COMPARAISON DU GROUPE DE PATIENT « TRIADE + » VERSUS AUTRES PATIENTS

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Aspects réglementaires

Il s’agissait d’une étude rétrospective sur données de santé acquises au cours des soins approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital d’Instruction des Armées de Sainte-Anne IRB 00011873-2019-02. Le registre des traumatisés sévères de l’HIA Sainte-Anne est déclaré à la CNIL sous le numéro N° 2002878 v 0.

Objectif et critère de jugement principaux

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’effet de l’association de la réduction de ces trois délais sur le besoin transfusionnel à 24 heures. Le critère de jugement principal était le besoin en transfusion massive les 24ères heures.

Objectif et critère de jugement secondaire

Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’effet de l’association de la réduction de ces trois délais sur la mortalité à 24 heures et à 28 jours, la durée de support aminergique, la durée de ventilation mécanique, la durée d’épuration extrarénale, la durée de séjour en secteur de soins intensifs et la durée d’hospitalisation.

Plan d’analyse statistique

Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne +/- écart-type ou en médiane avec interquartiles [25e et 75e] en fonction de leur distribution. La distribution des variables quantitatives a été déterminée par le test de Shapiro-Wilk. Les données qualitatives ont été exprimées en valeur absolue et pourcentage.
Deux groupes de patients ont été définis dans la population étudiée : un groupe de patients présentant les critères de la triade vitale (« triade + ») et un groupe de patients ne présentant pas les critères (« triade – »).
Les variables quantitatives ont été comparées par le test t de Student ou de Wilcoxon Mann-Whitney selon les cas. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher.
Une analyse multivariée a ensuite été réalisée par régression linéaire multiple pour les variables quantitatives (nombre de CGR à 24 heures) et par régression logistique pour les variables qualitatives (mortalité à 24 heures et à 28 jours, transfusion massive les 24 premières heures). Les analyses étaient répétées sur un sous-groupe de patients définis par une hémoglobine à l’admission < 12 g/dL et une chirurgie dans les 24 premières heures.
Le seuil de significativité statistique a été défini <0,05.
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R.

Diagramme de flux

Durant la période d’étude, 1874 patients ont été enregistrés dans la base de données des traumatisés de l’HIA Sainte Anne, et 805 patients ont été considérés comme sévères avec un score ISS ≥ 15.
Parmi ces patients, 411 étaient éligibles après application des critères d’inclusion.
Ont été exclu 143 patients pour les critères suivant (un patient pouvant présenter plusieurs critères d’exclusion) :
– 3 mineurs < 16 ans.
– 105 traumatisés crâniens avec lésions intracrâniennes avec un score AIS ≥ 3.
– 19 traumatisés médullaires.
– 22 patients transférés pour différentes raisons.
– 1 brûlé grave.
– 1 arrêt cardiorespiratoire jamais récupéré depuis la phase préhospitalière.
Finalement 268 patients ont été inclus et analysés dans l’étude (Figure 3).

Comparaison du groupe de patient « triade + » versus autres patients

Il n’y avait aucune différence d’âge, de sexe, de scores IGS II et ISS, ni de gravité lésionnelle selon les scores AIS, entre les groupes.
L’analyse univariée des 2 groupes montrait sur les paramètres cliniques et biologiques une gravité supérieure des patients du groupe « triade + ». Ainsi, les constantes vitales préhospitalières et à l’admission montraient une PAS, significativement plus basse dans le groupe « triade + » vs « triade – » avec une médiane de 80mmHg (IQR 70 ; 90) vs 100mmHg (80 ; 120) (p = 0,008) en préhospitalier et 77 mmHg (IQR 65 ; 90) vs 92 mmHg (IQR 80 ; 104) (p = 0.0004) à l’admission. Parmi les paramètres biologiques à l’admission le taux d’hémoglobine était plus bas dans le groupe « triade + » vs « triade – » avec une médiane de 10,1 g/dl (IQR 8,5 ; 11,6) vs 12,1 g/dl (10,2 ; 13,1) (p = 0,003), de même pour le TP avec une médiane de 60% (IQR 46 ; 66) vs 71% (55 ; 80) (p = 0,012).
Dans notre cohorte, le nombre de CGR ainsi que le nombre de plasma transfusés dans les 24 heures était significativement plus élevé dans le groupe « triade + ». Le nombre de patients nécessitant des transfusions massives était plus important dans le groupe « triade + ». Le ratio transfusionnel plasma/CGR ≥ 1/2 à la première heure était atteint dans 96% des cas dans le groupe « triade + » vs 24% dans le groupe « triade – » (p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence significative dans le nombre de transfusions plaquettaires au cours des 24 premières heures.
Il n’y avait pas de différence significative dans les manoeuvres thérapeutiques telles que la ventilation mécanique, le support aminergique et l’épuration extrarénale, y compris leurs durées d’administration. Il n’y avait pas de différence significative de durée d’hospitalisation avec une médiane de 14 jours (IQR 4-27) pour le groupe « triade + » et de 18 jours (IQR 10-34) pour le groupe « triade – », ni de durée de séjour en USI avec une médiane de 3 jours (IQR 1-7) pour le groupe « triade + » et de 5 jours (IQR 2-13) pour le groupe « triade – ».

Analyse du sous-groupe de patients ayant une hémoglobine à l’admission inférieure à 12 g/dl et pris en charge au bloc opératoire dans les 24 premières heures

Les constantes physiologiques étaient comparables entre les deux groupes sauf la PAS à l’admission, significativement plus basse dans le groupe « triade + » vs « triade – » avec une médiane de 75 mmHg (IQR 68 ; 85) vs 90 mmHg (73 ; 101) (p = 0,029). Cependant, la valeur du shock index à l’admission n’était pas différente entre les deux groupes. Les paramètres biologiques ne montraient aucunes différences significatives que ce soit sur les données à l’admission ou à 24 heures.
Il n’y avait pas de différence significative dans le nombre de transfusions de culots globulaires, de plasmas, ni de concentrés plaquettaires au cours des 24 premières heures.
Il n’y avait pas de différence de transfusions massives. Le ratio plasma/CGR ≥ 1/2 à la première heure était atteint dans 94% des cas dans le groupe « triade + » vs 43% dans le groupe « triade – » (p < 0,0001).
Il n’y avait pas de différence significative dans les manoeuvres thérapeutiques telles que la ventilation mécanique, le support aminergique et l’épuration extrarénale, y compris leurs durées d’administration. Il n’y avait pas de différence significative de durée d’hospitalisation avec une médiane de 11 jours (IQR 3-23) pour le groupe « triade + » et de 21 jours (IQR 13-43) pour le groupe « triade – », cependant une différence significative de durée de séjour en USI apparaissait avec une médiane de 3 jours (IQR 1 ; 5) pour le groupe « triade + » et de 6 jours (IQR 2 ; 15) pour le groupe « triade – » (p = 0,039).

Résultats de l’étude

Dans notre étude, seul le délai d’intervention du SAMU était associé à une augmentation du risque de transfusion massive chez les traumatisés sévères en choc hémorragique. La combinaison de réduction des délais préhospitalier, transfusionnel et d’hémostase (appelé triade vitale dans notre étude) n’était pas associée à une diminution du besoin en transfusion massive les 24 premières heures. Chez les traumatisés sévères hémorragiques, il n’y avait pas de différence de mortalité à 24 heures ni à 28 jours entre les patients ayant une prise en charge avec une réduction des délais versus les autres.

Cohérence externe de l’étude

Les études déjà publiées ont démontré que la réduction des délais de prise en charge préhospitalière, transfusionnels et d’hémostase étaient indépendamment associée à une baisse de la moralité chez les traumatisés graves.
Ainsi, une prise en charge préhospitalière précoce, concept de « Golden Hour », a montré une réduction de la mortalité, en associant notamment une réduction stricte du délai de transport et une médicalisation adéquate (2). Une médicalisation préhospitalière par un SMUR améliorerait le pronostic vital à 30 jours (OR : 0.55, 95% IC 0.32-0.94, P = 0.03) par rapport à un transport par ambulance simple, notamment par sa précocité d’intervention bénéfique aux traumatisés sévères (8).
De même, une prise en charge transfusionnelle avec obtention d’un haut ratio transfusionnel précoce a montré son efficacité en traumatologie (4). L’initiation de la transfusion de produit sanguin labiles dès la phase préhospitalière est pertinente (9,10). L’étude PLYO a permis de montrer que l’utilisation de PLYO versus PFC réduisait le délai transfusionnel à haut ratio ainsi que la proportion de transfusion massive de 7 % contre 45% (p < 0,0001) (11).
L’accès à un geste d’hémostase chirurgical ou radiologique précoce chez les traumatisés graves en choc hémorragique est associé à une baisse de la mortalité, selon Meizoso et al, la mortalité triple toutes les 10 minutes de retard de prise en charge d’hémostase (HR 1,89 ; 95% CI, 1,10-3,26 ; p=0,02) (12), de même selon Barbosa et al., la mortalité double toutes les 10 minutes (HR 1,50 ; 95% CI, 1,14-1,97 ; p=0,003) (13).
Ainsi la gestion de ces délais indépendamment les uns des autres a montré un bénéfice sur la morbi-mortalité des traumatisés graves hémorragiques (14,15).
Un état des lieux récent réalisé aux États-Unis a montré une baisse de l’incidence de la mortalité chez les patients traumatisés entre 2005 et 2013 mais une stagnation de l’incidence de la mortalité chez les patients traumatisés sévères hémorragiques avec une part importante de décès potentiellement évitables (16).
Cependant, nous ne retrouvons pas de réduction ni du risque de transfusion massive ni de mortalité chez les patients bénéficiant d’une prise en charge précoce. Cela peut être expliqué par le fait que dans un trauma system dit mature (l’organisation régionale des traumatisés sévères a été mise en place en 2013), la prise en charge est d’autant plus précoce (préhospitalier, transfusion, déchocage) que le patient est grave. C’est ce qui expliquerait la constatation que dans notre cohorte la triade « vitale » est associée à une augmentation de la mortalité à 28 jours (tableau 2). Cela expliquerait aussi que nous retrouvions un impact des délais sur le besoin transfusionnel pour les blessés hémorragiques, ce que suggère notre analyse en sous-groupe de patients hémorragiques dans laquelle le délai d’intervention du SAMU était associée à une augmentation du risque de transfusion massive.

Ce qu’apporte l’étude

Notre étude suggère que dans un trauma system mature, l’impact de la réduction des délais de prise en charge est moindre que dans un trauma system moins mature. D’ailleurs, dans le groupe de patients ne répondant pas aux 3 critères simultanés, le délai de prise en charge au déchocage restait inférieur à 30 minutes.
Notre étude suggère également que dans un tel trauma system, le gain à espérer pour le plus grand nombre de patient est surtout en préhospitalier, avec une réduction des délais d’intervention.

Limites de l’études

La première limite de l’étude est la méthodologie rétrospective qui expose aux données manquantes. Même si le recueil des données dans le registre local est prospectif et assuré par une ARC, il est basé sur les dossiers SAMU et hospitaliers dont la complétude n’est pas parfaite.
La deuxième limite est le choix de nos critères d’inclusion. Ceux retenus ne nous ont pas permis d’isoler les traumatisés graves hémorragiques, d’ailleurs 22% n’ont pas bénéficié d’une chirurgie les 24ères heures. Ce constat nous a imposé une analyse en sous-groupe avec des patients ayant une hémoglobine à l’admission inférieure à 12 g/dl et pris en charge au bloc opératoire dans les 24 premières heures, mais dont le collectif était plus faible.
La troisième limite est le caractère monocentrique de notre étude. Les pratiques étant protocolisées depuis 2013, la prise en charge est homogène.
Par ailleurs, nous avons fait le choix d’extrapoler le délai de déchocage au délai d’hémostase radiologique ou chirurgicale. Ce délai est en effet le seul à pouvoir être horodaté de manière fiable mais n’est pas totalement représentatif du délai réel d’hémostase puisque à cela il faut ajouter l’imagerie et les transferts entre ces lieux de prise en charge. Au sein de l’HIA Sainte Anne, malgré le fait que ces lieux d’intérêt se situent au même étage, les transferts prennent un temps non négligeable qu’il faut considérer (17). Le plan de l’HIA Saint Anne avec la localisation des différents lieux d’intérêt est disponible en annexe 4.
Enfin, l’HIA Sainte Anne est un trauma center de niveau 1 dans un trauma system en place depuis 2013 et qui peut être considéré comme « mature ». C’est en effet au bout de quelques années que le bénéfice sur la mortalité de la filiarisation des traumatisés est attendu (18). La littérature a montré qu’au sein de ces centres experts, la tendance de la mortalité est difficile à isoler puisque de principe contrôlée (19).

Perspectives

La gestion des délais de prise en charge des traumatisés graves hémorragiques reste la principale cause avec 53% de décès potentiellement évitable, viennent ensuite les erreurs diagnostiques et techniques (1,3,20-23).
Dans un trauma system mature, la phase préhospitalière est probablement celle où le gain de délai de prise en charge est le plus important. La phase préhospitalière est complexe car présence de paramètres non accessibles à l’intervention humaine et de délai souvent peu compressible. Le gain semble surtout être dans la réduction des délais d’intervention du SAMU, comme le suggère notre étude. Ainsi, il existe des axes de développements intéressants comme les nouvelles technologies automobile de détection de collision avec dispositif d’appel d’urgence automatique et localisation GPS (24,25). L’amélioration de la médicalisation des transports préhospitaliers a permis la précocité d’interventions bénéfiques aux traumatisés graves (8,10). Enfin, l’information et la prévention du grand public en terme de traumatologie reste une action indispensable (5,26-29). La stratégie d’une transfusion précoce en traumatologie fait maintenant partie du gold standard. Pour diminuer encore les délais, il a été démontré que la transfusion en préhospitalier était faisable et permettait de diminuer la mortalité, notamment lorsque les délais d’admission en trauma center était importants (9,30-32). L’utilisation de plasma lyophilisé, conservable à température ambiante et reconstituable en quelques minutes, permet une transfusion encore plus précoce de plasma ; la SFAR a d’ailleurs publié récemment une recommandation sur la transfusion de PLYO chez un patient en choc hémorragique, ou a risque de transfusion massive en milieu civil (11,33). Tout ceci permettant l’obtention d’un haut ratio transfusionnel précoce ayant démontré son efficacité en traumatologie.
La réalisation d’une hémostase précoce reste la clé puisque le saignement entretient la coagulopathie traumatique et grève le pronostic vital des traumatisés (6). Les axes d’intervention pour raccourcir les délais d’hémostase interventionnelle sont : Des techniques d’hémostase transitoire percutanée telles que le REBOA (34,35), qui peuvent permettre un sauvetage de traumatisés graves exsanguinés dans l’attente d’une hémostase chirurgicale ou radiologique.
Le développement des salles de traumatologie permettant à la fois le déchocage, le diagnostic lésionnel, et l’hémostase interventionnelle hybride (chirurgicale ou radiologique) sur un seul site. Ces organisations permettent de diminuer les transferts et de raccourcir les délais de diagnostic lésionnel et d’hémostase. Ces « traumas room » sont installées depuis quelques années au Japon (36,37). Le principe est d’intégrer dans une large salle unique de déchocage, le scanner, l’artériographie et le bloc opératoire. Ce système de salle hybride a montré son efficacité chez les patients traumatisés graves hémorragiques avec une réduction de la mortalité (OR 0.5 ; 95% CI, 0.29-0.85 ; P = 0,011) dont une réduction de la mortalité par exsanguination (OR 0.17 ; 95% CI, 0.06-0.47 ; P = 0.001) selon l‘étude de Kinoshita et al (17). Il existe deux explications, d’une part la réduction des délais d’imagerie et d’hémostase via la suppression des transports (38,39), d’autre part, en permettant l’accès à une imagerie même chez les patients instables jusqu’alors non réalisable (40-42).
Le déploiement d’équipes spécialisées en traumatologie avec des capacités de réanimation et de chirurgie en préhospitalier. C’est le principe du projet d’innovation EMOCSTASE, consistant en la création d’une équipe Mobile Chirurgicale de Stabilisation du Traumatisé Sévère, qui a été mise en place en avril 2018, au sein de l’HIA Sainte Anne, en collaboration avec l’Agence Régionale de Santé. Ce modèle de prise en charge vise à envoyer une équipe médico-chirurgicale comprenant un anesthésiste réanimateur, un chirurgien viscéral, une infirmière de bloc opératoire et une infirmière anesthésiste, directement dans les centres de traumatologie de niveau 2 ou 3 du Var (Brignoles, Fréjus, Draguignan, Gassin) pour prendre en charge un traumatisé grave hémorragique jugé intransportable. Les critères de déclenchement sont un délai d’évacuation vers le trauma-center de niveau 1 supérieur à 60 minutes, associé à une pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg après un remplissage vasculaire d’au moins 500ml. L’hypothèse émise était que ce modèle pourrait permettre une diminution du délai de prise en charge par une équipe spécialisée de ces patients chez qui les délais d’évacuation longs sont délétères.

Table des matières

1 INTRODUCTION
2 MATERIEL ET METHODES
2.1 TYPE D’ETUDE
2.2 LIEU DE L’ETUDE
2.3 CRITERES D’INCLUSION
2.4 CRITERES D’EXCLUSION
2.5 DONNEES RECUEILLIES
2.6 ASPECTS REGLEMENTAIRES
2.7 DEFINITIONS
2.8 OBJECTIF ET CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAUX
2.9 OBJECTIF ET CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE
2.10 PLAN D’ANALYSE STATISTIQUE
3 RESULTATS
3.1 DIAGRAMME DE FLUX
3.2 CARACTERISTIQUE DE LA POPULATION
3.3 COMPARAISON DU GROUPE DE PATIENT « TRIADE + » VERSUS AUTRES PATIENTS
3.4 ANALYSE DU SOUS-GROUPE DE PATIENTS AYANT UNE HEMOGLOBINE A L’ADMISSION INFERIEURE
A 12 G/DL ET PRIS EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE DANS LES 24 PREMIERES HEURES
4 DISCUSSION
4.1 RESULTATS DE L’ETUDE
4.2 COHERENCE EXTERNE DE L’ETUDE
4.3 CE QU’APPORTE L’ETUDE
4.4 LIMITES DE L’ETUDES
4.5 PERSPECTIVES
5 CONCLUSION
6 BIBLIOGRAPHIE

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