(14) ; SAMAKE(52) ; SOMDA (55) ; EULLEUCH (19) ; KEITA(29) ;. Ainsi l’appendicite serait l’apanage du sujet de sexe masculin. Cette affirmation n’est pas la règle dans toutes les séries en effet dans les séries de CHINBO(8) et MBALAKESA (RDC)(38) le sexe féminin était plus représenté avec pour MBALAKESA un taux de 74,2% et un sexe ratio d’un homme pour 3 femmes. IL explique cette particularité par l’instabilité sociopolitique et les mouvements migratoires dûs aux guerres en RDC en plus particulièrement dans la région du nord KIVU.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
I. CADRE DE L’ETUDE
1. Description
2. Le personnel
II. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3 . Population d’étude
1.3.1 Données épidémiologiques
1.3.2. Données cliniques
1.3.3 Données Biologiques
2. Méthodologie
2.1 . Matériel utilisé
2.2. Procédure de réalisation de l’examen
2.3. Paramètres étudiés
2.4. Recueil des données
2.5. Analyse des données
RESULTATS
I. ASPECT ECHOGRAPHIQUE
1. Etude descriptive
2. Etude synthétique
II. Comparaison entre les données échographiques et chirurgicales
III. La sensibilité de l’échographie
1. Comparaison écho- chirurgicale pour le diagnostic d’appendicite aigue simple
2. Comparaison écho chirurgicale pour le diagnostic d’appendicite aigue compliquée
Discussion
I. Comparaison écho-chirurgicale
I.1 comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue simple
1.2. Comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue compliquée
II. Données épidémiologiques
III. Données clinico biologiques et échographiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
