Comparaison des internes SASPAS + et SASPAS

Comparaison des internes SASPAS + et SASPAS – en excluant les SAFE

MÉTHODES

Il s’agissait d’une étude quantitative, rétrospective et déclarative. La population étudiée était celle des internes validant leur DES de médecine générale lors des sessions de mai et novembre 2015 à Angers. Le recueil des données a été réalisé au moyen d’un questionnaire papier anonyme (Annexe 3). Il a été construit à partir des indicateurs de mise en situation du SAFE concernant le suivi du nourrisson et complété par le guide des « compétences attendues dans le domaine du suivi de l’enfant ». Il comprenait 18 items, composés chacun de deux parties. La 1ère vérifiait la confrontation de l’interne à des mises en situation, 29 étaient ainsi explorées. La 2ème interrogeait le sentiment de capacité à effectuer les tâches attendues dans chacune d’elles, qui étaient au nombre de 41 au total. Toutes les réponses étaient binaires : oui ou non.

Les 18 items abordaient successivement : les courbes de développement staturo-pondéral, les étapes du développement psychomoteur, les dépistages sensoriels, l’alimentation, la fièvre et la diarrhée chez le nourrisson, les dermatoses, la toux, les vaccinations, le BCG, les infections pulmonaires et ORL, l’hospitalisation du nourrisson de moins de 3 mois, la bronchiolite, les vitamines et suppléments, les questions autour des organes génitaux externes, la parentalité, les symptômes qui se répètent, le nourrisson dont le comportement interroge et la maltraitance. Enfin, trois questions concernaient le profil de l’interne : son sexe, le lieu du stage femme enfant, la réalisation ou non d’un SASPAS. Le jour de la validation de leur DES, les internes devaient, sur place, remplir le questionnaire papier remis par le président du jury puis le déposer dans une urne. Une fiche présentant le questionnaire l’accompagnait. Le recueil des données a été effectué via le logiciel Microsoft Excel 2013. Le test de Fisher a été utilisé pour l’analyse univariée, à l’aide du site BiostaTGV. Le seuil de significativité d’une différence a été défini par p<0.05.

Le référentiel de validation du SAFE et le guide des compétences attendues : des précisions à rajouter L’appréciation des capacités s’est basée sur les critères du référentiel de validation du SAFE à Angers (Annexe 1). A Poitiers, pour le stage ambulatoire femme enfant un document similaire décrit les compétences à acquérir et les objectifs pédagogiques (13). Dans ce dernier le soutien à la parentalité et les demandes de supplémentations ne sont pas mentionnés, la prise en charge de tout état morbide fébrile est citée. Ce dernier point est intégré au référentiel du SAFE dans l’item « informer les parents sur l’attitude à avoir si fièvre et/ou diarrhée » et détaillé dans la situation « répondre aux urgences réelles ou ressenties » du guide des compétences attendues. A Toulouse, le site internet Pediadoc, élaboré par un membre du Département de Médecine Générale est consacré au suivi du nourrisson en soins primaires (14). Il fournit des repères par âge et par thème. Il décrit les spécificités de l’examen d’un nourrisson de 8 jours comme l’ictère ou la palpation des pouls. Ces éléments ne sont pas présents dans le référentiel, nous suggérons qu’ils y soient intégrés.

En effet la sortie précoce du nouveau-né de maternité peut amener le médecin généraliste à le voir avant la visite du 1er mois (15). Dans le thème « prévention et dépistage » il aborde la supplémentation en vitamines D et K, la prévention bucco-dentaire, le dépistage du saturnisme et la prévention des accidents domestiques. Dans le référentiel du SAFE, le risque de saturnisme est inclus dans l’item des examens obligatoires. La prévention des accidents domestiques n’est pas listée mais est présente dans le guide des compétences attendues. L’item « répondre aux demandes de vitamines et autres suppléments » ne précise pas les différentes supplémentations. Dans le carnet de santé des conseils pour le couchage du nourrisson sont détaillés, pour prévenir la mort subite (16). Même s’ils sont délivrés à la maternité, les médecins généralistes doivent les connaître et les rappeler aux parents. Cette mention aurait un intérêt à être précisée dans l’item « attitude d’éducation et de prévention » du guide des compétences.

Les domaines de capacités moins développées : analyse de leur pertinence et de leur composante décrite dans le guide des compétences Ils sont définis par les mises en situation des critères de validation du SAFE pour lesquelles moins de 60 % des internes se sentent en capacité de réaliser une des tâches attendues. – Informer de la nécessité du BCG selon les recommandations : seuls 50 % des internes ont été mis face à cette situation et 57.3% se sentaient capables d’effectuer le geste vaccinal du BCG. Depuis 2007, la vaccination n’est plus obligatoire en France métropolitaine sauf en Ile-de-France et dans certaines situations à risque que le médecin généraliste doit rechercher. En 2009, une étude de l’Institut de Veille Sanitaire a montré que la couverture vaccinale des enfants à risque, en France métropolitaine hors Ile-de-France est de 32 % chez ceux suivis par un médecin généraliste versus 61.7% pour ceux suivis en PMI (17). Il parait donc nécessaire que les médecins généralistes soient davantage impliqués dans ce domaine de prévention. Le médecin devant savoir pratiquer ce geste, le Comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d’hygiène publique en France recommandent « qu’au cours de leurs stages pratiques d’études médicales, les étudiants en médecine aient obligatoirement à faire preuve de leur capacité à réaliser correctement une injection par voie intradermique chez le jeune enfant » (18). La justification et la réalisation du BCG est un item de formation à maintenir et à développer.

– Evoquer un doute de maltraitance : moins de la moitié des internes a été mis en situation et 43.9 % ne se sentaient pas capables de rédiger une information préoccupante ni de l’adresser aux structures compétentes. Or d’après une étude anglophone de 2009, on estime que 10 % des enfants des pays à haut niveau de revenu sont concernés (19). En 2013, en Maine-et-Loire, 2738 informations préoccupantes ont été recueillies d’après les données de l’Observatoire départemental de la protection de l’enfance (20). Le médecin a l’obligation légale et déontologique de protéger l’enfant. Depuis 2007, la loi réformant la protection de l’enfance a remplacé la notion de maltraitance par celle d’enfance en danger (21). Dans chaque département il existe une Cellule de Recueil et de la Régulation de l’Information préoccupante (CRIP), le médecin peut la contacter pour s’informer en cas de doute, ou contacter la PMI. Si le danger est jugé important, un signalement peut être adressé au procureur de la République. L’article 25 de la loi du 5 mars 2007 prévoit une obligation de formation initiale et continue sur le sujet de la protection de l’enfance des professionnels concernés. Pour sa part, l’Haute Autorité de Santé (HAS) a mis en place des outils d’aide au repérage et à la conduite à tenir, rappelant que si l’enfant concerné est un nourrisson il est nécessaire de l’hospitaliser immédiatement (22). Cet item est particulièrement lié à l’opportunité de mise en situation et nécessite d’être abordé par l’interne avec les formateurs.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population
1.1. Sexe
1.2. 8 parcours de formation selon le lieu du stage femme-enfant et la réalisation ou non du SASPAS
1.3. Réalisation des stages en ambulatoire
1.4. Réalisation du stage femme-enfant
2. Mises en situation
3. Sentiment de capacité à effectuer les 41 tâches requises
3.1. Lien entre sentiment de capacité et mise en situation
3.2. Sentiment de capacité des internes n’ayant pas fait le SASPAS (SASPAS –) en fonction du lieu de stage concernant l’enfant : hôpital versus ambulatoire
3.3. Sentiment de capacité des internes n’ayant pas fait de SAFE (SAFE -) en fonction de la réalisation d’un SASPAS
3.4. Sentiment de capacité : comparaison entre les internes ayant fait 3 stages ambulatoires (3 SA +) et ceux en ayant fait moins de 3 (3 SA -)
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Forces et faiblesses du travail :
1.1. Les limites
1.2. Les forces du travail
2. Le référentiel de validation du SAFE et le guide des compétences attendues : des précisions à rajouter
3. Un sentiment de capacité globalement bon pour assurer le suivi du nourrisson
3.1. Les domaines de capacités moins développées : analyse de leur pertinence et de leur composante décrite dans le guide des compétences
3.2. Le sentiment de capacité et la corrélation avec les mises en situation
3.3. Comparaison des cursus de stage
3.3.1. Comparaison du lieu de stage dédié à l’enfant en excluant les SASPAS + : ambulatoire versus hospitalier
3.3.2. Comparaison des internes SASPAS + et SASPAS – en excluant les SAFE
3.3.3. Comparaison des internes ayant fait 3 stages ambulatoires (3 SA +) et ceux en ayant fait moins de 3 (3 SA -)
4. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
ANNEXES