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Généralités sur les malformations veineuses (MV)
Epidémiologie
La classification proposée l’International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) [1], basée sur les travaux de Mulliken et Glowaski [10], a permis de distinguer de manière schématique et claire les malformations vasculaires des tumeurs vasculaires. Les tumeurs vasculaires sont des proliférations des cellules endothéliales, dont les plus fréquentes sont les hémangiomes infantiles, présents chez 10% des nourrissons. Les malformations vasculaires résultent d’un développement anormal des vaisseaux durant l’embryogénèse et sont classées en fonction de critères hémodynamiques (flux lent ou rapide) et anatomiques (type de vaisseaux atteints) (Tableau 1).
Classification des MV
Les malformations se présentent comme des masses ou des nappes cutanées ou muqueuses bleutées, molles et dépressibles [2,7]. Elles se vident à la compression ou à la surélévation du membre, et gonflent avec l’augmentation de pression veineuse (en position déclive, lors de la manœuvre de Valsalva, lors des efforts ou des cris). Elles peuvent passer inaperçues lorsqu’elles sont profondes et que la coloration cutanée est normale. Il n’est pas retrouvé d’augmentation de la chaleur locale, de battement ou de souffle. Il est parfois palpé des phlébolithes, petits nodules calcifiés qui sont pathognomoniques des MV [2].
Les MV siègent plus fréquemment aux extrémités des membres (40%), au visage (40%) et sur le tronc (20%). Quelques unes peuvent avoir une localisation plurifocale. Elles affectent aussi bien la peau que les muqueuses avec une extension profonde extracutanée possible (loges musculaires, articulations, os, viscères). Leur taille varie de la petite ectasie bleutée de quelques millimètres à des formes extensives très volumineuses, pouvant atteindre tout un membre, voire tout un hémicorps [17] (Figures 2 et 3).
Leur symptomatologie est variée et dépend de leur évolution, de leur volume, de leur situation et de leur retentissement sur les structures avoisinantes [18].
Les MV peuvent être isolées ou associées à d’autres malformations. On peut distinguer [19] :
– les MV isolées :
* MV superficielles (purement cutanées)
* MV profondes (atteintes sous cutanées, musculaires, osseuses, articulaires, viscérales, …)
– les MV héréditaires :
* Malformation cutanéomuqueuse multiple (MVCM) (1% des MV – multiples et petites MV asymptomatiques, le plus souvent cervicofaciales) [15]
* Malformations glomuveineuses (MGV) (5% des MV – multiples tumeurs glomiques, disséminées et superficielles, localisées aux extrémités, parfois douloureuses) [14]
– les MV syndromiques [18] :
* Syndrome de Bean ou Blue Rubber Bleb Nevus (BRBN) Syndrome (multiples nodules bleutés disséminés sur tout le corps avec atteinte digestive)
* Syndrome de Maffucci (nodules bleutés et enchondromes multiples)
– les MV complexes
* MV combinées (association d’une MV à une autre malformation vasculaire, le plus souvent malformations capillaro-veineuses (MCV) ou capillaro-lymphatico-veineuses (MCLV))
* Syndrome de Klippel Trenaunay (SKT) (anomalies des troncs veineux profonds et superficiels, associées à une malformation vasculaire (capillaire, veineuse et/ou lymphatique) et à une hypertrophie osseuse et des tissus mous [20,21]. Ce syndrome se complique fréquemment d’ostéodystrophie, d’amyotrophie et de troubles de la coagulation)
Evolution et complications
* Evolution spontanée
Les MV évoluent progressivement vers une distension veineuse de plus en plus importante qui constitue un préjudice fonctionnel, esthétique et psychologique [22].
* Coagulation Intra Vasculaire Localisée (CIVL)
Les parois vasculaires anormales et la stagnation du sang dans les veines déformées entraînent un phénomène de coagulation à l’origine d’une consommation des facteurs de coagulation au sein de la MV. Cette coagulopathie intra-lésionnelle persiste tout au long de la vie et est marquée par des périodes d’exacerbations et de rémissions. Cet état s’aggrave lors de perturbations hormonales (grossesse, menstruations), lors de traumatismes (fracture spontanée, gestes invasifs) et lors de l’arrêt du port des contentions. Elle survient plus fréquemment dans les MV volumineuses ou ayant une extension intramusculaire, et plutôt dans les MV des membres que celles avec atteinte cranio-faciale [23].
Cette CIVL est confirmée par l’élévation des D-Dimères. Une étude rétrospective publiée en 2002 retrouvait une CIVL chez 19/24 (80%) patients présentant une MV douloureuse des membres [23]. Deux études prospectives ont confirmé ces résultats [24,25]. Le taux de CIVL était de 42% dans l’étude de Dompmartin sur 140 patients porteurs de MV des membres, du tronc et de la tête [24], tandis que Mazoyer retrouvait un taux de 58% dans son étude sur 118 patients porteurs de MV des membres et du tronc [25].
Cette CIVL peut être responsable de complications hémorragiques (hémarthrose, hématomes spontanés, hémorragie lors de gestes invasifs) et de complications thromboemboliques (thromboses veineuses (TV) superficielles ou profondes, embolie pulmonaire (EP)). Elle peut également se généraliser en coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD). Ces complications hématologiques peuvent parfois engager le pronostic vital (hémorragie cérébrale, hémorragie digestive massive, embolie pulmonaire, …) [3,26].
* Manifestations thrombotiques
La plupart des MV présentent des cycles de thrombose et thrombolyse spontanées [18,25,27]. L’équipe de Khau Van Kien rapportait dans leur expérience une incidence de la maladie thromboembolique dans les MV syndromiques de 4/1000 patients-année et dans les MV isolées de 1,5/1000 patients-années [28]. Lorsqu’ils sont symptomatiques, ces épisodes aigus de TV se présentent comme des nodules douloureux et inflammatoires régressifs en quelques jours. Les thrombi persistants peuvent évoluer vers la calcification et la formation de phlébolithes palpables et visibles à la radiographie.
Aucun cas d’embolie pulmonaire (EP) n’a jusque là été rapporté dans les MV isolées car les vaisseaux thrombosés sont le plus souvent séquestrés hors du flux principal [18]. Le risque thrombotique des MV complexes ou syndromiques est par contre plus élevé, avec une vingtaine de cas d’EP rapportée chez des patients ayant un SKT [29–31].
Plusieurs cas d’hypertension pulmonaire chronique (HTAP) ont également été rapportés [32,33]. L’incidence de cette complication n’a pas été établie, mais une étude cas-témoin suggérait que cette HTAP était présente aussi bien au cours des MV qu’au cours de SKT et qu’elle était corrélée au taux de D-Dimères [32].
* Douleur [3,34]
En fonction de leur taille et de leur localisation, les MV peuvent être le siège d’évènements douloureux. Ces douleurs sont d’origine multifactorielle et sont liées à :
– des poussées évolutives avec majoration de la stase veineuse
– des complications thrombotiques symptomatiques
– des phénomènes compressifs (compression nerveuse, syndrome des loges, …)
– des retentissements loco-régionaux (envahissement musculaire, fracture osseuse, …)
* Inégalité de longueur de membre (ILM) [3,4]
La longueur du membre atteint est le plus souvent normale chez les patients porteurs de MV isolées, contrairement au SKT dans lequel le membre atteint s’élargit et s’allonge progressivement jusqu’à la fin de la puberté.
* Atteinte articulaire [4]
L’atteinte articulaire, en particulier du genou, peut se compliquer de gonflements intermittents, d’épanchements synoviaux et d’épisodes d’hémarthroses. La récidive des épisodes peut conduire à une ankylose et un flessum du genou. La limitation de la mobilité articulaire entraîne parfois une amyotrophie, une chondrolyse et une ostéodystrophie, à l’origine d’un handicap fonctionnel sévère.
* Atteinte osseuse [4,35]
Des anomalies osseuses (déminéralisation, amincissement de la trame osseuse, hypoplasie, rarement ostéolyse) peuvent se voir radiologiquement en cas d’atteinte osseuse de la MV.
Elles peuvent provoquer des fractures pathologiques, surtout aux membres supérieurs.
* Autres complications selon la localisation [18,36]
Certaines MV peuvent engager le pronostic vital suite à des saignements, des expansions ou des obstructions d’organes vitaux.
Les MV cervico-céphaliques peuvent envahir les muscles temporo-massétérins, l’orbite, la fosse ptérygopalatine, le plancher buccal, la langue ou l’espace pharyngolaryngé, entrainant parfois respectivement des migraines, une exophtalmie d’effort, des saignements endobuccaux, des troubles orthodontiques, une dysocclusion buccale ou une dyspnée. Vingt pour cent des volumineuses malformations faciales sont accompagnées d’anomalies de développement du système veineux cérébral [37].
Les MV de localisations digestive ou pelvienne sont souvent responsables d’anémie chronique par saignements répétés (hématuries, rectorragies…).
En cas de MV vulvaires et vaginales, il existe fréquemment des dyspareunies, des saignements et des douleurs, exacerbés lors des menstruations.
* Retentissements social et psychologique
Le retentissement psychologique et la gêne sociale diffèrent suivant le siège de la MV et l’âge du patient. La culpabilité parentale entraine souvent une difficulté supplémentaire à assumer la MV. Quelques études ont montré que les malformations vasculaires altéraient la qualité de vie des patients et avaient un retentissement important sur l’image de soi [38–40].
Diagnostic
Le diagnostic est clinique dans 90% des cas. Les examens complémentaires permettent de confirmer la MV, de faire le bilan d’extension et de rechercher des complications [41,42].
* Echographie doppler [42]
L’échographie doppler permet de poser le diagnostic de MV. La MV apparaît comme une formation hypoéchogène, souvent mal limitée, constituée de l’association de logettes hypoéchogènes ou de veines atypiques et de lacs veineux dépressibles. Le flux spontané est lent ou non enregistrable. Cet examen met en évidence la présence éventuelle de phlébolithes séquellaires (iso ou hyperéchogènes) au sein de la masse vasculaire (Figure 4). Il permet d’apprécier l’aspect non compressible en cas de thrombus récent. Enfin, il est utile dans la surveillance des MV et peut guider la réalisation de geste thérapeutique.
* Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) [18,41]
L’IRM est l’examen de référence pour poser le diagnostic de MV et pour faire le bilan d’extension, en précisant les limites de la malformation par rapport aux structures adjacentes.
La MV apparaît en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 (de préférence avec saturation de graisse). L’injection de gadolinium permet de distinguer les MV des malformations lymphatiques et de visualiser les phlébolithes qui apparaissent de manière caractéristique en hyposignal au sein des poches en hypersignal (Figure 5). L’IRM permet de mieux caractériser les atteintes musculaires ou articulaires et de préciser l’origine de la gêne fonctionnelle (présence d’un trajet nerveux au sein de la MV, syndrome des loges, présence de phlébolithes..). Elle permet enfin de guider un geste thérapeutique de sclérothérapie.
* Tomodensitométrie (TDM)
Au TDM sans injection, la MV apparaît hypodense ou hétérogène, en fonction du degré d’infiltration graisseuse. Le TDM permet de bien visualiser la présence de calcifications au sein de la lésion et l’atteinte osseuse.
* Radiographies standards
Elles permettent de visualiser la présence de phlébolithes. Elles sont demandées comme examen de seconde intention, parfois couplées au scanner, afin d’évaluer le retentissement osseux, les déformations faciales et les troubles orthodontiques.
* Dosage des D-Dimères
Le dosage des D-Dimères par méthode ELISA est un élément majeur du bilan [18].
Les D-Dimères sont considérés comme négatifs si < 500 ng/ml, douteux si compris entre 500 et 1000 ng/ml, et positifs si > 1000 ng/ml.
Ce dosage permet de dépister une CIVL au sein de la MV. Dans son étude sur 140 patients porteurs de MV des membres, du tronc et de la tête, Dompmartin avait montré que 42% des patients avaient des D-Dimères élevés, dont 25% un taux > 1,0 µg/ml [24]. Dans l’étude de Mazoyer qui incluait 118 patients porteurs de MV des membres et du tronc, 58% des patients avaient un taux élevé, dont 39% un taux > 1,0 µg/ml [25].
Il n’existe actuellement aucune étude corrélant le taux de D-Dimères dans les MV et la fréquence des évènements thrombotiques.
Ce dosage peut être réalisé selon selon Mazoyer et al [25] :
– dans le bilan initial pour savoir quel est l’état de base de coagulation du patient
– lors de tout épisode douloureux, qui est souvent corrélé à une exacerbation de la CIVL
– avant tout geste invasif en rapport ou non avec la MV (sclérothérapie, appendicectomie, chirurgie dentaire…) afin d’introduire un traitement anticoagulant préventif si besoin.
Plus récemment, les D-dimères ont été proposés comme outil diagnostic [43]. Leur spécificité pour le diagnostic des MV est très grande : lorsque le taux de D-Dimères est élevé chez des patients ayant une anomalie vasculaire sans autre pathologie associée, une composante veineuse est retrouvée chez 96,5% des patients. Par contre, leur sensibilité est moyenne (42%) : un taux de D-Dimères normal n’exclut donc pas une MV de petite taille. Il est proposé de les utiliser :
– pour différencier les MV des autres malformations vasculaires
– pour aider à la caractérisation de certaines formes cliniques de MV (D-Dimères négatifs dans les MV glomuveineuses)
– pour classer certaines malformations vasculaires syndromiques (D-Dimères positifs dans les SKT)
* Autres dosages sanguins
Avant tout geste invasif et en cas de douleur importante, il est recommandé de rechercher des troubles de la coagulation par un bilan sanguin (NFS, TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères par méthode ELISA). Chez les patients atteints de MV, le taux de plaquettes est le plus souvent normal. La diminution du fibrinogène traduit une CIVL sévère. Le facteur VII-vWF peut être également abaissé : 23 patients sur 84 (27%) présentaient un taux < 60% dans l’étude de Mazoyer [25], alors que la prévalence dans la population générale est < 1,3%.
Chez les adultes comme chez les enfants, le risque de TV est majoré en cas de thrombophilie constitutionnelle (caractérisée par la présence d’une mutation du facteur V Leiden, d’une mutation du facteur II G20210A, une hyperhomocytéinémie, ou un déficit en protéine C, protéine S, antithrombine) mais aussi en cas d’un syndrome des antiphospholides ou de la présence d’un anticorps circulant lupique [44]. Ces explorations peuvent être demandées en cas de TV récidivantes.
* Phlébographie [8,45]
La phlébographie n’est plus utilisée à visée diagnostique, mais peut être utilisée à visée pré-thérapeutique pour calculer la dose nécessaire de sclérosant.
* Artériographie
Elle est demandée en cas de doute d’une participation artérielle au sein de la malformation.
* Etude génétique [18,41]
Une étude génétique peut être demandée en cas de suspicion de forme familiale de MV.
* Examen anatomopathologique [12]
L’examen histologique met en évidence la présence de réseaux complexes de veines anormales et de poches veineuses à parois fines dépourvues de cellules musculaires lisses à certains endroits. Il peut révéler la présence de thrombi et de phlébolithes au sein des masses angiomateuses (Figure 6).
Traitement
Traitement médical
* Vêtement compressif
Le port d’un vêtement compressif est le premier traitement préventif à proposer [36]. Cette compression externe peut être assimilée à un traitement de substitution qui permet de pallier l’insuffisance musculaire lisse des veines pathologiques. Il permet de réduire les douleurs liées à l’insuffisance veineuse, de limiter les œdèmes, de protéger la peau sous jacente de la survenue d’ulcères, de réduire la pression transmurale, la stase sanguine et l’activation locale de la coagulation et donc de réduire la fréquence de CIVL et de survenue de thromboses veineuses [2,18,46]. Il permet également de prévenir l’apparition d’une hypotension orthostatique chez les patients porteurs de volumineuse MV des membres inférieurs (MI).
La fréquence, la durée et le moment opportun pour porter cette contention dépendent de la symptomatologie du patient (quotidiennement, uniquement à l’effort, …) [46].
Le vêtement compressif doit couvrir la totalité du volume malformatif pour être efficace : il est conçu par un orthésiste avec des coutures externes, parfaitement adapté à la localisation et à la pression. Il doit être régulièrement renouvelé avec la croissance de l’enfant. Il s’achète en pharmacie sur ordonnance et est théoriquement remboursé par la Sécurité Sociale. Pour une efficacité thérapeutique, la pression doit être supérieure à 18 mmHg chez l’adulte. La pression idéale requise chez l’enfant n’a pas été évaluée [3].
* Antalgiques et Anti-inflammatoires
L’utilisation de traitements analgésiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est efficace pour soulager les douleurs musculaires et articulaires liées à la MV [40]. En cas de poussée douloureuse, l’application locale d’anti-inflammatoires topiques peut également être utile [22].
* Antiagrégants plaquettaires
D’après une revue de la littérature, l’aspirine à faible dose (100 mg/j) peut être prescrite si la contention ne soulage pas complètement les douleurs ou si elle est impossible à entreprendre du fait de la localisation anatomique de la MV [18]. Son mode d’action est méconnu mais son activité anti-inflammatoire semble réduire les épisodes de phlébothromboses dans un faible pourcentage de MV. En cas de poussées douloureuses, un traitement d’une dizaine de jours par aspirine (75mg/jour à 100mg/jours [2]) peut également être proposé. Par contre, les antiagrégants plaquettaires (aspirine ou ticlopidine) n’ont pas montré de bénéfice clinique si la douleur apparaît dans un contexte de D-Dimères élevés [27].
* Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)
Malgré une prescription croissante en pédiatrie, aucune HBPM n’a actuellement l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour traiter les enfants [47]. Elles ont pourtant montré leur efficacité et leur sureté chez l’enfant [48], et des doses pédiatriques ont été validées par des études contrôlées pour l’enoxaparine, la nadroparine, la tinzaparine et la réviparine. Les doses initiales recommandées sont de 120 à 200 UI/kg/dose toutes les 12h en curatif et de 50 à 100 UI/kg/dose toutes les 12h en prophylactique. Les enfants âgés de moins de 2 mois ou ceux pesant moins de 5 kg ont besoin d’une dose plus importante de 25 à 50%. Une surveillance de l’activité anti-Xa est recommandée : le taux d’anti-Xa doit être compris entre 0,50 et 1,0 U/ml pour un prélèvement réalisé 4 à 6 heures après l’injection d’HBPM à doses curatives [49].
Plusieurs auteurs rapportent l’efficacité des HBPM pour la prise en charge des MV, aussi bien chez les adultes que chez les enfants [2,23–27,46]. Elles sont utilisées à doses curatives ou prophylactiques en fonction de la sévérité de l’exacerbation de la CIVL. La durée du traitement peut être plus ou moins prolongée [26]. Elles sont généralement utilisées à doses curatives en cas d’épisodes de TV douloureuses. Elles sont prescrites à doses prophylactiques en cas de récidives fréquentes. Elles permettent également de limiter la survenue de complications hémorragiques en cas de geste thérapeutique. Dans ce cas, le traitement anticoagulant (le plus souvent enoxaparine 100 unités Anti-Xa/kg) doit être débuté 10 jours avant l’intervention et poursuivi pendant au moins 10 jours après [24]. Un traumatisme, spontané ou provoqué après un geste invasif, peut entraîner une aggravation de la CIVL et être responsable secondairement de complications hémorragiques par consommation des facteurs de coagulation, pour lesquelles le traitement de choix est l’administration d’HBPM [23,27].
* Autres traitements anticoagulants
Les Anti-Vitamines K (AVK) n’ont pas d’AMM chez l’enfant mais il existe des recommandations de doses pédiatriques depuis 2001 [50,51]. Les variabilités intra et inter-individuelles (plus grandes chez l’enfant que chez l’adulte, du fait du régime alimentaire, des difficultés d’observance et des infections intercurrentes), le risque hémorragique plus important et la contrainte de surveillance de l’INR sont des freins à leur utilisation en pédiatrie [47,49,52]. Par ailleurs, ils diminuent la quantité de facteurs vitamine K-dépendants alors qu’il existe déjà une importante consommation de facteurs au sein de la MV, d’où une efficacité moindre et un risque majoré de saignements. Ainsi, peu d’études rapportent l’utilisation d’AVK pour la prise en charge des TV récidivantes au sein des MV [mv23].
* Mesures spécifiques
Chez les jeunes filles, les pilules contenant des oestrogènes sont contre-indiquées car elles majorent le risque de TV. La grossesse doit faire l’objet d’une surveillance plus rapprochée. Certains sports sont contre-indiqués en fonction de la localisation de la MV, alors que la natation et la gymnastique sont conseillées pour prévenir la distension veineuse [22].
Afin de limiter le retentissement musculaire et ostéo-articulaire, des séances de rééducation fonctionnelle peuvent être proposées.
Une ostéoporose peut se développer chez ces patients, du fait d’une possible atteinte articulaire et du recours prolongé aux HBPM. Un traitement par bisphosphonates peut être introduit pour prévenir sa survenue [40].
Sclérothérapie per-cutanée
La sclérothérapie ou embolisation percutanée est le traitement de choix pour réduire le volume de la MV. Ce traitement nécessite souvent plusieurs séances, espacées de 2 à 3 mois, pour aboutir à un résultat satisfaisant [40,53]. Celles-ci sont réalisées dans un service de radiologie interventionnelle, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale le plus souvent chez l’enfant.
Il n’existe pas d’étude randomisée comparant les différents sclérosants utilisés pour la prise en charge des MV. Les sclérosants les plus utilisés sont l’éthanol à 95% [53,54], le Sodium Tétradécyl Sulfate (STS) (Trombovar®) [55–57], le polidocanol (Aetoxisclerol®) [58] et l’éthanolamine oleate [59]. L’Ethibloc® (solution alcoolique de zéine) n’est plus commercialisé [60,61]. Si l’éthanol à 95% est le sclérosant le plus efficace, il est aussi le plus dangereux avec notamment des complications locales (nécrose cutanée, neurotoxicité) et systémiques (cardiotoxicité, EP, HTAP) [53,54,62]. Une utilisation prometteuse est celle de l’éthanol sous forme de gel (ethylcellulose-ethanol) permettant un meilleur contrôle de sa diffusibilité tout en gardant son efficacité [63–65].
La sclérothérapie permet d’améliorer les symptômes chez 70% à 98% des patients selon les études et le type de sclérosants injectés [54,56,57,60,63]. Plusieurs études ont montré qu’il pouvait exister une discordance des résultats obtenus entre la clinique et l’imagerie [9,57]. Une étude évaluant l’efficacité à long terme de l’embolisation percutanée chez les adultes rapportait des taux d’amélioration de 58% à 3 mois et de 42 % à 5 ans, avec un taux de complications de 40% [66]. Les effets indésirables les plus souvent décrits sont des sensations de brûlures transitoires, des réactions allergiques, des nécroses, des atteintes nerveuses, des saignements, des érythèmes en regard du site d’injection ou des troubles de la pigmentation cutanée. D’exceptionnels cas de phlébite, d’ischémie et d’embolie pulmonaire ont été rapportés [2,41,62]. L’étude de Mason et al montrait que le STS modifiait le profil hémostatique au sein de la MV et entraînait une diminution des plaquettes et du fibrinogène et une conversion positive des D-Dimères, alors que les autres agents sclérosants n’avaient aucun effet sur la coagulopathie [67].
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Table des matières
I. Introduction
II. Généralités sur les Malformations Veineuses (MV)
1. Epidémiologie
2. Classification des MV
3. Evolution et complications
4. Diagnostic
5. Traitement
a. Traitement médical
b. Sclérothérapie
c. Chirurgie
d. Laser
e. Stratégie thérapeutique
III. Patients et Méthodes
IV. Résultats
1. Caractéristiques de la population
2. Circonstances de diagnostic de la MV
3. Symptômes
4. Examens réalisés
5. Prise en charge thérapeutique
6. Suivi des patients
V. Discussion
1. Forces et limites de l’étude
2. Comparaison des caractéristiques de notre cohorte avec la littérature
3. Caractéristiques des MV douloureuses
4. Complications thrombotiques et prise en charge
5. Comparaison de l’efficacité et de la tolérance des traitements invasifs avec la littérature
6. Perspectives thérapeutiques
VI. Conclusion
VII. Références bibliographiques
VIII. Annexes
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