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Innervation du membre supérieur 1-7-
L’innervation radiculaire motrice du membre supérieur est la suivante :
– La racine C5 innerve les muscles de l’épaule (deltoïde, petit rond, supra- et infraépineux) ;
– La racine C6 innerve les muscles de la loge antérieur du bras (coracobrachial, biceps brachial et muscle brachial) et les muscles supinateurs (court supinateur) et brachiradial (long supinateur) ;
– La racine C7 innerve les muscles des loges postérieures du bras, de l’avant bras (triceps brachial, extenseurs de la main et des doigts) et le rond pronateur ;
– La racine C8 innerve les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras et les muscles thénariens ;
– La racine T1 innerve les muscles hypothéneriens et interosseux.
Rappel pharmacologique sur les anesthésiques locaux [51,52] 2-
Mode d’action
Les anesthésiques locaux (AL) agissent en modifiant le potentiel d’action et sa conduction le long de la fibre nerveuse. Leur effet clinique résulte principalement du blocage des canaux ioniques sodiques. Ils bloquent également, mais de façon plus modérée, les canaux potassiques et les canaux calciques, d’où certains de leurs effets secondaires.
Tous les neurones ne présentent pas la même sensibilité à l’action des AL.
Les fibres fines à conduction lente (fibres C non myélinisées assurant la transmission thermo-algésique) paraissent plus sensibles que les fibres rapides (fibre Aα myélinisées motrices).
Toxicité
La toxicité des AL peut être locale ou systémique.
La toxicité locale
C’est une toxicité directe sur les fibres nerveuse. Elle est plus décrite lors de la rachianesthésie avec de très fortes concentrations de lidocaïne. Elle peut être dans ce cas à l’origine de lésions neurologiques graves avec des signes déficitaires. Elle est moins documentée dans l’ALR périphérique.
La toxicité systémique
La toxicité systémique peut s’observer en cas d’injection intravasculaire accidentelle ou d’une résorption rapide de doses importantes d’AL. Elle peut se manifester par des signes neurologiques, cardiovasculaires ou cutanés.
– La toxicité neurologique : peut se manifester par un étourdissement, des vertiges, un goût métallique dans la bouche, un engourdissement de la langue et des lèvres, des troubles de l’élocution et des acouphènes. Des crises convulsives généralisées, une apnée et un collapsus cardiovasculaire sont possibles pour des doses excessives.
– La toxicité cardiovasculaire : est enregistrée surtout avec la bupivacaïne qui peut être responsable d’un collapsus cardiovasculaire souvent réfractaire à tout traitement, en raison de la fixation tissulaire importante de ce produit.
Selon l’AL utilisé et l’état cardiaque du patient, la toxicité cardiovasculaire peut se manifester sous forme d’hypotension, de tachy- ou bradyarythmie, de fibrillation ventriculaire, de torsades de pointes ou d’arrêt cardiaque.
Caractéristiques pharmacologiques des principaux anesthésiques locaux
Les AL diffèrent par leurs caractéristiques pharmacologiques.
Le tableau III résume celles des principales molécules utilisées en ALR.
Le choix de l’anesthésique local peut porter sur la lidocaïne ou la mépivacaïne (AL les moins puissants) en cas de chirurgie courte et peu douloureuse.
La bupivacaïne ou la ropivacaïne (AL les plus puissants) sont utilisés en cas de chirurgie longue ou très douloureuse avec une préférence pour la ropivacaïne moins cardio- et moins neurotoxique. Des adjuvants peuvent être utilisés en association avec les AL, améliorant ainsi la qualité du bloc sensitif (clonidine) ou prolongeant sa durée (adrénaline, clonidine). L’adrénaline, associée aux AL, permet de ralentir la résorption sanguine des ces derniers, d’où la diminution des effets secondaires.
Rappel et évolution de la technique du bloc axillaire 4-
En 1911, Hirschela fut le premier à décrire le bloc axillaire, cette technique a été modifiée par Pitkin en 1920, différente de l’approche utilisée actuellement. Elle consiste à l’introduction dans la région axillaire de l’aiguille jusqu’au contact avec le premier nerf puis injection de l’AL [36].
En 1921, Reding a décrit l’anesthésie des branches terminales du plexus brachial au niveau de la partie inférieure de l’aisselle, la paresthésie du membre est la confirmation du placement de l’aiguille à proximité des structures nerveuses [77].
En 1958, Burnham a proposé d’utiliser une nouvelle technique, qui était basée sur l’injection de l’anesthésique local au dessus et au dessous de l’artère axillaire. Dans cette technique, le principal moyen d’évaluer l’emplacement du plexus brachial est la pulsatilité de l’artère axillaire tandis que le signe du bon emplacement de l’aiguille est le « clic » entendu à l’insertion de l’aiguille dans la couche aponévrotique [13].
En 1961, De Jong a souligné l’importance du volume d’anesthésique local et sa capacité à bloquer efficacement le plexus brachial. Sur la base d’ examens post-mortem, il a conclu que le plexus brachial est couvert d’un sac fermé de 2-3 cm de diamètre chez l’adulte et d’environ 1cm chez l’enfant, et que l’injection d’un AL dans le paquet vasculo nerveux à 3cm de part et d’autre du point d’injection procure un bloc efficace du plexus brachial. Alon Winnie a soutenu cette idée [17].
L’introduction de la neurostimulation dans la pratique clinique au milieu des années 1980 a donné de nouvelles possibilités pour localiser les structures nerveuses et a permis l’identification précise de chacun des nerfs. Cette approche a permis la réduction significative du volume anesthésique et une meilleure efficacité du bloc du plexus brachial [35,43].
En 1994, Dupré a décrit l’approche qui a été largement connue par la suite sous le nom anglais « midhuméral » est basée sur le blocage des branches distales du plexus brachial au lieu de celles proximales [24].
Et enfin l’introduction de l’échographie tout récemment (années 2000) à la pratique de l’anesthésie locorégionale, a permis aux cliniciens d’effectuer une anesthésie sous inspection visuelle directe permettant ainsi l’amélioration de l’efficacité du bloc, la réduction des doses d’AL et le confort des patient [32,55].
Rappel des principes physiques de l’échographie 5-
Les ultrasons
Les ultrasons sont des ondes mécaniques et élastiques, se propageant dans la matière, c’est-à-dire les gaz, les liquides, les tissus et les solides. Leurs fréquences se situent entre 20 KHz et 200 MHz.
Trop aigus, ils sont par définition inaudibles pour l’homme [76]. L’onde ultrasonore se caractérise par sa fréquence (f), sa période (T), sa longueur d’onde ((λ) et sa célérité au sein d’un milieu donné.
Effet piézo-électrique
L’effet piézo-électrique, est la propriété que possèdent certains corps de se polariser électriquement sous l’action d’une contrainte mécanique, et réciproquement de se déformer mécaniquement lorsqu’on leur applique un champ électrique. Les deux effets sont indissociables. En pratique, des ondes ultrasonores sont générées en appliquant un courant alternatif à un composé piézo-électrique (émission d’ultrasons). Ces matériaux, aussi capables de la transformation inverse, peuvent transformer une onde mécanique en courant électrique. Ils se comportent comme des émetteurs et des récepteurs.
Propagation des US
Pour qu’une onde ultrasonore émise par la sonde puisse être recueillie, elle doit rencontrer une interface acoustique qui la réfléchisse.
L’impédance acoustique définit les propriétés d’une structure biologique à réfléchir ou à se laisser traverser par les US. En clinique humaine, l’impédance des tissus est très variable.
En fonction de l’impédance acoustique des structures rencontrées ou traversées, le faisceau ultrasonore va se comporter de 3 façons différentes (figure 3).
Le faisceau traverse totalement le corps sur lequel il est appliqué ; n’étant pas réfléchi, il ne génère aucune image sur l’écran ;
Le faisceau est partiellement arrêté par le corps sur lequel il est appliqué ; générant alors une image ;
Le faisceau ne peut traverser le corps sur lequel il est appliqué. Il est totalement réfléchi et ne fournit qu’une image de son enveloppe de surface.
Sono anatomie de la région axillaire
La sonde linéaire haute fréquence est posée perpendiculairement au niveau de la fosse axillaire. Le repérage de cette région doit être aussi proximal que possible, car ce n’est qu’à ce niveau que les éléments nerveux sont regroupés [60] sur une vue transversale. Le premier élément à situer est le tendon du muscle grand dorsal qui se termine sur la crête du tubercule mineur de l’humérus. Ceci est primordial pour définir le plan musculaire de la paroi postérieure de la fosse axillaire [62]. En avant, il est facile de visualiser les muscles biceps brachial et coracobrachial avec le fascia brachial, solide et épais, qui enveloppe les muscles du bras. Le deuxième élément à repérer est l’artère qui d’axillaire devient brachiale au niveau de l’intersection du muscle grand dorsal. Cette artère, élément central du paquet vasculo-nerveux, est facilement repérée. Tout autour de l’artère sont localisés les veines brachiales, la veine basilique puis les différents nerfs (figure 4).
Les nerfs radial, ulnaire et médian ont cet aspect échographique d’images en nids-d’abeilles. Classiquement, le nerf radial est postérieur par rapport à l’artère, le nerf ulnaire est médial et postérieur, le médian est antérieur et latéral, le nerf musculocutané plus latéral est entre les muscles biceps brachial et coracobrachial, et le nerf cutané médial de l’avant-bras accompagne la veine basilique.
Plusieurs études confirmaient la variabilité importante de l’organisation des branches du plexus brachial autour de l’artère [59,60]. En effet, l’agencement classique n’était vu que dans 2/3 des cas [16]. D’autant que la position des nerfs, notamment celle du nerf médian, variait selon la position de l’avant-bras [63].
Il est important de garder à l’esprit que le nerf radial « s’enfonce » rapidement dès que l’on s’éloigne de la fosse axillaire.
Quand le tendon du muscle grand dorsal n’est plus visible, le nerf radial va rapidement quitter l’espace vasculo-nerveux qui ne contient alors plus que les nerfs médian et ulnaire. Bien que sa position et son trajet puissent être variables, le nerf musculocutané est souvent facilement visualisable entre les masses musculaires du biceps brachial et du coracobrachial grâce à son aspect hyperéchogène (Figure 6).
Dans 18% des cas, il était proche de l’artère et dans 5% des cas, il était accolé au nerf médian [16] (Figure 5).
Dans une étude totalisant 387 blocs axillaires, les nerfs musculocutané et médian apparaissent comme une structure commune dans 16% des cas avec cependant une véritable fusion dans 16 cas soit 4%. Le neurostimulateur peut être d’une aide utile en cas de variation.
Chez deux patients sur 34 (6 % des cas), il n’était pas possible de le situer [66].
En général, il suffit de mobiliser la sonde vers le coude pour visualiser la «naissance» simplement plus distale de ce nerf provenant de la portion latérale du nerf médian.
Procédure de ponction du bloc axillaire
Le bloc axillaire était effectué avec une aiguille stimuplex, à biseau court, de 50 mm, reliée ou non au neurostimulateur.
Après désinfection, la sonde est positionnée dans le creux axillaire transversalement par rapport à l’axe vasculo-nerveux, un repérage échographique du creux axillaire et du bras afin d’identifier les différentes structures : les vaisseaux axillaires, le nerf musculocutané entre les muscles biceps brachial et coracobrachial, les nerfs médian, ulnaire et radial au dessus du tendon du grand dorsal.
L’approche était réalisée soit dans le plan à partir du bord supérieur de la sonde d’échographie, soit hors du plan réalisée à partir du petit axe de la sonde à ultrasons. L’aiguille était alors insérée au dessus puis au dessous de l’artère, l’anesthésique local était injecté en périvasculaire (péri-artérielle).
L’infiltration du produit anesthésique était faite sans interruption sous contrôle échographique. L’injection lente de 28ml ± 5ml (équivalent de 5 à 7 ml par nerf) de mélange isovolumique de lidocaïne 2% et de bupivacaïne 0,5% était réalisée après test d’aspiration systématique, lorsqu’une réponse motrice était obtenue en cas d’utilisation d’une neurostimulation sentinelle ou tout simplement après visualisation des structures nerveuses ou vasculaires (en cas d’injection périartérielle).
Critères d’évaluation du bloc
– Le bloc sensitif était évalué à l’aide d’un test au froid (par l’utilisation d’un glaçon), sur les différents territoires nerveux du membre supérieur, (médian, ulnaire, radial, musculocutané, CMB, CMAB).
– Le bloc moteur était évalué à 30 min par la réponse motrice volontaire, et était coté en deux niveaux :
Bloc moteur complet.
Bloc moteur incomplet.
La qualité du bloc sensitif était évaluée sur un intervalle de 5 à 30 min. le bloc sensitif était considéré satisfaisant en l’absence de perception douloureuse dans les différents territoires sensitifs notamment celui concerné par l’incision.
Un bloc de complément était réalisé suivant la qualité du bloc sensitif (jugée insuffisante) et son site de réalisation noté.
Une infiltration du nerf cutané du bras et de l’avant bras était faite, notamment quand la pose d’un garrot au niveau du bras était prévue.
Une sédation complémentaire voire un anesthésie générale étaient réalisées chez les enfants non coopérants.
Une conversion en anesthésie générale était réalisée en cas d’échec de la technique.
Les critères étudiés
Les principaux critères étudiés dans notre étude avaient porté sur le taux de réussite du bloc sensitif et moteur sur les différents territoires nerveux du membre supérieur.
Les autres critères étudiés étaient les suivants :
– Repérage échographique des vaisseaux et structures anatomiques avoisinantes ;
– Repérage échographique des nerfs ;
– Le point de ponction : dans et ou en dehors du plan avec le nombre de ponction ;
– Réponse musculaire si neurostimulation sentinelle ;
– Infiltration du CMB et CMAB ;
– La durée de réalisation du bloc ;
– Les incidents survenus lors de la réalisation du bloc ;
– La recherche de complications postopératoires liées au bloc.
Exploitation des données
Les résultats étaient exprimés en pourcentage.
Le logiciel utilisé était SPHINX.
Toutes les données étaient recueillies sur la fiche d’exploitation (annexe1).
Commentaires
L’ALR a gagné progressivement en popularité dans plusieurs spécialités chirurgicales [3,4]. Cet essor est d’une part dû aux avantages de ces techniques dont l’analgésie postopératoire et d’autre part, à la faible incidence des complications [4].
L’ALR, notamment le bloc axillaire, reste une technique anesthésique de choix dans la chirurgie du membre supérieur. Ce bloc a été largement décrit depuis 1911, et devient de plus en plus populaire avec l’avènement de l’échographie [36].
L’échographie représente la dernière évolution technologique majeure dans la pratique de l’ALR. En effet elle permet d’avoir des yeux au bout de l’aiguille [8].
Il s’agit d’une approche du plexus brachial sans retentissement sur la fonction respiratoire tout en permettant de localiser les structures vasculo-nerveuses ; et donc de procurer une anesthésie de qualité et d’éviter d’éventuelle ponction vasculaire ou nerveuse [64].
Dans notre étude l’âge moyen des patients était de 32, 54 ± 16 avec une prédominance masculine (48H/13F).
En effet, cette catégorie d’adulte jeune est la première victime des accidents (accidents de travail, de sport et AVP), principale indication chirurgicale dans notre étude (urgences traumatologiques avec 65,6%). Des résultats similaires ont été retrouvés dans d’autres études [48, 49, 70].
Les 2/3 de nos patients étaient classés ASAI, cependant un patient était classé ASAIII. Il s’agissait d’une patiente diabétique âgée de 49 ans en acido-cétose proposée pour un débridement d’un phlegmon de la main.
L ’IMC moyen des patients était de (26,5 kg /m²). Il est cependant intéressant de noter que contrairement à plusieurs données de littérature [54,67], l’IMC n’affecte pas les caractéristiques du BAX. La répartition de la masse graisseuse est probablement un élément plus sensible que l’IMC pour préjuger de la difficulté d’un bloc sous écho. En effet, dans l’obésité de type androïde où la graisse se concentre dans la partie supérieure du corps, une ALR du membre supérieur est rendue difficile alors que les blocs du membre inférieurs sont peu affectés.
Inversement, dans l’obésité de type gynoïde où la masse adipeuse est principalement localisée dans les hanches, les fesses et les cuisses, une ALR du membre supérieur restera probablement assez facile à réaliser. Le périmètre du membre considéré est certainement un critère de difficulté plus sensible que l’IMC au cours de l’ALR échoguidée.
En pratique clinique, le BAX est recommandé pour la chirurgie de la main jusqu’au coude.
Pour la réalisation de cette technique anesthésique, la prémédication est systématique selon la majorité des auteurs. Elle est principalement faite par injection intraveineuse en utilisant soit seul, soit en association, du midazolam (0,03mg/kg à 5mg), du fentanyl (25-100 μg), du sufentanyl (1-5μg), ou de l’alfentanil (100-500 μg) [2,14, 16, 20, 21, 37, 48, 65, 71, 73,74]. Ce qui permet, d’une part de diminuer les variations neurophysiologiques liées au stress péri opératoire et d’autre part, de réaliser le bloc dans de bonnes conditions [7, 12, 38]. Le maintien du contact verbal est important.
Seuls 20% de nos patients avaient bénéficié d’une prémédication, principalement par une benzodiazépine (diazépam 0,05 mg/kg). Le fentanyl était utilisé chez deux patients à la dose de 1,5 μg/kg.
Cette prémédication n’avait pas rendu difficile l’appréciation du bloc sensitif.
En pratique, on doit élargir cette prémédication à tous nos patients pour soulager et diminuer leur stress, ainsi que pour réaliser le bloc dans de bonnes conditions.
Plusieurs méthodes sont proposées afin d’atténuer le stress péri opératoire surtout au moment de réalisation du bloc : l’hypnose conversationnelle [46], la pose d’un patch d’EMLA® avant l’ALR. Cette crème a en effet démontré une certaine efficacité pour la diminution de la douleur liée à la ponction. En effet, lorsque le patch est posé deux heures auparavant, 78% des patients sont satisfaits [33].
Par ailleurs l’utilisation d’aiguilles plus fines pourrait également être une solution pour atténuer la douleur ressentie lors de l’ALR.
Dans tous les cas, il faut tenter de réduire l’anxiété du patient notamment en l’informant au mieux dès la consultation préanesthésique [29].
Tous les patients étaient installés en décubitus dorsal avec membre supérieur à bloquer en abduction à 90°. Une étude récente a montré que la position du membre en abduction 180° avec coude non fléchi permet une meilleure visibilité et accessibilité aux nerfs par regroupement des cibles nerveuses [27]. Le musculocutané devient plus proche de l’artère axillaire et le dégagement du muscle grand pectoral permet ainsi de libérer le bord postérieur de la fosse axillaire.
Initialement réalisé sous neurostimulation seule, régulièrement inconfortable et douloureux pour le patient, le BAX a connu ces dernières années un nouvel essor avec l’apparition de l’échographie qui implique une bonne connaissance de l’anatomie.
Bien que l’utilisation de cette technique soit toute récente dans notre structure, la visualisation des structures anatomiques était très satisfaisante chez tous nos patients.
L’artère et la veine brachiales ainsi que les nerfs étaient visualisés chez tous les patients.
Cependant les structures anatomiques avoisinantes n’avaient pas pu être visualisées chez certains de nos malades. Cela pourrait être expliqué soit par la malposition de la sonde d’échographie soit dans la majorité des cas par le manque d’expérience des opérateurs.
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Table des matières
Première partie : généralités
1-Rappel anatomique
1-1-Situation
1-2-Origine
1-3-Constitution et trajet
1-4-Terminaisons
1-5-Branches collatérales
1-6-Rapports
1-7-Innervation du membre supérieur
2-Rappel pharmacologique sur les anesthésiques locaux
2-1-Mode d’action
2-2-Toxicité
2-2-1-La toxicité locale
2-2-2-La toxicité systémique
2-3-Caractéristiques pharmacologiques des principaux anesthésiques locaux
3-Les émulsion lipidiques
4-Rappel et évolution de la technique du bloc axillaire
5-Rappel des principes physiques de l’échographie
5-1-Les ultrasons
5-2-Effet piézo-électrique
5-3-Propagation des US
5-4-Sémiologie échographique
5-5-Sono anatomie de la région axillaire
5-6-Ponction et injection
5-7-Le choix de la sonde
5-8-Sélection de l’aiguille
5-9-Gel sono-conducteur
Deuxième partie : notre travail
1-Patients et méthodes
1-1-Cadre de l’étude
1-2-Type et durée de l’étude
1-3-Objectif de l’étude
1-4-Patients
1-4-1-Critères d’inclusion
1-4-2-Critères de non inclusion
1-5-Méthodologie
1-5-1-Matériel
1-5-2-Mise en condition
1-5-3-Procédure de ponction du bloc axillaire
1-5-4-Critères d’évaluation du bloc
1-5-5-Les critères étudiés
1-5-6-Exploitation des données
2-Résultats
2-1-Âge
2-2-Poids
2-3-Antécédents
2-4-Classe ASA
2-5-Type de chirurgie
2-6-Données liées à la réalisation du bloc
2-6-1-Repérage échographique des vaisseaux et structures anatomiques avoisinantes
2-6-2-Repérage échographique des structures anatomiques avoisinantes
2-7-Bloc axillaire échoguidé
2-8-Point de ponctions
2-9-Nombre de ponctions
2-10-Réponse musculaire à 0,5 mA si neurostimulation sentinelle
2-11-Durée de réalisation
2-12-Appréciation du bloc sensitif par test au froid
2-13-Appréciation du bloc moteur
2-14-Durée du bloc sensitif
2-15-Incidents et complications
2-16-Comparaison du taux de réussite échoguidé, avec et sans neurostimulation
2-17-Comparaison de durée de réalisation du bloc échoguidé, avec et sans neurostimulation
2-18-Bloc axillaire échoguidé, injection périneurale versus périvasculaire
3-Commentaires
Conclusion
Références bibliographiques
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