COMPARAISON DES CARACTERISTIQUES DES INDICATIONS ET DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTES CESARISEES DE 1996 A 2013 

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Prise en charge postopératoire des patientes césarisées

Concernant le vécu de la douleur par la parturiente en post-partum, le recueil de données n’a rien pu conclure tout comme pour la reprise de l’alimentation. Dans les dossiers de 2013, il est simplement indiqué qu’elle sera reprise « en chambre ».
Entre 1996 et 2013, la complication maternelle la plus fréquemment mentionnée est l’anémie. (5 cas en 1996 et 15 en 2013) Cette augmentation n’est pas significative. (p= 1)
Pour finir, l’étude n’a pas montré de différence significative dans la prise en charge du risque thromboembolique, l’utilisation d’un anticoagulant étant systématique quelle que soit l’année étudiée. Notons tout de même une différence concernant le port des bas de contention. En 1996, ils n’étaient pas utilisés contrairement à 2013 où leur usage est signalé dans 17 dossiers. (p = 0,0001)

ANALYSE ET DISCUSSION

Biais de l’étude

Il a été identifié dans cette étude deux biais :
– le premier de sélection : les dossiers analysés ne constituent pas un échantillon représentatif de la totalité des femmes césarisées à Marseille entre 1996 et 2013 car le travail s’est limité à la maternité de l’Hôpital Nord.
– Le second d’information : la non-homogénéité de rédaction des dossiers n’a pas permis une confrontation rigoureuse des données. De plus, pour certains, les données étaient insuffisantes et parfois même manquantes ne permettant pas l’étude de tous les items préalablement définis.

Evolution des indications de césarienne

En 1985, l’Organisation Mondiale de la Santé, conjointement avec l’UNICEF* et l’UNFPA*, établissait que le taux de césariennes devait se situer entre 5 et 15%. Il était communément admis qu’un taux inférieur à 5% indiquait que certaines femmes avec des complications sévères ne recevaient pas le niveau de soins adéquat. En revanche, au-delà de 15%, le recours à la césarienne était jugé comme abusif. Depuis, le taux global de césarienne a largement dépassé ce chiffre dans la plupart des pays. [3]
La France, ne dérogeant pas à la règle, a un taux global de césariennes qui est passé de 11% en 1985 à 21% en 2010. [4] Il est dans la moyenne des pays européens dont le taux va de 14,2% en Islande à 52,2% à Chypre. [5]
A l’Hôpital Nord, le taux global de césarienne n’a pas augmenté de manière significative (p=0,919) depuis 1996, celui-ci fluctuant entre 23 et 27% selon les années.
Pour expliquer ce pourcentage élevé, plusieurs hypothèses peuvent être émises.
Dans son article « la césarienne : évolution de la pratique », Françoise Venditelli, directrice scientifique d’AUDIPOG*, mentionne que la césarienne a pour but de protéger la santé de la mère des complications de l’accouchement (rupture utérine, fistule, problèmes périnéaux, incontinence sphinctérienne et hémorragie du post-partum) ou de protéger l’état de santé de l’enfant (mort per partum, asphyxie, séquelles neurologiques). [6]

L’âge à la première grossesse

Même si les résultats de cette étude ne montrent pas de différence significative (p=0,273), l’âge à la première grossesse a augmenté au cours de ces dernières années passant de 25 ans en 1990 à 30 ans en 2010. [6]
Suivant le rapport établi par Euro-peristat en 2008, le taux de grossesses après 35 ans est en augmentation dans toute l’Europe : il est de 19,2% en France comme en Angleterre et en Norvège mais de 23% en Allemagne et de 34% en Italie. [5]
Or, le taux de césarienne augmente avec l’âge maternel passant de 12% avant 20 ans à 24,7% après 35 ans dans la base AUDIPOG* (p<0,0001). [11]

L’obésité

L’obésité est aussi pourvoyeuse d’une augmentation du nombre de césariennes.
Dans cette étude, les résultats obtenus n’ont pas montré une augmentation significative de l’indice de masse corporelle (IMC) chez les patientes césarisées. Mais selon, l’enquête nationale OBEPI-Roche qui est menée tous les trois ans depuis 1997, il a été montré une augmentation continue de la prévalence de l’obésité qui est passée de 8,5% en 1997 à 15% en 2012, ceci correspondant à une augmentation relative globale de 76% en 15 ans. [12]
Dans la population féminine, outre une progression plus rapide de l’obésité que chez les hommes, nous pouvons observer une plus forte prévalence des obésités sévères (35≤IMC<39,9) qui est de 3,7% et massive (IMC ≥ 40) de 1,6%. Enfin depuis 1992, la corpulence moyenne des femmes augmente quelle que soit l’âge. L’augmentation la plus importante touche les 18-24 ans (+35%), pouvant faire craindre une accentuation du phénomène dans les années futures. [12]
Or, le taux de césarienne augmente en fonction de l’IMC passant de 14,2% pour un IMC < 20 à 16,2% pour un IMC de 20 à 24 et à 27,4% pour un IMC ≥ 25 (p<0,0001). [11]De plus, l’obésité augmente aussi les taux de pré-éclampsie et de diabète gestationnel ce qui participe à l’augmentation du taux de césarienne.
Outre ces deux facteurs, l’augmentation du taux de césariennes en France a été principalement due, au début des années 2000 à une majoration du taux de césarienne avant travail et à la pratique plus fréquente d’une première césarienne. [13]
L’analyse des dossiers de l’étude a permis d’appuyer cette réalité en mettant en évidence une augmentation significative du nombre de césariennes programmées (p=0,001) entre 1996 et 2013. Sous cette appellation sont incluses les césariennes réalisées sur indications médicales (maternelles et/ou foetales) et les césariennes sur demande maternelle sans indication médicale.

La présentation du siège

Retrouvée en seconde position des indications de césariennes programmées dans notre étude, la présentation du siège est dans la littérature la première indication de césarienne (10%). [14]
En France, le mode d’accouchement des sièges se répartit de la façon suivante :
– 59,1% de césariennes programmées avant travail (45,3% en 1995, 48,8% en 1998) dont pratiquement la moitié sont des césariennes de principe décidées soit par l’obstétricien (44,3%), soit par la mère (9,9%) et l’autre moitié étant déterminées par rapport à des critères obstétricaux tels que la présence d’un utérus cicatriciel…
– 8,7% de césariennes programmées mais qui seront réalisées en cours de travail
– 22,5% d’accouchements par voie basse (35,9% en 1995, 33,5% en 1998)
– 9,7% de césariennes après échec de l’essai de voie basse. [15]
Tout ceci, pour aboutir au constat suivant : 2/3 des sièges seront de principe césarisés. Selon le registre AUDIPOG*, environ 80% des césariennes sont programmées à 38 ou 39SA*. Et 1/3 seront tentés par voie basse avec environ 70% de succès. [15]
Ces résultats sont très variables d’une région à l’autre. Le taux global de césarienne dans les sièges uniques à terme est plus élevé dans le Sud-est (74,2%) et l’Est (73,6%) que dans le Nord (64%) ou l’Ile-de-France (62,3%) (p<0,001). [11]
Autre facteur influençant le choix du mode d’accouchement est le niveau de soins de la maternité. Dans le rapport AUDIPOG* de 2008, est constaté que c’est dans le type I que le taux de césarienne pour sièges a le plus augmenté pour atteindre 86,8% contre 57% dans les types III. [11]
Troisième facteur influant retrouvé dans l’étude PREMODA (2002) est le statut juridique de la maternité. Celui-ci jouerait un rôle dans la pratique comme le met en évidence le tableau suivant. [15]

L’utérus cicatriciel

Une autre indication de césarienne programmée retrouvée dans l’étude est l’utérus cicatriciel. Tout d’abord, il n’est pas possible d’aborder ce sujet sans évoquer le fameux slogan du Dr Craigin en 1916 « once a cesarean, always a cesarean ».
Ce dogme qui scella le sort de millions de femmes à l’époque, pèse encore aujourd’hui sur toutes les femmes ayant déjà été césarisée lorsqu’elle débute une nouvelle grossesse. [19]
Et l’étude qui a été menée ne pourra pas le contredire puisque 22% des césariennes recrutées ont été réalisées pour utérus bi cicatriciel (1ière indication de césariennes programmées), 18% pour utérus cicatriciel et 12% pour utérus tri cicatriciel.
Mais pour la petite histoire, il faut rappeler que cette phrase a été écrite dans un contexte particulier : au début du 20ième siècle, les césariennes étaient alors très peu pratiquées et les incisions étaient systématiquement corporéales et donc moins résistantes. [19]
Depuis, la technique d’hystérotomie a énormément progressé et il n’est donc plus nécessaire de réaliser une césarienne itérative sur la seule indication médicale de la présence d’un utérus cicatriciel car elle augmente la mortalité et la morbidité maternelle sans améliorer la sécurité néonatale.
Pour ne citer que l’exemple des adhérences, plusieurs études se rejoignent sur le fait que l’accouchement par césarienne majore le risque d’adhérences intra-péritonéales d’autant plus que le nombre de césariennes antérieures augmente.
Ceci n’est pas anodin si on considère que leur présence allonge la durée d’extraction foetale ce qui peut être problématique en cas d’urgence vitale pour le foetus et pour la mère avec le risque de lésions des organes pelviens par l’obstétricien afin d’accéder plus vite à l’utérus. [20]
En France, le taux de femmes ayant un utérus cicatriciel augmente avec le taux de césarienne. Donc il n’est pas étonnant que ce taux soit passé de 14,2% en 1991 à 19% en 2010. [21]
Il est établi que 90.000 femmes par an ont un utérus cicatriciel lors de l’accouchement. [22]
Le taux de césarienne chez ces femmes a également augmenté et est passé de 52% en 1994 à 64% en 2010 bien que la Haute Autorité de Santé indique que l’utérus cicatriciel n’est pas en soi une indication de césarienne sauf dans le cas de la cicatrice corporéale. [14]
Après deux césariennes, le taux d’accouchement voie basse n’est plus que de 3%. [21]
Le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français préconise la réalisation d’une césarienne programmée en cas d’utérus cicatriciel si la cicatrice est corporéale, en cas d’antécédent d’utérus tri cicatriciel ou plus, en cas d’antécédent de rupture utérine et en cas d’estimation de poids foetale > à 4500g surtout chez les patientes n’ayant jamais eu d’accouchement voie basse. [23]
En ce qui concerne les antécédents d’utérus uni ou bi cicatriciel, de césarienne avant 37 SA, de fièvre en post-partum, de malformation utérine et les contextes de grossesse rapprochées (moins de 6 mois), de grossesse gémellaire, de présentation du siège, de grossesse prolongée, de prématurité ou de diabète, ce ne sont pas des indications de césarienne programmée sur utérus cicatriciel.
Les antécédents de myomectomie, quelle que soit la voie d’abord, ne sont pas des indications formelles de césarienne programmée mais l’acceptation de la voie basse devra tenir compte de l’avis du chirurgien et des particularités de l’intervention mentionnées sur le compte-rendu opératoire. [23]
Dans les résultats de notre étude, il est relevé que la décision de césarienne pour utérus cicatriciel a été conditionnée par le refus d’accouchement voie basse de la patiente. C’est aussi un élément qui a été retrouvé dans l’essai randomisé de Crowther qui portait sur 2345 patientes avec un antécédent de césarienne et éligibles à un accouchement voie basse à terme, sur 14 maternités australiennes. Le choix entre les groupes « césariennes programmées » et « accouchement voie basse » était le plus souvent réalisé selon le désir de la patiente. [7]
En conclusion, les données scientifiques sont insuffisantes pour préconiser une voie d’accouchement plutôt qu’une autre dans de nombreux cas mais il est important que la décision de réaliser une césarienne itérative prenne en compte les risques de morbi-mortalité maternelle et foetale et les risques de complications pour les grossesses ultérieures.

La macrosomie

Une autre indication retrouvée dans notre étude est la macrosomie (11%). Elle est définie par un poids de naissance > à 4000g et concerne 5 à 10% des naissances. [7]
La principale difficulté de la prise en charge de la naissance d’un enfant macrosome est l’estimation anténatale du poids foetal. L’enjeu du choix du mode d’accouchement est la diminution de la morbi-mortalité périnatale principalement représentée par la dystocie des épaules pouvant entrainer une paralysie définitive du plexus brachial.
Trois stratégies sont envisageables : l’expectative, le déclenchement du travail et la césarienne programmée. L’essai randomisé de Boulvain comparait déclenchement du travail et expectative dans la prévention de la macrosomie, de la dystocie des épaules et de la morbidité néonatale associée en cas d’EPF* supérieure au 95ième percentile entre 37 et 38 SA*. Il fut retrouvé dans le groupe déclenchement une diminution du poids de naissance de 300g et du risque de traumatisme néonatal sans augmentation du risque de césarienne. [7]
En 2013, à l’Hôpital Nord, une des indications de césarienne programmée était l’association de l’utérus cicatriciel et de la macrosomie. Mais les études scientifiques ne montrent pas que le recours à la césarienne soit obligatoire.
C’est le cas de l’étude de cohortes historiques de Zelop qui s’attachant à évaluer le risque de rupture utérine en cas d’utérus cicatriciel et d’enfant macrosome (≥ 4000g) n’a pas montré une augmentation significative du risque de rupture utérine en cas de macrosomie foetale. [7]
Cependant, il parait raisonnable de proposer une césarienne programmée en cas d’EPF* > à 5000g sans contexte de diabète maternelle, en cas d’EPF* > à 4250 ou 4500g associée à un diabète maternel et en cas d’EPF* > à 4000g associée à un antécédent de dystocie des épaules ou de lésions du plexus brachial. [14]

Les infections maternelles

Dans notre étude, il a été retrouvé en 2013 une décision de césarienne pour une séropositivité VIH* avec une charge virale élevée.
D’après les recommandations de l’HAS*, une infection virale peut justifier une césarienne programmée dans le cadre d’une infection au VIH* avec une charge virale supérieure à 400 copies/ml, en cas de coïnfection VIH*/VHC*, ou en cas de primo-infection herpétique après 35 SA*. [14] Ces indications sont aujourd’hui rares du fait de l’incidence faible du VIH* (0,04/1000 femmes) et d’un traitement antiviral plus efficace. [6]

Les pathologies maternelles

4% des césariennes programmées retrouvées dans l’étude résultaient de l’existence de pathologies maternelles contre-indiquant l’accouchement par voie basse. Il existe une grande variété de pathologies maternelles pouvant conduire à la réalisation d’une césarienne. Pour la plupart, les indications ne sont pas absolues et doivent faire l’objet de discussions avec des médecins spécialisés dans la pathologie concernée.

La césarienne sur demande maternelle

L’HAS* définit la césarienne de convenance comme étant une césarienne sur demande de la femme lors d’une grossesse monofoetale, à terme, en l’absence d’indication médicale ou obstétricale. [14]
Elle est difficile à évaluer en France bien que lors d’une enquête menée en 2001 par Cotzias et son équipe, 19% des obstétriciens français disent répondre oui à une telle demande. De plus, des taux de césariennes de plus de 35% dans certains établissements laissent fort à penser que cette indication existe et est probablement en augmentation. [6]
Rappelons que la césarienne sur demande n’est pas recommandée par les institutions sanitaires comme l’HAS* et elle est juridiquement condamnable puisque selon l’article 16 du code civil, toute atteinte à l’intégrité du corps humain doit être dictée par la nécessité médicale et le médecin ne doit pas faire courir de risques injustifiés à la patiente. Cependant, il existe une incompatibilité entre cet article et le droit du patient à prendre part aux décisions concernant son état de santé instauré par la loi Kouchner de 2002. [24]
La demande des femmes est fortement liée à la peur de l’accouchement qui est présente chez 6 à 10% d’entre elles et ce malgré une large diffusion de l’analgésie péridurale (79,3% dans l’enquête nationale de 2010). [6]
D’autres indications de césarienne programmées existent mais elles ne seront pas traitées dans ce travail. Toutefois, il a été introduit en annexe un tableau récapitulatif des recommandations de l’HAS* concernant les indications de césarienne programmée.
En conclusion de cette partie, le taux de césarienne en France comme dans tous les pays développés a augmenté ces dernières années. En cause l’évolution sociétale (demande des couples, crainte médicale des procès, raisons organisationnels), l’évolution des pratiques médicales (augmentation du taux de césariennes pour les sièges, les macrosomes…) et l’évolution des caractéristiques de la population (âge maternel avancé…).
Toutefois, cette augmentation reste modérée (taux resté stable entre 2003 et 2010 passant de 20,2% à 21%), certains couples souhaitant un retour à l’accouchement naturel et les médecins prenant conscience de l’augmentation du risque tant maternel (augmentation des placentas accreta) que néonatal (augmentation des détresses respiratoires). [6]

Evolution de la prise en charge des patientes césarisées

La césarienne concerne en France 21% des accouchements et s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité maternelle plus élevées que l’accouchement par voie basse. C’est pourquoi la plupart des sociétés d’obstétriciens recommandent d’en limiter les indications. Elle nécessite une anesthésie qui, pour sa part, ne comporte qu’une morbidité propre très réduite, attendue qu’on respecte les bonnes pratiques et qu’on privilégie au maximum les techniques d’analgésie locorégionale. [25]
Longtemps, l’anesthésie péridurale a été accusée d’avoir induit une augmentation du taux de césarienne en cours de travail. A l’origine de cette idée, l’étude Thorp et al. en 1993 qui, testant cette hypothèse dans un essai randomisé avait mis en évidence une augmentation de 14 fois le risque d’avoir à pratiquer une césarienne chez les patientes sous anesthésie péridurale.
Fort heureusement, de nombreuses méta-analyses ont démontré par la suite l’absence de lien entre la péridurale réalisée dans les règles de l’art (faibles doses d’anesthésiques locaux combinés à des morphiniques, y compris en tout début de travail) et le recours à la césarienne. [25]
Il a été mis en évidence dans notre étude une diminution significative du taux d’anesthésie générale (p=0,0096) entre 1996 et 2013. Il est vrai qu’à l’heure actuelle, elle n’occupe plus qu’une place d’exception dans la pratique obstétricale. Cependant, elle reste encore incontournable dans les situations à très haut risque hémorragique que sont les fortes suspicions de placenta accreta et/ou percreta (notamment en cas de césarienne sur utérus multi cicatriciel et placenta bas-inséré) et dans les situations de « catastrophes obstétricales » avec menace immédiate sur le pronostic vital foetal que sont la rupture utérine, l’hématome rétro placentaire et la procidence du cordon ombilical.
En parallèle, à cette diminution, l’anesthésie locorégionale est devenue la technique de choix dans 99% des césariennes. [25] Elle englobe trois techniques : la première étant l’extension d’une péridurale posée pour l’analgésie du travail, la deuxième étant la rachianesthésie et la troisième la rachi-péri combinée. Le taux de péridurale dans notre étude n’a pas diminué de façon significative au cours des années tout comme le taux de rachianesthésies. Ceci peut être expliqué par le fait qu’une analgésie péridurale transformée en anesthésie péridurale chirurgicale reste très efficace. Dans seulement 5% des cas, elle ne permettra pas la réalisation de la césarienne : soit du fait de l’inquiétude sur le bien être foetal (impossibilité d’attendre l’extension du niveau anesthésique), soit du fait de l’inefficacité de la péridurale qui a normalement été constatée avant le passage au bloc, soit du fait de patientes hyper anxieuses chez qui le niveau anesthésique est bien là mais l’angoisse, aggravée notamment par le contexte d’urgence et/ou de suspicion de souffrance foetale rend impossible la chirurgie sous anesthésie locorégionale. [25]
Et puis concernant la rachianesthésie, elle est une technique de référence en matière d’anesthésie dans le cas de césariennes survenant en dehors du travail (urgentes ou électives) et chez les patientes en travail sans péridurale du fait de la facilité de réalisation et du délai rapide d’installation du bloc anesthésique.
Par contre, il a été relevé une augmentation significative du taux de rachi-péri combinée. Cette technique est réservée à certains terrains particuliers (pathologie respiratoire, musculaire ou cardiaque nécessitant un meilleur contrôle du niveau anesthésique) ou à une durée prévisible prolongée de l’intervention comme c’est souvent le cas pour les utérus multi cicatriciels. [25] Ce dernier point explique son utilisation importante en 2013 avec 6 césariennes pour utérus bi cicatriciel retrouvées dans notre étude. Cependant, sa place dans le cadre de l’urgence est excessivement limitée, si ce n’est pas recommandé, en raison du délai nécessaire pour sa mise en place.
En définitif, le choix du type d’anesthésie est donc le résultat d’une balance des avantages et des risques des différentes techniques face aux données obstétricales.
Ce travail a voulu aussi mettre en évidence l’existence ou pas de différences dans la prise en charge de la patiente césarisée. Concernant la prévention de la maladie thromboembolique, un traitement par héparine de bas poids-moléculaire a été mis en place pour toutes les patientes après l’opération que ce soit en 1996 ou en 2013. L’efficacité de cette prévention sur le risque thrombotique n’est plus à démontrer aujourd’hui, mais les avis divergent à propos du moment où elle doit être débutée.
Actuellement, certaines recommandations émettent l’avis qu’il serait plus prudent de débuter la prévention pharmacologique et mécanique (chaussette anti-thrombose) en préopératoire voire systématiquement en cas de terrain à haut risque thromboembolique (par exemple grande multipare, âge avancé, tabac, obésité…). [26]
Dans cette optique, il a été mis en place le protocole de prévention du risque thromboembolique en obstétrique à l’Hôpital Nord (annexe V) qui permet de réévaluer au cours de la grossesse, en début de travail et après l’accouchement ce risque afin d’adapter la prise en charge des patientes. Celui-ci est surement à l’origine de l’augmentation significative du port des bas de contention.
Concernant le sondage vésical à demeure, ce geste est réalisé après la mise en route de l’anesthésie sauf en cas d’anesthésie générale où la sonde est mise en place avant. Son but est de maintenir la vacuité vésicale pendant le temps de l’intervention car à vessie pleine, le dôme vésical pré segmentaire peut être gênant. [26]
Toutefois, aujourd’hui la nécessité per opératoire de la sonde vésicale est remise en question par différentes études. Cette pratique semble logique dans quelques cas particuliers (plaie vésicale, utérus multi cicatriciel) comme son intérêt semble discutable dans le cadre d’une césarienne programmée sans complication per opératoire. [25]
La sonde vésicale est une gêne à la mobilité et génère également un inconfort lors de la reprise des mictions. De plus, elle favorise les infections urinaires. Malgré cela, la pratique habituelle se caractérise par la pose de la sonde avant la césarienne et par son maintien en post césarienne pour une durée de 12 à 24 h minimum. [25] Ceci est en accord avec les résultats de notre étude.
Enfin, notre étude a montré qu’une antibioprophylaxie était presque toujours réalisée. L’efficacité de celle-ci sur la morbidité infectieuse maternelle est indiscutable, cependant le moment de la prévention reste encore en discussion. En 1996, dans 5 cas sur 7, l’antibioprophylaxie avait été réalisée en postopératoire et dans seulement 2 cas en per opératoire. Alors qu’en 2013, elle a été administrée pour toutes les patientes en per-opératoire.
Cette augmentation du taux d’antibioprophylaxie per-opératoire est significative ce qui est en accord avec les données scientifiques actuelles qui s’accordent sur la meilleur efficacité de l’injection de l’antibiotique juste avant l’incision cutanée. Celle-ci réduirait de façon significative la morbidité infectieuse maternelle par rapport à l’injection après le clampage du cordon sans pour autant altérer le pronostic néonatal. [26]

Table des matières

1) INTRODUCTION
2) MATERIELS ET METHODE
3) RESULTATS
3.1) POPULATION A L’ETUDE
3.2) INDICATIONS DE CESARIENNE
3.3) COMPARAISON DES CARACTERISTIQUES DES INDICATIONS ET DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTES CESARISEES DE 1996 A 2013
4) ANALYSE ET DISCUSSION
4.1) BIAIS DE L’ETUDE
4.2) EVOLUTION DES INDICATIONS DE CESARIENNE
4.2.1) L’AGE A LA PREMIERE GROSSESSE
4.2.2) L’OBESITE
4.2.3) LA PRESENTATION DU SIEGE
4.2.4) L’UTERUS CICATRICIEL
4.2.5) LA MACROSOMIE
4.2.6) LES INFECTIONS MATERNELLES
4.2.7) LES PATHOLOGIES MATERNELLES
4.2.8) LA CESARIENNE SUR DEMANDE MATERNELLE
4.3) EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTES CESARISEES
5) CONCLUSION
6) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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